蘇淑慧

自20 世紀(jì)80 年代質(zhì)子泵抑制劑（PPIs）問世以來，其促進(jìn)了消化系統(tǒng)疾病治療獲得快速發(fā)展，經(jīng)多年的發(fā)展，PPIs于臨床上的應(yīng)用已十分普遍，且療效也獲得了臨床認(rèn)可［1-2］。但隨著PPIs 的大量及廣泛應(yīng)用，其不合理應(yīng)用問題日益突出，這不僅會(huì)影響臨床治療質(zhì)量，還會(huì)對(duì)患者身體健康造成威脅［3-4］。因此，有效掌握PPIs 應(yīng)用不合理情況，對(duì)后期該藥應(yīng)用管理具有重要作用。本研究旨在分析福州市第二醫(yī)院PPIs 的不合理用藥情況，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019 年9 月—2020 年6 月于福州市第二醫(yī)院門急診開具的5 830 張含有PPIs 的處方作為研究對(duì)象。

1.2 方法 收集處方內(nèi)疾病類型、用藥狀況（包括藥物名稱、劑量、規(guī)格、應(yīng)用時(shí)間）等，并依據(jù)《臨床用藥須知》《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范》《處方管理辦法》《中國(guó)藥典》及藥品說明書，判斷藥物應(yīng)用是否合理。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察5 830 張?zhí)幏街委熂膊☆愋头植记闆r、用藥出現(xiàn)頻率、不合理用藥分布狀況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 在統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 24.0 版本中錄入研究數(shù)據(jù)，例數(shù)用n表示，百分比用%表示。

2 結(jié)果

2.1 5 830 張?zhí)幏剿委熂膊☆愋头植紶顩r 5 830 張?zhí)幏街兄委熛詽兊奶幏秸急茸罡?，其次為反流性食管炎、幽門螺桿菌感染、上消化道出血、應(yīng)激性潰瘍、卓-艾綜合征等，具體見表1。

表1 5 830 張?zhí)幏剿委熂膊☆愋头植紶顩r（%）

2.2 5 830 張?zhí)幏礁鱌PIs 藥出現(xiàn)頻率 5 830 張?zhí)幏街校緤W美拉唑腸溶膠囊出現(xiàn)頻率最高，其次為艾普拉唑腸溶片、雷貝拉唑腸溶片、注射用雷貝拉唑鈉、注射用蘭索拉唑等，具體見表2。

表2 5830 張?zhí)幏礁鱌PIs 藥出現(xiàn)頻率（%）

2.3 158 張?zhí)幏讲缓侠碛盟幏植紶顩r 5 830 張?zhí)幏街泄渤霈F(xiàn)158 張不合理用藥處方，占2.71%。158 張不合理用藥處方中，用藥指征不明確占比最高，其次為品種選擇不合適、用法及用量不當(dāng)、超適應(yīng)證用藥不當(dāng)?shù)龋唧w見表3。

表3 158 張?zhí)幏讲缓侠碛盟幏植紶顩r（%）

3 討論

3.1 PPIs 概述 PPIs 是臨床常用的抑制胃酸分泌藥物，亦是目前對(duì)胃酸分泌抑制作用最強(qiáng)的一類藥物，于消化道潰瘍、上消化道出血、胃食管反流性疾病等治療中均具有重要作用［5］。PPIs 作用機(jī)制為于第2 信使與受體作用下，處于胃壁細(xì)胞分泌管上的酶分解H+-K+-ATP 酶，獲取能力，經(jīng)H+/K+轉(zhuǎn)運(yùn)機(jī)制，把胞質(zhì)中H+泵入胃腔，而后和CI-生成胃酸，降低H+-K+-ATP 酶活性，阻斷由任何刺激介導(dǎo)的胃酸分泌［6］。隨著PPIs用藥種類的增加及PPIs 在臨床上的廣泛應(yīng)用，PPIs 用藥不合理問題日益突出。因此，加強(qiáng)對(duì)PPIs 用藥不合理問題的監(jiān)測(cè)，對(duì)提高PPIs 用藥合理性及安全性具有重要意義。

3.2 PPIs 用藥情況分析 本研究中，5 830 張?zhí)幏街饕糜谙詽?、反流性食管炎、幽門螺桿菌感染、上消化道出血、應(yīng)激性潰瘍、卓-艾綜合征等疾病治療中，這主要是由于PPIs屬于H+-K+-ATP酶抑制劑，作用效果較強(qiáng)，特異性較高，可持續(xù)起效，阻斷胃酸分泌通道。相較于其他抑酸藥物，PPIs的作用效果更強(qiáng)，因此，在消化性潰瘍治療方面獲得廣泛運(yùn)用。在上消化道出血、反流性食管炎、幽門螺桿菌感染等疾病治療，PPIs 亦可達(dá)到良好效果。5 830 張?zhí)幏脚判蚯? 位的藥物為艾司奧美拉唑腸溶膠囊、艾普拉唑腸溶片、雷貝拉唑鈉腸溶片、注射用雷貝拉唑鈉、注射用蘭索拉唑、泮托拉唑腸溶片、奧美拉唑腸溶膠囊、注射用泮托拉唑鈉、蘭索拉唑腸溶膠囊。

3.3 PPIs 不合理用藥分析

3.3.1 用藥指征不明確 用藥指征不明確為PPIs 在臨床上應(yīng)用不合理較為突出的一個(gè)問題，具體體現(xiàn)在手術(shù)患者PPIs 運(yùn)用不當(dāng)方面。在應(yīng)激性潰瘍預(yù)防中應(yīng)用PPIs 時(shí)，應(yīng)符合《應(yīng)激性潰瘍防治專家建議》指出的高危人群，普通手術(shù)患者如果術(shù)后不禁食，不屬于應(yīng)激性潰瘍預(yù)防的高危因素，不推薦術(shù)后預(yù)防性采用PPIs 注射，如：甲狀腺次全切除術(shù)、腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)等手術(shù)后無需禁食處理，因此，該類患者術(shù)后運(yùn)用PPIs 預(yù)防應(yīng)激性潰瘍均無有效指征。另外，還發(fā)現(xiàn)一些患者臨床診斷和PPIs 適應(yīng)證不相符，如：泌尿道感染、泌尿系結(jié)石患者未有消化道癥狀的診斷，但仍運(yùn)用PPIs。

3.3.2 品種選擇不合理 藥物品種選擇不合理主要體現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：（1）特殊人群選藥欠合理性。基于兒童用藥而言，除蘭索拉唑、奧美拉唑外，其他PPIs 尚未有低于18 歲者臨床用藥經(jīng)驗(yàn)，而在研究中發(fā)現(xiàn)1 例5 歲患兒采用雷貝拉唑。因此，臨床應(yīng)加強(qiáng)對(duì)兒童用藥的重視，結(jié)合臨床需要，合理選擇適合兒童的藥物。（2）使用糖皮質(zhì)激素或非甾體抗炎藥期間，預(yù)防上消化道損傷，不宜選用注射型PPIs，應(yīng)首選口服劑型的PPIs。

3.3.3 用法及用量不當(dāng) 基于慢性肝病患者而言，由于其肝臟代謝功能及血漿清除率下降，若按照常規(guī)劑量予以其PPIs，可造成血藥濃度增高而引發(fā)不良反應(yīng)。研究中1 例肝硬化失代償期患者給予30 mg 蘭索拉唑靜脈滴注，2 次/d，藥物劑量較高。對(duì)肝功能嚴(yán)重?fù)p傷患者來說，應(yīng)適當(dāng)降低藥物劑量，必要時(shí)，可將劑量減半。除以上問題，還發(fā)現(xiàn)部分患者在幽門螺桿菌感染根治中，PPIs 使用方法為1 次/d，與相關(guān)指南推薦的用藥方案不符合，應(yīng)為2 次/d。另外，有幾例處方給藥時(shí)間為晚間服用，雖然現(xiàn)有說明書并未提到PPIs 給藥1 次/d的給藥時(shí)間為晚上，但部分研究表示，早飯前15～30 min是PPIs 最理想給藥時(shí)間［7］，因此，給予1 次/d，PPIs 建議早餐前用藥，因?yàn)镻PIs 只對(duì)激活質(zhì)子泵具有抑制效用，而對(duì)未激活質(zhì)子泵不具有抑制作用，晚上機(jī)體進(jìn)食量較少，處于激活狀態(tài)的質(zhì)子泵也較少，因此，PPIs 晚上的抑酸作用有所下降［8］。

3.3.4 超適應(yīng)證用藥不當(dāng) 急性腸炎、結(jié)腸癌、白細(xì)胞減少、貧血、淋巴結(jié)病、支氣管炎等均不具有PPIs 應(yīng)用指征，處方點(diǎn)評(píng)時(shí)均為超適應(yīng)證不合理應(yīng)用。出現(xiàn)以上現(xiàn)象的原因可能為醫(yī)生遺漏診斷或診斷不全。臨床醫(yī)師應(yīng)熟悉掌握各藥物超適應(yīng)證使用范圍，加強(qiáng)對(duì)患者病情的診斷，并結(jié)合臨床實(shí)際經(jīng)驗(yàn)與相關(guān)研究，審查PPIs 超適應(yīng)證運(yùn)用是否合理。

3.3.5 藥物相互作用 研究的處方中，發(fā)現(xiàn)較多奧美拉唑和氯吡格雷聯(lián)合應(yīng)用的情況。PPIs 通過肝臟細(xì)胞色素P450 酶系代謝，主要同工酶為CYP2C19 及CYP3A4。氯吡格雷屬于一種前體藥物，主要經(jīng)CYP3A4、CYP2C19 等肝藥酶亞型實(shí)施代謝，形成活性產(chǎn)物，實(shí)現(xiàn)抗血小板作用。在肝臟代謝中，奧美拉唑的代謝主要依賴CYP2C19，二者同時(shí)使用可能產(chǎn)生競(jìng)爭(zhēng)性抑制作用，促使氯吡格雷達(dá)不到抗血小板聚集作用，增加患者缺血性卒中、復(fù)合卒中及心肌梗死風(fēng)險(xiǎn)。故而，在應(yīng)用PPIs 開展治療工作時(shí)，如果合并藥物較多，應(yīng)盡量避開奧美拉唑的應(yīng)用，建議選取相互作用較少的雷貝拉唑。

3.3.6 用藥療程過長(zhǎng) 在研究選取的處方中發(fā)現(xiàn)，部分患者在已恢復(fù)自主進(jìn)食條件下，仍在應(yīng)用注射型PPIs。目前，美國(guó)醫(yī)師多以患者可接受腸道營(yíng)養(yǎng)、病癥開始好轉(zhuǎn)作為停止使用注射型PPIs 指征。注射型蘭索拉唑藥物使用說明書上規(guī)定治療時(shí)間不宜超過1 周，當(dāng)患者能口服藥物時(shí)，應(yīng)立即轉(zhuǎn)換成口服劑型的蘭索拉唑。

3.3.7 溶媒選擇不當(dāng) 溶媒選取不當(dāng)主要體現(xiàn)在：蘭索拉唑30 mg 使用0.9%氯化鈉注射液50 ml 溶解稀釋靜脈滴注。蘭索拉唑30 mg 說明書表示需要用0.9%氯化鈉注射液100 ml 溶解稀釋后靜脈滴注，避免與0.9%氯化鈉注射液以外的液體和其他藥物聯(lián)合靜脈滴注，還應(yīng)配有孔徑為1.2 μm 的過濾器，以便除去靜脈滴注中可能產(chǎn)生的沉淀，若溶媒量過少，溶液濃度過高，可能出現(xiàn)析晶現(xiàn)象。

3.4 增加PPIs 用藥合理性的應(yīng)對(duì)方法 根據(jù)以上PPIs 不合理用藥問題調(diào)查結(jié)果，筆者建議后期應(yīng)做好以下幾方面內(nèi)容：（1）定期展開專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)。對(duì)臨床醫(yī)生展開1～2 次/月的PPIs 用藥知識(shí)培訓(xùn)，內(nèi)容包括PPIs 作為溶媒作用機(jī)制、適應(yīng)證、配伍禁忌、用法用量相關(guān)注意事項(xiàng)等；每次培訓(xùn)結(jié)束后，展開專業(yè)知識(shí)考核，保證各臨床醫(yī)生能熟悉掌握PPIs 用藥知識(shí)，從而避免或減少用藥不合理問題的發(fā)生。（2）強(qiáng)化醫(yī)師科學(xué)用藥意識(shí)。臨床醫(yī)生在應(yīng)用PPIs 時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格遵守用藥指導(dǎo)、說明書實(shí)施辨證應(yīng)用，不宜隨意更改藥物療程與適應(yīng)證，尤其是圍術(shù)期預(yù)防運(yùn)用過程中，需有效識(shí)別是否有預(yù)防應(yīng)激性潰瘍高危因素，切忌盲目給藥［8］。（3）定期實(shí)施用藥監(jiān)督。鼓勵(lì)藥師主動(dòng)參與到醫(yī)療活動(dòng)中，積極發(fā)揮個(gè)人作用，以節(jié)省國(guó)家醫(yī)療資源、維護(hù)患者權(quán)益為己任，強(qiáng)化用藥監(jiān)督管理。通過不斷督促與檢查，提升臨床用藥合理性，從而保障臨床用藥安全性及合理性。（4）充分應(yīng)用現(xiàn)代化信息技術(shù)。積極引用國(guó)內(nèi)外先進(jìn)合理用藥軟件，實(shí)現(xiàn)醫(yī)藥信息與醫(yī)囑自動(dòng)審查在線咨詢，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并解決臨床用藥不合理問題，協(xié)助臨床專業(yè)人員在使用PPIs 藥物期間能有效利用、掌握醫(yī)藥知識(shí)，從而減少藥物不良事件的發(fā)生［8］。

綜上所述，PPIs 的不合理用藥主要包括用藥指征不明確、品種選擇不合適、用法及用量不當(dāng)、超適應(yīng)證用藥不當(dāng)、藥物相互作用、用藥療程過長(zhǎng)、溶媒使用不當(dāng)?shù)?。臨床用藥治療期間，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)以上問題的重視，強(qiáng)化藥師專業(yè)技術(shù)知識(shí)，提高審查處方的能力，做好“四查十對(duì)”，記錄處方差錯(cuò)與處理，加強(qiáng)臨床醫(yī)師與藥師的溝通協(xié)作，以促進(jìn)臨床用藥的合理性，保證患者用藥安全。