沈維華

心肌橋作為一種先天性解剖異常，其總患病率為17%～21%，尸檢檢出率為30%～55%［1］，因其致病機(jī)制與心肌缺血、冠狀動(dòng)脈痙攣及冠狀動(dòng)脈粥樣硬化存在關(guān)聯(lián)，所以當(dāng)心肌橋合并其他疾病，特別是冠心病，是臨床治療的難點(diǎn)，所以臨床仍以藥物治療為主，藥物治療不佳的情況下，采用介入及外科手術(shù)治療，其中介入治療中，采用藥物涂層球囊（DCB）治療心肌橋合并冠心病鮮有報(bào)道。本文就1 例DCB 治療心肌橋合并冠心病患者進(jìn)行報(bào)道，探討DCB 治療心肌橋合并冠心病的診療規(guī)范及合理用藥。

1 病例簡介

患者，男，86 歲，因“反復(fù)發(fā)作性胸悶、心悸且加重”于2020-09-07 入院，病史：患者長期高血壓，最高收縮壓180 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），胸悶、心悸10 余年，持續(xù)時(shí)間為半小時(shí)至數(shù)天不等，發(fā)作時(shí)無特殊癥狀及意識(shí)障礙?；疾∑陂g曾多次以“冠心病，高血壓等”入院治療，自述平時(shí)口服“阿司匹林、瑞舒伐他汀、厄貝沙坦、美托洛爾緩釋片”等進(jìn)行治療。2012-08-11 患者冠狀動(dòng)脈造影提示：左主干（LM）未見明顯狹窄；左前降支（LAD）遠(yuǎn)段狹窄50%；左回旋支（LCX）未見明顯狹窄；右冠狀動(dòng)脈（RCA）未見明顯狹窄。2016-10-13 患者因胸悶、心悸反復(fù)入院，復(fù)查冠狀動(dòng)脈造影提示：LM 未見明顯狹窄；LAD 中遠(yuǎn)段心肌橋狹窄50%，收縮期狹窄90%；LCX 未見明顯狹窄；RCA 近段心肌橋，收縮期狹窄70%。2018-08-02 患者至江蘇省人民醫(yī)院就診，冠狀動(dòng)脈造影提示：LM 末端狹窄約30%；LAD 近端狹窄40%～50%，遠(yuǎn)端狹窄約50%，遠(yuǎn)端可見心肌橋，收縮期狹窄約70%；對(duì)角支未見明顯狹窄；LCX 近段狹窄約30%；RCA 近段心肌橋，近段狹窄30%～40%，收縮期狹窄70%，醫(yī)生囑其繼續(xù)自行服藥，定期復(fù)查。

2020-09-07 患者無明顯誘因再次胸悶、胸痛，自服藥物效果不佳，至本院就診，結(jié)合患者既往就診經(jīng)歷及癥狀，擬以“冠心病”收治入院，病程中患者精神狀態(tài)差，無其他癥狀及意識(shí)障礙，各項(xiàng)體格檢查指標(biāo)均無異常。入院后CT 檢查提示：（1）兩側(cè)基底核區(qū)及半卵圓區(qū)腔隙性腦梗死；皮質(zhì)下動(dòng)脈硬化性腦??；老年性腦萎縮。（2）兩肺少量炎癥，部分為間質(zhì)性炎癥；動(dòng)脈粥樣硬化。超聲提示：雙側(cè)頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成；左房室瓣后瓣環(huán)鈣化，輕度左房室瓣關(guān)閉不全，主動(dòng)脈瓣鈣化伴輕度關(guān)閉不全，左心室舒張功能減退。MRI提示：兩側(cè)額頂顳葉、基底核區(qū)、側(cè)腦室旁及半卵圓區(qū)多發(fā)腔隙性腦梗死，部分陳舊性；老年腦改變。顱腦增強(qiáng)磁共振血管造影（MRA）提示：左側(cè)椎動(dòng)脈較對(duì)側(cè)纖細(xì)；雙側(cè)椎動(dòng)脈起始部局部狹窄征象。心電圖提示：竇性心律；左前分支阻滯；極度順鐘向轉(zhuǎn)位。

結(jié)合各項(xiàng)檢查結(jié)果及臨床癥狀：心肌橋合并冠心病、心絞痛、心律失常，陣發(fā)性心房顫動(dòng)，心功能Ⅰ級(jí)及高血壓（Ⅲ級(jí)）。考慮患者病情特殊，前期治療予阿司匹林抗血小板，瑞舒伐他汀降脂，美托洛爾緩釋片降低心肌收縮力，甲鈷胺營養(yǎng)神經(jīng)，尼可地爾擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，煙酰胺和丹參多酚酸鹽營養(yǎng)心肌改善循環(huán)等治療，但是考慮患者心肌橋合并冠心病，其病程中病情可能反復(fù)或者加重，再征求患者家屬意見后，考慮再次冠狀動(dòng)脈造影術(shù)，必要時(shí)進(jìn)行DCB 治療。

術(shù)前完成患者各類生命體征評(píng)估，并臨時(shí)予頭孢尼西預(yù)防性抗感染治療，術(shù)中患者平臥于DSA 手術(shù)臺(tái)上，常規(guī)消毒鋪巾，1%利多卡因局部浸潤麻醉，Seldinger 法穿刺右側(cè)橈動(dòng)脈，置入導(dǎo)絲，沿導(dǎo)絲置入6F 動(dòng)脈鞘管，鞘管內(nèi)注入普通肝素2 000 U。分別以JL3.5 與JR3.5 造影導(dǎo)管行選擇性冠狀動(dòng)脈造影：LM 末端狹窄30%；LAD 近段狹窄40%～50%、中遠(yuǎn)段狹窄70%～90%，重度心肌橋，橋內(nèi)狹窄70%～90%；LCX 近段狹窄30%；RCA 近段狹窄30%～40%，見圖1。同時(shí)經(jīng)患者家屬同意后，決定對(duì)病變血管予以DCB 治療。鞘管內(nèi)追加普通肝素5 000 U。指引導(dǎo)管到達(dá)左冠狀動(dòng)脈開口，送導(dǎo)絲達(dá)LAD 遠(yuǎn)端，在中遠(yuǎn)段狹窄處球囊擴(kuò)張后串聯(lián)予sequence please 2.0 mm×20.0 mm 藥物球囊兩枚持續(xù)60 s 擴(kuò)張，復(fù)查冠狀動(dòng)脈造影狹窄明顯減輕，見圖2。TIMI 血流分級(jí)3 級(jí)，術(shù)中患者無特殊不適主訴。

圖1 2020-09-17 患者冠狀動(dòng)脈造影呈現(xiàn)出心肌橋“擠牛奶現(xiàn)場(chǎng)”

圖2 2020-09-17 患者冠狀動(dòng)脈造影并DCB 治療后，狹窄明顯減輕，管腔血流良好

術(shù)后，患者反應(yīng)良好，未訴有明顯不適，體格檢查正常，手術(shù)穿刺處無紅腫滲出，囑右上肢避免拿重物，并囑出院后繼續(xù)規(guī)則口服藥物治療及定期回訪復(fù)查，其出院醫(yī)囑口服用藥如下：拜阿司匹林腸溶片、氯吡格雷、阿托伐他汀鈣片、美托洛爾片、單硝酸異山梨酯、甲鈷胺、多巴絲肼片、酚酞片、厄貝沙坦片、螺內(nèi)酯片、呋塞米片和艾地苯醌片。

2 討論

臨床上心肌橋合并冠心病的病例雖然逐年增多，但總體陽性檢出率有限。流行病學(xué)相關(guān)資料顯示，國外總體檢出率在0.51%～2.50%，其中日本檢出率為5.0%左右，國內(nèi)相關(guān)統(tǒng)計(jì)資料相對(duì)有限，但是總體檢出率與國外大體一致，其中北京大學(xué)第三醫(yī)院檢出率為1.22%，中南大學(xué)湘雅醫(yī)院檢出率為1.6%［2］，舒斌［3］在關(guān)于冠狀動(dòng)脈心肌橋的有關(guān)報(bào)道中，其檢出率為2.1%。本院鮮有心肌橋合并冠心病病例報(bào)告，同時(shí)該病例也是本院開展DCB 治療以來，第一例采用DCB 治療心肌橋合并冠心病的案例，目前采用DCB 治療心肌橋合并冠心病報(bào)道較少，因此該病例具有一定的研究意義。

2.1 藥物治療 心肌橋合并冠心病患者臨床一線治療仍然以藥物作為主要方法。本例患者胸悶、心悸等10 余年，并伴有高血壓，期間多次就診，各項(xiàng)檢查及指標(biāo)均顯示患者LAD 心肌橋合并冠心病，患者年齡大，且高血壓Ⅲ級(jí)，因此考慮使用阿司匹林、瑞舒伐他汀、厄貝沙坦、美托洛爾緩釋片聯(lián)合用藥治療，可以使患者受益最大化，盡管硝酸甘油類藥物在冠心病患者治療中有著很好的療效，但是有研究表明在心肌橋合并冠心病患者治療中，并不推薦使用，因?yàn)樵擃愃幬镫m然可以有效解除冠狀動(dòng)脈痙攣，但是會(huì)使心率變快，出現(xiàn)正常冠狀動(dòng)脈向肌橋部冠狀動(dòng)脈盜血，最終使得心肌供血降低，加重患者癥狀［4］，心肌橋患者冠狀動(dòng)脈痙攣癥狀明顯時(shí)，使用硝酸甘油類藥物，可有效解除痙攣，因此心肌橋合并冠心病患者的用藥需要進(jìn)一步權(quán)衡利弊，使得患者受益最大化。

2.2 DCB 治療 臨床對(duì)心肌橋合并冠心病在藥物治療不佳的情況，選擇手術(shù)治療或介入治療。手術(shù)治療包括心肌橋松解術(shù)和冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)，其中心肌橋松解術(shù)能從根本上解除心肌橋的壓迫癥狀，但是心肌橋松解術(shù)是心臟有創(chuàng)治療，其術(shù)后瘢痕組織增生可能出現(xiàn)壓迫癥狀；對(duì)于位置特殊的心肌橋患者，通過冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)，使患者受益［3］，但是目前臨床應(yīng)用存在爭議。介入治療：目前利用支架植入術(shù)，改善心肌缺血癥狀，且研究表明，近期療效已經(jīng)得到肯定，但是術(shù)后再狹窄，特別是高血壓、糖尿病患者心肌橋合并冠心病，術(shù)后近段血管管腔狹窄率極高，加上支架植入后斷裂及血栓風(fēng)險(xiǎn)，仍舊是臨床面臨的問題。但本文報(bào)道的病例則是采用一種新介入治療手段：DCB，該介入治療手段是在當(dāng)前“介入無置入”理念下的血管再造，其作用機(jī)制是在不永久性置入異物的情況下，通過親脂基質(zhì)將藥物（如紫杉醇）快速均勻地轉(zhuǎn)移到血管壁內(nèi)組織，在血管內(nèi)不遺留金屬異物同時(shí)，解決血管狹窄，從而實(shí)現(xiàn)冠狀動(dòng)脈血管再造［5］。本例患者采用DCB 治療，其術(shù)中、術(shù)后反應(yīng)良好，無明顯不適，體格檢查正常，復(fù)查冠狀動(dòng)脈造影狹窄明顯減輕，TIMI 血流分級(jí)3 級(jí)，出院后隨訪，患者均表示胸悶、胸痛等癥狀減少，盡管當(dāng)前信息顯示DCB 治療近期療效良好，其遠(yuǎn)期治療效果還有待進(jìn)一步探討。該患者進(jìn)行DCB 治療時(shí)還考慮以下幾項(xiàng)：（1）DCB 作為一種全新的介入治療手段，其在冠狀動(dòng)脈心臟病介入治療中，對(duì)有高血壓、糖尿病患者，有著高效的安全性和良好的療效，可作為冠狀動(dòng)脈支架再狹窄治療首選方法［4］，DCB 治療不占據(jù)管腔體積，血栓和再狹窄發(fā)生率低，故作為該患者藥物治療不佳的首推治療方法；（2）考慮到該患者有創(chuàng)治療的風(fēng)險(xiǎn)及年齡，即使DCB 治療不佳的情況下，患者依然還有支架置入和手術(shù)治療的再次選擇，因?yàn)镈CB 是介入無置入，其治療不佳或是失敗，并不影響裸金屬支架、藥物洗脫支架及手術(shù)的治療，因此患者選擇DCB 治療是合理的選擇。

2.3 臨床合理用藥（1）患者術(shù)前采用頭孢尼西作為預(yù)防性抗感染治療，根據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015 年版）》，冠狀動(dòng)脈造影術(shù)、支架植入術(shù)不推薦預(yù)防用藥，對(duì)符合預(yù)防用藥的冠狀動(dòng)脈介入手術(shù)，推薦第一代頭孢菌素作為預(yù)防藥物［6］。而頭孢尼西是二代廣譜、長效頭孢類抗生素，心血管介入手術(shù)主要感染病原菌為葡萄球菌，首推第一代頭孢菌素，同樣相關(guān)資料表明，在嚴(yán)格遵守手術(shù)感控管理的前提下，心臟介入術(shù)前預(yù)防使用抗菌藥物并不能讓患者獲益，反而會(huì)增加患者負(fù)擔(dān)和細(xì)菌耐藥性［7］，因此術(shù)前是否需要預(yù)防性使用抗生素，仍然需要權(quán)衡，減少抗生素的不合理使用。（2）患者出院醫(yī)囑口服用藥包括拜阿司匹林腸溶片、氯吡格雷、阿托伐他汀鈣片、美托洛爾片、單硝酸異山梨酯、甲鈷胺、多巴絲肼片、酚酞片、厄貝沙坦片、螺內(nèi)酯片、呋塞米片和艾地苯醌片等，其中拜阿司匹林腸溶片、氯吡格雷作為患者術(shù)后抗血小板聚集，預(yù)防血管狹窄以及血栓形成，阿托伐他汀鈣、厄貝沙坦片和美托洛爾片作為心肌橋患者降血脂、降血壓及降低心肌收縮力，控制心律失常的常規(guī)必備用藥。但是單硝酸異山梨酯作為硝酸酯類藥物，已有研究表明，因其特殊作用機(jī)制，其對(duì)心肌橋合并冠心病患者不推薦使用。同樣甲鈷胺、多巴絲肼片、酚酞片、螺內(nèi)酯片、呋塞米片和艾地苯醌片等多種藥物的聯(lián)合使用，根據(jù)患者的生命體征，應(yīng)是不合理用藥，特別是酚酞片、呋塞米片的使用會(huì)引起血鉀的降低，而螺內(nèi)酯片卻是預(yù)防低鉀血癥的使用，而且作為老年患者，多種藥物的聯(lián)合使用，應(yīng)該充分考慮患者的肝腎代謝，因此臨床合理用藥，不是單純的藥物效果的疊加，而應(yīng)該是適應(yīng)患者最佳受益的組合方案和循證依據(jù)。

3 小 結(jié)

心肌橋作為先天性的冠狀動(dòng)脈異常，越來越多的資料顯示心肌橋與心肌缺血存在密切聯(lián)系，對(duì)于合并冠心病的患者，需要及時(shí)關(guān)注心肌缺血產(chǎn)生的嚴(yán)重心血管事件（心肌缺血、暈厥，甚至猝死），因此提高心肌橋的診斷在臨床上顯得尤為重要。冠狀動(dòng)脈造影作為心肌橋診斷的金標(biāo)準(zhǔn)［8］，通過心肌橋在冠狀動(dòng)脈造影呈現(xiàn)出的“擠牛奶”現(xiàn)象，從而確診心肌橋的存在，但是該方法的檢出率較低，然而目前部分資料顯示，冠狀動(dòng)脈造影聯(lián)合血管內(nèi)超聲診斷，檢出率達(dá)到23%；而常規(guī)冠狀動(dòng)脈CT 血管造影，檢出率為14%～35%［3］。目前臨床上對(duì)于心肌橋有癥狀患者（特別是心血管患者），通常以藥物治療為主，對(duì)于藥物治療不佳的患者，有專家偏向考慮外科手術(shù)，較少考慮藥物洗脫支架置入術(shù)［9］，這可能基于對(duì)支架置入過程中導(dǎo)致的穿孔、斷裂、官腔再狹窄及血栓形成的擔(dān)心，是對(duì)心肌橋患者介入治療安全和有效性的顧慮，本例患者采用的DCB 介入治療，是“介入無置入”理念的體現(xiàn)，雖然該例患者遠(yuǎn)期療效有待進(jìn)一步觀察，但是DCB治療為今后心肌橋合并冠心病患者在藥物治療不佳的情況下，提供了新的診療方案。