馬芙蓉，魯兆毅，劉芳芳

(1.北京大學第三醫(yī)院 耳鼻咽喉科，北京 100191；2.徐州市第一人民醫(yī)院 耳鼻咽喉科，江蘇 徐州 221100)

耳內鏡手術在國內開展已近20年。耳內鏡在引入初期主要作為一種檢查手段，隨著國際和國內耳外科學術交流不斷深入[1-2]，全耳內鏡技術近年來在國內方興未艾，尤其在基層和年輕一代耳外科醫(yī)生中，中耳手術的應用更為普及，如鼓膜修補術、鼓室成形術，并隨著手術經驗不斷積累、手術技術日趨成熟，逐漸向廣度、深度、難度方向擴展。有理由相信，在微創(chuàng)理念鼓舞下的年輕一代，定會創(chuàng)新發(fā)明更多新的微創(chuàng)手術徑路，向著顱底以及顱底中線不斷深入。耳內鏡手術在國內具有廣闊的發(fā)展前景和應用潛力，我國目前耳內鏡手術技術及創(chuàng)新發(fā)展的熱點難點在以下幾個方面。

1 耳內鏡在中耳炎手術中的地位

耳內鏡手術的發(fā)展完成和提升了耳內鏡下顳骨解剖結構認知水平和技術操作水平。盡管在改革開放以后成長起來的一大批耳外科醫(yī)生仍在耳顯微鏡下主打顯微外科手術技術并推動了我國耳外科技術的飛速發(fā)展和提升，但“年輕一代”日常手術則更多采用耳內鏡技術。

1.1 耳內鏡在中耳炎手術的適應證與禁忌證

根據(jù)耳內鏡在中耳炎手術中的使用地位，可分為全耳內鏡手術、耳內鏡聯(lián)合顯微鏡手術以及顯微鏡為主耳內鏡輔助的手術[3]。耳內鏡手術的適應證目前國內外尚無統(tǒng)一定論，其中不依賴顯微鏡的全耳內鏡手術的適應證范圍最小。

根據(jù)目前國內外耳內鏡手術開展情況，全耳內鏡在中耳炎手術的適應證包括：①分泌性中耳炎，行鼓膜穿刺術、鼓膜切開術、鼓膜切開置管術；②單純鼓膜穿孔，行單純鼓膜修補術[4-8]；③慢性化膿性中耳炎、中耳膽脂瘤、鼓室硬化等中耳炎性疾病，病變局限于鼓室的手術，包括中鼓室、前鼓室、后鼓室、上鼓室、下鼓室手術[9-11]；④上述疾病，病變累及鼓竇或部分乳突，但在全耳內鏡手術處理范圍內[12]。

全耳內鏡在中耳炎手術的禁忌證包括：①中耳病變累及乳突等部位，病變范圍廣泛無法完全通過耳內鏡處理；②外耳道阻塞、狹窄或閉鎖等情況，耳內鏡無法通過耳道；③其他情況所致無法應用耳內鏡設備或器械處理的病變[13]。

隨著耳內鏡技術不斷提高，適應證病例選擇更加合理，不斷擴展，譬如開展經耳道內聽道聽神經瘤切除等側顱底手術、人工耳蝸植入、咽鼓管手術等。受鼻內鏡手術快速發(fā)展影響，提升耳內鏡從側顱底入路的優(yōu)勢也是大勢所趨。隨著耳內鏡技術的日臻成熟，有理由相信，耳外科醫(yī)生團隊與鼻科團隊在側顱底深部相遇及合作會日趨頻繁，耳外科技術團隊內部在顯微鏡下或耳內鏡下的密切結合清除復雜顱底病變將成為常規(guī)。

1.2 耳內鏡手術的優(yōu)缺點

耳內鏡相較于顯微鏡而言，主要的優(yōu)勢在于以下方面:①視野優(yōu)勢。耳內鏡能夠避免顯微鏡的直線視線路徑中的部分遮擋，且鏡頭具備更廣的可視視野，可多角度觀察，減少隱匿病灶的殘留。同時由于鏡頭物距減小，觀察上能夠獲得更好的清晰度。鏡頭的可移動性也更加靈活;②創(chuàng)傷小。由于耳內鏡手術多采用經耳道的自然入路，無需外切口或切口較小。同時廣角視野也可避免過多的骨質去除。因此相對而言耳內鏡手術所帶來的創(chuàng)傷更小。耳內鏡的微創(chuàng)優(yōu)勢，在兒童和合并癥多而嚴重的高齡患者中更具應用價值，特別表現(xiàn)在圍手術期隨訪處理，兒童生長發(fā)育及心理支持方面;當然，耳內鏡引入中耳手術至今仍無法替代顯微鏡手術的主流地位，自然也與自身的局限性有關。

耳內鏡手術主要不足包括以下方面：①平面視覺。相比于顯微鏡的雙眼視覺，內鏡為單鏡頭畫面，缺乏立體視覺，對于靜止畫面的空間位置關系不易判斷。這方面問題可通過內鏡視野的不斷調整、熟練的局部解剖知識，以及手術經驗的積累進行彌補；②單手操作。耳內鏡手術需一手持鏡、一手操作。相較于顯微鏡手術的雙手操作，耳內鏡的單手操作對于吸引、持物、磨骨等操作難以同步進行，因而帶來諸多不便之處，如對于出血的處理要求更高，處理病變或放置聽骨等單手持物動作要求精度更高，磨骨時的沖洗及吸引的處理問題等。盡管目前已存在配有吸引器的專用器械、耳內鏡固定裝置，并且逐漸開發(fā)出“二人三手”、持續(xù)灌洗等相關技術，單手操作仍對術者的操作造成一定的不便；③操作空間狹小。經耳道徑路的手術操作空間受限于耳道的寬度及角度，過粗、過短的器械無法進入，器械的傾斜角度也受到一定限制，如果進行“二人三手”等多器械操作，空間更加擁擠，且可能出現(xiàn)器械間的相互干擾。目前通過設備的改進，減小耳內鏡及器械的直徑，設計多角度器械，可在一定程度上進行彌補；④熱損傷。內鏡鏡頭的光源具有一定熱量，且鏡頭與組織距離較近。為了獲得更好的照明及清晰的視野，鏡頭光源可能產生較強的能量。耳部結構精心復雜，如鏡頭接近鼓岬、面神經、卵圓窗、圓窗等部位時間過長，則存在面神經及內耳損傷的風險。此外，電凝設備、電鉆等的使用也存在熱損傷風險，且單手操作不易同步進行沖洗冷卻。針對該問題，在內鏡使用中應注意控制光源亮度，不斷調整內鏡位置避免長時間停留一處，避免鏡頭直接接觸組織等。此外，灌流技術的開發(fā)也有助于對熱量的持續(xù)冷卻；⑤設備及器械限制。簡單的耳內鏡手術可采用與顯微鏡手術相同的耳顯微器械進行。但對于相對復雜的情況，則還需額外準備專用器械。包括前文提及的含吸引器的器械、多角度器械，以及用于磨骨的超聲骨刀等設備。如醫(yī)療單位不具備相應設備及器械，耳內鏡手術的開展也將受到一定限制。

2 耳內鏡的相關設備及手術技術的改進

針對耳內鏡手術的各種不足，目前在設備器材以及手術技術等方面都在不斷的發(fā)展改進。

2.1 耳內鏡設備

耳內鏡直徑包括4、3、2.7 mm等，較細的內鏡可為其他器械操作創(chuàng)造更多空間。耳內鏡角度除了0°以外，還有30°、45°、70°等，能夠提供更加廣闊的視野范圍。耳內鏡的照明系統(tǒng)包括白熾燈光源及LED冷光源等。白熾燈光源熱量較高，有研究發(fā)現(xiàn)白熾燈氙光源強度開至100%時，4 mm內鏡前端溫度可達110 ℃，改用較小直徑內鏡，或降低光源強度均可有效降低溫度[14]。LED冷光源在同樣強度下溫度可低于白熾燈40℃以上，是耳內鏡光源更好的選擇。

此外，對于耳內鏡的一些缺陷，耳內鏡設備上還出現(xiàn)了一些改進及開發(fā)。對于平面視覺問題，開發(fā)出了3D內鏡進行畫面的處理來展現(xiàn)立體效果；對于單手操作問題，開發(fā)出了氣動固定裝置(持鏡器)[15]，以實現(xiàn)單人雙手操作。盡管上述改進并沒有從根本上解決耳內鏡自身的局限性，但對于耳內鏡的使用提供了更好的便利。

國內耳內鏡硬件改造，尤其是高清和3D耳內鏡升級，耳內鏡支架、全耳內鏡下微型器械發(fā)明創(chuàng)造和智能化尚存提升空間。需要耳外科醫(yī)生團隊與工程師團隊進行學科交叉融合，在下一個國家大力提倡的發(fā)明創(chuàng)造創(chuàng)新、醫(yī)學轉化研發(fā)的醫(yī)療大市場中釋放潛力。創(chuàng)新、調整、優(yōu)化、優(yōu)選各類適宜長度、角度、彎度；方向、方位、反位等多角度多維度的微型手術器械，為耳內鏡手術適應證的進一步擴展提供了便利。

2.2 手術設備

耳內鏡手術由于適應證選擇的限制以及視野暴露的優(yōu)勢，磨骨量整體較顯微鏡手術小。但在處理后鼓室、上鼓室及鼓竇等部位時，仍需進行骨質磨除。顯微鏡手術應用的刮匙、骨鑿以及高速電鉆仍可用于耳內鏡手術，但由于單手操作及空間狹小等局限，刮匙、骨鑿單手使用欠穩(wěn)定，高速電鉆如發(fā)生滑鉆可能損傷周圍軟組織或鏡頭，對于手術技術有較高的要求。此外，耳內鏡手術還引入了超聲骨動力系統(tǒng)(超聲骨刀)，它以壓電效應產生的微振動為基礎，可以在切割骨質的同時降低周圍軟組織的損傷風險，更適合耳內鏡手術的骨質處理。其缺點是設備成本較高，且由于在耳鼻咽喉科其他手術中較少使用，需要一定的熟悉過程。

出血的處理對于單手操作的耳內鏡手術是比較花費精力的問題之一。對于出血的處理，一方面可采用結合吸引器的特制手術器械，減少出血的干擾；另一方面可通過各種方式及時止血。傳統(tǒng)手術中采用的腎上腺素止血同樣可應用于耳內鏡中[16]。此外，還可采用一些特制的接觸式激光、等離子、微型雙極電凝等設備進行止血[17-18]，但需要特別注意避免高溫對于組織，尤其是面神經及內耳的損傷。此外全耳內鏡下的麻醉技術改善，也幫助耳內鏡下手術提供了更加清晰手術野、減少手術出血和縮短手術時間，使手術更加安全微創(chuàng)，更具效率。

其他一些智能手術系統(tǒng)，如手術影像導航系統(tǒng)、智能手術機器人等也可應用于耳內鏡手術。未來耳內鏡手術將迎來和被賦能于互聯(lián)網、物聯(lián)網的數(shù)字化“元宇宙”時代，將會在手術導航系統(tǒng)引導下，結合智能制造及機器人技術，術前多人協(xié)作規(guī)劃、術中個性化靈活機動地改寫耳內鏡手術方案及路徑、個性化選擇手術器械及設備，智能化和遠程化將打破時空限制，耳內鏡手術下的操作將更加便捷、精準、微創(chuàng)和安全。

2.3 特殊手術技術

“二人三手”技術可在一定程度上克服耳內鏡手術的單手操作問題。該技術已在鼻內鏡手術中廣泛應用，但不同于鼻內鏡手術中可進行雙鼻孔操作，耳內鏡手術仍受限于外耳道的狹窄空間，過多的手術器械難以避免相互干擾，需要較高的熟練程度。

灌流技術是我國在耳內鏡手術中首創(chuàng)的技術[19]，該模式的核心在于手術幾乎全程在流水中操作，單向循環(huán)的水流可去除術腔內的雜質，避免鏡頭及視野的污染。持續(xù)灌流技術在關節(jié)鏡、膀胱鏡、宮腔鏡等手術中屬于常規(guī)技術，在耳內鏡手術中則開展較晚。該技術可配備沖水設備(內鏡套或沖水管)以及泵水設備(膨宮泵)，不配備特殊設備同樣可實現(xiàn)。灌流技術應用于全耳內鏡手術，在術腔少量出血、持續(xù)清理病變以及磨骨時，對于出血、病變及骨屑的清理可提高手術的流暢性，縮短手術時間，并且可減少術腔的熱損傷，尤其在粘連較重的軟組織分離、膽脂瘤基質清除中凸顯耳內鏡手術技術優(yōu)勢。但持續(xù)灌流可能帶來皮瓣飄動等問題，在較大量出血或病變去除的情況下仍會干擾視野，在放置聽小骨、軟骨及復位皮瓣等操作中非灌流模式更加方便，手術中應根據(jù)術腔具體情況采用灌流或非灌流方式進行[20]。

3 耳內鏡在中耳炎手術中的應用

3.1 鼓膜的處理

鼓膜修補術是耳內鏡手術中難度相對較低的手術。顯微鏡手術中所采用的內植法、外植法以及夾層法[21-22]均可用于耳內鏡手術中，鼓耳道皮瓣的制備方式也與顯微鏡手術類似。此外，還可采用蝶形軟骨嵌入法同時覆蓋鼓膜內外兩側[23]。在耳內鏡技術的發(fā)展中仍在不斷探究修復技術及修復材料以方便單手操作。

鼓膜修補材料方面，仍可采用傳統(tǒng)的顳肌筋膜。其手術方式與顯微鏡下經耳道手術類似，但需要在耳后進行額外切口獲取顳肌筋膜，一定程度上失去了耳內鏡微創(chuàng)的優(yōu)勢。在耳內鏡手術中，自體軟骨-軟骨膜的應用較顯微鏡手術更加廣泛[24-26]。研究表明，軟骨-軟骨膜修復鼓膜的鼓膜愈合率及聽力改善效果與顳肌筋膜無顯著差異[27-28]。軟骨材料多取自耳屏軟骨，其優(yōu)勢在于切口較小，獲取及制備較容易，且修補過程更簡單，手術時間更短。除了全厚軟骨-軟骨膜直接修復鼓膜外，還可采用軟骨膜-軟骨島、柵欄軟骨等改進材料[29]，以及采用蝶形軟骨嵌入法進行修補。自體脂肪亦可作為修補材料[30-32]。脂肪可取自耳垂，可直接采用脂肪團或制備脂肪壓片進行修補，對于鼓膜中小穿孔可達到有效的修補效果。此外，各種異體材料在耳內鏡鼓膜修補術中也屢見不鮮，其優(yōu)勢在于完全避免了自體材料獲取所帶來的額外創(chuàng)傷。異體材料包括同種異體生物材料如脫細胞真皮[33-35]、生物羊膜[36]、人工硬膜[37]等，異種生物材料如大蒜膜、雞蛋內膜等，以及合成材料如藥物棉片、生物蛋白海綿等。但異體材料的生物相容性還有待進一步明確。

3.2 鼓室的處理

耳內鏡由于其廣角視野的優(yōu)勢，對于鼓室各部分，除中鼓室外還包括后鼓室、面隱窩、鼓室竇、上鼓室、咽鼓管、下鼓室等隱蔽區(qū)域，均可以在盡量減少骨質去除的基礎上獲得良好的暴露。對于中鼓室以外的鼓室區(qū)域，除了內鏡的暴露，還需配合帶角度的特殊器械進行操作。在處理上述區(qū)域時，有時對于上鼓室外側壁等骨質仍是必要的，骨質去除方式如前文所述。如骨壁出現(xiàn)較大范圍的缺損，需采用耳屏軟骨等材料進行重建。

耳內鏡下對于聽骨鏈的處理并不困難，但在單手情況下對于操作的精確性及穩(wěn)定性均有更高的要求。尤其是在鐙骨的處理，以及人工聽骨的放置等精細操作上，需要較高的熟練度。

3.3 乳突的處理

如中耳病變超出鼓室范圍，是否能進行全耳內鏡手術則需進行仔細評估。目前認為如果病變未超過鼓竇范圍，則可考慮進行全耳內鏡手術。如病變超過鼓竇、侵犯乳突，則需考慮耳內鏡聯(lián)合顯微鏡手術，或顯微鏡為主的手術。有時術前的影像學評估不易確定病變的準確范圍。有學者提出經耳道“鎖孔”技術[38]，即通過于外耳道后上壁開放直徑4～6 mm的骨窗，應用帶角度內鏡進入鎖孔內探查鼓竇及周圍情況，確定病變范圍，進而及時規(guī)劃手術方式、縮短手術時間。

4 結論

耳內鏡手術以微創(chuàng)為主要優(yōu)勢，在中耳炎手術中的地位逐漸顯露，其手術設備及技術與顯微鏡手術有一定差異。臨床中需根據(jù)患者病變的實際情況合理選擇顯微鏡或耳內鏡手術。