唐 卓， 劉 宇

1.中國醫(yī)科大學(xué) 研究生院，遼寧 沈陽 110122；2.北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 心血管外科，遼寧 沈陽 110016

自1951年，Gibbon發(fā)明體外循環(huán)(cardiopulmonary bypass，CPB)技術(shù)以來，CPB一直作為心臟外科的基石[1]。兒童復(fù)雜先天性心臟病和成人主動(dòng)脈弓病變的修復(fù)往往需要CPB和深低溫停循環(huán)(deep hypothermia circulatory arrest，DHCA)的支持[2]。盡管DHCA為手術(shù)提供了無血視野，有效地提高了患者的存活率，但其對(duì)氧化應(yīng)激、止血和炎癥通路有顯著的刺激作用，這些均與圍術(shù)期腦損傷的發(fā)病機(jī)制有關(guān)[3]。有研究發(fā)現(xiàn)，DHCA后譫妄和認(rèn)知功能障礙的發(fā)生率約為25%[4]。目前，DHCA損傷的潛在機(jī)制尚未明確闡明[5]。為了探索DHCA后器質(zhì)性功能障礙的確切機(jī)制，需要建立安全、簡單的動(dòng)物模型，以改善預(yù)后?，F(xiàn)就大鼠DHCA模型研究現(xiàn)狀作一綜述。

1 大鼠DHCA模型的優(yōu)勢(shì)

由于大型動(dòng)物的解剖結(jié)構(gòu)和大小與人類相似，最初用于CPB/DHCA研究的動(dòng)物模型為犬、豬和羊等[6]。然而，大型動(dòng)物CPB/DHCA模型存在成本高、缺乏神經(jīng)認(rèn)知功能評(píng)估方法、長期恢復(fù)困難等缺點(diǎn)[7-8]。近年來，大鼠作為一種小型嚙齒動(dòng)物，備受眾多學(xué)者的關(guān)注，其原因如下：(1)價(jià)格低廉；(2)與人類心血管系統(tǒng)解剖結(jié)構(gòu)相似；(3)在基因和蛋白質(zhì)水平上有豐富的檢測(cè)手段；(4)實(shí)驗(yàn)過程簡便，可獨(dú)立完成[6，9]。因此，CPB/DHCA的大鼠模型可允許更大樣本量的研究及長期神經(jīng)學(xué)結(jié)果的評(píng)估。

2 大鼠DHCA模型的建立與發(fā)展

1967年，Popovic等[10]首次對(duì)大鼠CPB模型進(jìn)行了描述。隨后，大鼠CPB模型不斷被開發(fā)改進(jìn)[11-13]。然而，其大多采用完全的胸骨切開術(shù)，忽略了CPB后大鼠長期生存的問題；同時(shí)，使用具有較大預(yù)充體積的鼓泡或膜式氧合器，利用供體大鼠的血液啟動(dòng)CPB，因此，體外氧合引起的炎癥反應(yīng)的研究受到輸注供體血液的影響[14]。

近年來，較完善的大鼠DHCA模型已被提出。2011年，Waterbury等[15]對(duì)大鼠CPB管路進(jìn)行了改進(jìn)，其采用外周插管技術(shù)，將20 G套管針置入左股動(dòng)脈作為動(dòng)脈灌注，22 G套管針置入右股動(dòng)脈作為血壓監(jiān)測(cè)，右頸總靜脈采用改良的4孔16 G口徑血管導(dǎo)管置入右心房進(jìn)行靜脈引流；同時(shí)，在CPB管路中，使用真空輔助靜脈引流、熱轉(zhuǎn)換器及微型新型氧合器；當(dāng)CPB開始后，調(diào)節(jié)氧合器氣體流量并維持在1.0～2.5 L/min；將大鼠冷卻至14℃～18℃，循環(huán)停止后，DHCA持續(xù)15 min，再將大鼠重新加熱至34℃～35℃。通過這些改進(jìn)，大鼠灌注流量可達(dá)到100～150 ml/(kg·min)，與臨床人體CPB流量相符。這一模型的建立為CPB和DHCA的進(jìn)一步研究提供了一個(gè)簡單的研究系統(tǒng)。2018年，Jiang等[16]對(duì)大鼠DHCA模型做出了進(jìn)一步的改進(jìn)，其采用臨床輸液器改裝的封閉回路，替代既往用重力輔助靜脈引流的方式。術(shù)中運(yùn)用負(fù)壓監(jiān)測(cè)器維持負(fù)壓<-60 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，從而避免血細(xì)胞損傷。整個(gè)CPB回路由8 ml 6%的膠體、0.5 mEq的碳酸氫鈉及100 U的肝素啟動(dòng)。當(dāng)CPB開始時(shí)，流速可維持150～180 ml/(kg·min)，在降溫期間流速減少一半。當(dāng)顱內(nèi)溫度達(dá)到18℃時(shí)，開始DHCA，持續(xù)45 min后，重新啟動(dòng)CPB，加熱大鼠至心包溫度34℃，同時(shí)逐漸增加流速至150～180 ml/(kg·min)。該方法成功縮小了CPB回路的接觸面積，減少預(yù)充液容積，從而實(shí)現(xiàn)了高效并平價(jià)的增強(qiáng)靜脈引流模型。

近年來，關(guān)于大鼠DHCA模型的研究報(bào)道不斷增加，但插管位置、設(shè)備的選擇以及溫度的控制仍然是爭論的焦點(diǎn)。此外，多數(shù)研究僅觀察到了DHCA后14 d的神經(jīng)功能和組織學(xué)結(jié)果，對(duì)于長期存活大鼠模型的恢復(fù)時(shí)間尚不確定[17]。Liu等[9]成功建立了DHCA的長期存活大鼠模型，并確定了神經(jīng)系統(tǒng)的恢復(fù)時(shí)間框架，將24 G血管導(dǎo)管置入左股動(dòng)脈淺支，以監(jiān)測(cè)血壓并分析動(dòng)脈血?dú)?，?0 G導(dǎo)管置入尾動(dòng)脈，做CPB循環(huán)的動(dòng)脈氧合血灌注，并通過自制的多孔導(dǎo)管置入右頸內(nèi)靜脈，調(diào)整到右心房和下腔靜脈的位置，以達(dá)到滿意的靜脈引流。整個(gè)CPB回路由儲(chǔ)血罐、小型氧合器、雙滾動(dòng)泵以及熱轉(zhuǎn)換器組成，同時(shí)使用加熱器/冷卻器和熱毯，以達(dá)到精確的溫度控制。CPB持續(xù)時(shí)間為105 min，在常溫CPB階段的5 min內(nèi)，流速設(shè)定為120 ml/(kg·min)，在降溫期間，流量下降一半。每只大鼠在30 min內(nèi)冷卻到直腸溫度18℃后，DHCA維持30 min，再將大鼠重新加熱至35℃以上，直至CPB停止。通過該模型，成功地在30 min DHCA持續(xù)時(shí)間后觀察到組織病理學(xué)缺陷，并確定30 d的恢復(fù)時(shí)間框架。該模型的成功建立可以進(jìn)一步探索DHCA術(shù)后不良腦結(jié)局的機(jī)制，并在特定的時(shí)間窗內(nèi)測(cè)試新的治療方法。

3 大鼠DHCA模型的實(shí)驗(yàn)指標(biāo)

3.1 神經(jīng)及運(yùn)動(dòng)功能評(píng)估 大鼠的神經(jīng)功能可以使用已建立的神經(jīng)評(píng)分系統(tǒng)進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化的測(cè)試。2017年，Chio等[18]采用改良的神經(jīng)損傷評(píng)分對(duì)大鼠進(jìn)行急性神經(jīng)損傷評(píng)估，得分越高，損傷越嚴(yán)重，最高為14分；同時(shí)，采用斜面系統(tǒng)和微控制器檢測(cè)肢體運(yùn)動(dòng)功能，傾斜面角度越低，肢體運(yùn)動(dòng)功能越小，最大為60°。除了神經(jīng)學(xué)評(píng)估外，Morris水迷宮也可以用來評(píng)價(jià)大鼠神經(jīng)功能的改變[19]。Morris水迷宮由一個(gè)直徑1.5 m、深0.3 m的水池和一個(gè)隱藏在水面以下(3 cm)的平臺(tái)組成，平臺(tái)位于第四象限。在光線昏暗的條件下，將大鼠放置于水中，測(cè)量水下平臺(tái)定位的時(shí)間，以測(cè)試大鼠神經(jīng)認(rèn)知視覺空間學(xué)習(xí)的記憶的損傷。

3.2 組織學(xué)研究 在對(duì)大鼠神經(jīng)和運(yùn)動(dòng)功能進(jìn)行評(píng)估后，處死大鼠進(jìn)行組織學(xué)研究。根據(jù)需要分別取大鼠肺、腸、腦、肝及腎組織[13]。樣品用蘇木精和伊紅染色，采用Chiu’s法[20]對(duì)切片中觀察到的組織學(xué)改變進(jìn)行評(píng)分，評(píng)估組織損傷程度。

3.3 生物化學(xué)分析 為了評(píng)估腎功能和肝功能，常需要測(cè)定血尿素氮、肌酐、天門冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶、丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶、堿性磷酸酶和乳酸脫氫酶水平[18]。在CPB后采集血液，檢測(cè)血清中的d-乳酸、腸道脂肪酸結(jié)合蛋白和二胺氧化酶水平，以評(píng)價(jià)DHCA過程中腸道屏障的變化[21]。

3.4 炎癥因子和氧化應(yīng)激指標(biāo)檢測(cè) 采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)檢測(cè)血清中炎癥因子水平，其中以腫瘤壞死因子、白細(xì)胞介素-1和白細(xì)胞介素-6的關(guān)系最為密切[22]。同時(shí)，檢測(cè)大鼠主動(dòng)脈血中丙二醛、超氧化物歧化酶和谷胱甘肽的水平，有助于判斷DHCA對(duì)大鼠氧化應(yīng)激反應(yīng)的影響[23-24]。

4 大鼠DHCA模型的應(yīng)用

近年來，大鼠DHCA模型被廣泛應(yīng)用于臨床試驗(yàn)。2014年，Bartels等[25]在一項(xiàng)CPB/DHCA大鼠模型的初步研究中，利用造影劑及MRI技術(shù)成功地檢測(cè)到腦毛細(xì)血管通透性增加，證明了使用分子分析結(jié)合臨床相關(guān)成像技術(shù)描述CPB/DHCA嚙齒動(dòng)物模型中血腦屏障特征的可行性，為神經(jīng)功能的測(cè)量等研究建立基礎(chǔ)。Yu等[26]為了全面了解DHCA手術(shù)對(duì)體內(nèi)腎miRNA表達(dá)的影響，對(duì)大鼠建立了持續(xù)60 min的DHCA模型，取腎組織進(jìn)行微陣列分析，其在DHCA大鼠中發(fā)現(xiàn)了異常的腎miRNA表達(dá)模式，并進(jìn)一步討論了差異表達(dá)的miRNA是否與DHCA-AKI發(fā)病機(jī)制有關(guān)。Sgouralis等[27]在大鼠CPB期間，建立數(shù)學(xué)模型評(píng)估尿液氧分壓與內(nèi)髓組織氧分壓平衡的程度，從而更好地了解腎中尿液和髓質(zhì)氧分壓之間的關(guān)系。Ma等[28]為了探討一種膜聯(lián)蛋白a1生物活性肽(ANXA1sp)是否能夠解決神經(jīng)炎癥并誘導(dǎo)sirtuin-3調(diào)控的細(xì)胞保護(hù)通路，其在大鼠DHCA模型的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步建立新型抽血性心臟驟停引發(fā)急性神經(jīng)炎癥的實(shí)驗(yàn)?zāi)Ｐ?，并采用緊急保存復(fù)蘇法，成功地檢測(cè)ANXA1sp的神經(jīng)保護(hù)作用及其機(jī)制。

5 結(jié)語

目前，DHCA中引起多種器官功能障礙的機(jī)制尚未闡明。建立大鼠DHCA模型不僅可以提高對(duì)潛在機(jī)制的認(rèn)識(shí)，且可以在推進(jìn)藥物試劑進(jìn)入臨床試驗(yàn)研究前分析其潛在的價(jià)值。隨著大鼠DHCA模型的不斷發(fā)展完善，新模型將有助于進(jìn)一步研究DHCA的病理生理過程，探索中、長期DHCA后多器官功能障礙的機(jī)制，并可能在今后的研究中提出新的保護(hù)策略。