彭鍵勇 彭德潤 唐劍邦△

肩關節(jié)周圍炎是指肩關節(jié)周圍軟組織(如肩周肌、肌腱、滑囊和關節(jié)囊等組織)病變，并引起以肩關節(jié)疼痛和活動功能障礙為特征的疾病。本病屬祖國醫(yī)學“肩痹”范疇，據臨床表現及古代醫(yī)籍記載，本病又有“漏肩風”“肩凝”等名稱[1]。相關流行病學調查顯示，肩周炎發(fā)病率為2%～5%，但因其起病隱匿、病程較長的特點，許多病患未能及時診治，故臨床上的實際發(fā)病率應更高[2]。筆者有幸跟隨彭若鏗先生學習，并將所學應用于臨床，療效收獲甚好，現將彭若鏗先生治療肩痹病之經驗總結如下。

1 病機核心：內虛外實

彭若鏗先生認為肩痹病之成因實為“內虛外實”，內虛即人體肝腎虧虛，氣血不足，營衛(wèi)失和，御邪無力；外實則為風寒濕熱諸邪侵襲人體，痹阻肩關節(jié)，局部筋脈失養(yǎng)，如《類證治裁·痹證》所言“營衛(wèi)先虛，腠理不密，風、寒、濕乘虛內入……氣血凝澀，外而成痹?！?/p>

1.1 外實：風寒濕侵，邪郁化熱

基于《傷寒論》的傳統(tǒng)認識，“寒邪”一直被普遍認為是外感疾病最主要的邪氣因素，所謂“傷寒”，包含了外感寒邪與內傷陽氣兩種因素[3]，因人體陽氣受損，寒邪乘虛侵襲肩部，致肩部經絡阻滯，氣血不通而發(fā)為肩痹[4]。如《素問·痹論》所言“風寒濕三氣雜至合而為痹”，風邪為百病之長，兼夾寒濕邪氣，痹阻關節(jié)，損傷人體陽氣。寒邪收引凝滯，濕邪重濁黏膩，阻滯肩部經脈，氣血通行不暢，故見肩部疼痛及活動受限。人體感受邪氣后，邪留體內多可發(fā)生“從化”，并因個人體質稟賦，地區(qū)氣候等因素不同，又有寒化、熱化之分。彭若鏗先生重視“三因制宜”的中醫(yī)傳統(tǒng)思想，有別于《傷寒論》傳統(tǒng)“寒邪致病”認識，認為嶺南地區(qū)氣候常年高溫，降雨充沛，當地人群體質多偏陽熱火亢，脾胃多虛多濕，感受風寒濕邪后，邪氣多從“熱化”。實際上患者肩痛的寒熱表現并不典型，但常伴見身熱不揚，口干不欲飲，胸脘滿悶，便溺尿溲，大便黏膩臭穢，舌紅苔黃膩，脈滑數等濕熱見癥。邪氣纏綿困阻日久，則致痰瘀互結，可見肢體酸楚麻木，活動不利。

1.2 內虛：肝腎虧虛，營衛(wèi)不和

彭若鏗先生認為人至中年，肝腎漸弱，精血漸虧，營衛(wèi)失調，腠理空虛，御邪無力。按《素問·上古天真論》言：“女子七七，任脈虛，太沖脈衰少……男子八八天癸竭，腎臟衰，形體皆極則齒發(fā)去。”肝腎虧虛，精血不榮，筋脈失養(yǎng)而日久拘攣，正氣不足易感外邪。營衛(wèi)失調亦為肩痹之內因，營者行于脈中營運不休，營養(yǎng)周身；衛(wèi)者剽疾滑利，可溫分肉實腠理，營衛(wèi)二氣共同御邪，為人體正氣之表現，當營衛(wèi)失調，氣血虧虛，無以濡養(yǎng)筋脈關節(jié)；衛(wèi)外不固則關節(jié)經絡易受邪侵，則發(fā)為肢體痹阻、麻木不仁，如《素問·逆調論篇》言：“榮氣虛則不仁，衛(wèi)氣虛則不用，榮衛(wèi)俱虛，則不仁不用也?！眱韧獠∫蚪换プ饔茫础短绞セ莘健费浴皠诰胫?，表里多虛，血氣衰弱，腠理疏泄，風邪易侵……眾痹生焉”，由此可見肝腎虧虛，營衛(wèi)不和，邪氣乘虛而入是痹證的根本病機。

2 學術思想：重視氣血調和，強調氣血辨證

彭若鏗先生主張以“陰陽平和，氣血調和”為主導思想，重點強調“氣血辨證”，他認為人體實際上分為“氣”與“血”兩部分，氣即功能，血為物質，血為氣提供物質本源，氣之強盛又能固護血之充裕，兩者相輔相成。當氣血失和，功能與物質之間的平和狀態(tài)就被打破，產生各樣病證。彭若鏗先生認為氣血辨證是中醫(yī)辨證方法中的根本，貫穿于中醫(yī)各式辨證方法中，因人身之五臟六腑及經絡血脈皆為氣血生化所成，故無論是六經、三焦抑或是臟腑等傳統(tǒng)的辨證方法，都可在其中細分出最基本的氣血特點，而運用“氣血辨證”把握人體之氣血關鍵，就能化繁為簡，融會貫通。在肩痹病中，醫(yī)家普遍將病機總結為“肝腎虧虛，氣血不足，筋脈失養(yǎng)，風寒濕邪侵襲，經絡痹阻，營衛(wèi)氣血不暢，正邪交爭發(fā)為疼痛”[5]。而彭若鏗先生運用“氣血辨證”方法，將病機總綱簡要歸納為“血不足，氣失用”，即人體精血不足，氣無所養(yǎng)，肩部功能失用；氣機無用則衛(wèi)外不固，易受邪侵，邪侵痹阻關節(jié)經絡，更加重了人體氣血的損耗。

3 辨證思路：辨清寒熱虛實，把握脈象關鍵

彭若鏗先生認為在肩痹病的臨床辨證中應把辨清虛實輕重、寒熱偏頗作為關鍵，不能單純注重人體氣血，而忽略了外邪的因素，寒熱虛實孰輕孰重是后續(xù)處方用藥的根據。由于臨床上許多肩痹病患者的肩痛表現并不典型，故辨證時不能只著眼于局部的疼痛表現，應結合全身癥狀整體審查，重點把握脈象。相關指南將肩痹分為“寒濕痹阻”“血瘀氣滯”及“氣血虧虛”三種基本證型[1]，這顯然不能滿足臨床上復雜多變的證候需求。彭若鏗先生認為肩痹病的純虛純實證候于臨床少見，多為虛實兼夾，寒熱共存之侯，病機以肝腎虧虛，精血虛弱，營衛(wèi)失調為本；外受風、寒、濕、熱諸邪侵襲為標；久病纏綿又可兼雜痰、瘀等有形實邪，主要以祛邪通絡為基本治療原則。

3.1 風寒濕痹寒盛——左脈浮緊，右脈沉細

風寒濕痹是肩痹病的常見證型，醫(yī)家普遍認為該證型的辨證要點為肩部痛劇，痛位固定，遇寒加重，得溫緩解，肩部沉重活動受限，伴見畏風惡寒等寒證征象[6]。彭若鏗先生則認為臨床上肩痛之寒熱表現并不明顯，應把脈象作為關鍵重點把握，同時結合其他臨床見癥才能準確辨證。風寒濕痹雖屬寒證，但其亦有寒熱之偏頗，偏于寒者的脈象要點在于左脈浮緊，右脈沉細。彭若鏗先生認為左脈屬陰為血，受風寒濕邪外束，陰寒邪氣凝滯血脈，陽氣受遏，故脈見浮緊；右脈屬陽為氣，寒滯血脈，氣化無力脈沉且細。臨床癥狀實際多為肩痛較劇，活動受限，四肢冰冷，面色蒼白，畏風怕冷，小便清長，肢蜷喜臥，舌質淡或淡紅，或見齒痕，苔薄白或厚。此為脈癥共參之要點，彭若鏗先生總結當病證臨床表現不明確時，應以脈象作為辨證關鍵。

3.2 風寒濕痹郁而化熱——右脈弦滑，寸口獨盛

肩痹病在診療指南中并無熱證分型，但彭若鏗先生認為臨床辨證應不拘束于書本教條，需要結合各地區(qū)的氣候特點及當地人群體質的實際情況。嶺南地區(qū)氣候高溫多雨，人群體質多屬濕熱，當地人感受風寒濕等邪氣后，病邪痹阻，多郁而化熱，故彭若鏗先生認為風寒濕痹證中多有化熱之證。本證的脈象要點在于左右脈象相互比較，右手脈弦滑，右寸口脈獨盛?！睹}訣匯辨》有云：“右寸洪者，胸滿氣逆。”右寸口脈候上焦肺臟，脈盛且大，為熱邪壅阻上焦，見喘咳煩悶等癥，彭若鏗先生認為此處右寸口脈獨盛應為寒濕之邪壅滯上焦經絡氣血，郁而化熱所表現。臨床上多見肩痛，活動不利，動則加重，面色潮紅，或見身熱不揚，午后潮熱，口干口苦，不欲飲水，胸脘滿悶，小便頻數短澀，大便黏膩臭穢，舌質多紅，舌苔厚膩或黃膩。

3.3 瘀血阻滯——脈滯弦澀

瘀阻證的脈象特點為弦澀，按《瀕湖脈學》言“澀脈少血……沉弦懸痛，陽弦頭痛，陰弦腹痛”，脈中氣血通行不暢，血脈往來滯澀，如刮輕竹。彭若鏗先生認為“陽弦頭痛”不單指頭部疼痛，當為泛指人體上部如頭肩頸背等處之疼痛。此證患者多有跌撲損傷病史，肩局部經絡血脈損傷，破裂出血，血溢脈外，血行不暢而瘀血停聚?；蛴杉绫匀站?，病程纏綿，氣血不暢而瘀血內生，痹阻經絡，病入血分。臨床上肩痛表現以纏綿、刺痛、位固、拒按、夜間尤甚為特點，面色多黧黑沉黯，舌質多紫黯或見瘀斑，舌苔薄白或薄黃。

3.4 氣血兩虛——脈沉細軟無力

氣血兩虛證的脈象要點為沉細而軟，鼓動無力。主要見肩部酸楚疼痛，活動不利，肢體麻木不仁，勞累后加重，兼見面色淡白無華，頭暈目眩，氣短乏力，心悸失眠，舌質淡或暗，苔薄白或少苔。氣血不足，無以榮養(yǎng)，故見面無華，心失血養(yǎng)，見心悸失眠，氣虛無力，見乏力氣短，氣血無以充盈，見舌淡少苔，氣血鼓動無力，脈見沉軟細弱?！督饏T要略詮解·血痹虛勞病脈證并治》有云：“不事勞動則筋骨脆弱，以致肝腎虛弱……陽氣虛，血行不暢，重因疲勞汗出，體氣愈疲……風與血相搏，陽氣痹阻，血行不暢?！别B(yǎng)尊處優(yōu)，缺乏鍛煉，素體體虛，或因久病纏綿，耗傷氣血，正氣不足，外邪乘虛而入，內外相互引動，發(fā)為痹證。

4 方藥特點：單行一方，靈活加減

彭若鏗先生在治療上秉承“氣血調和”的學術宗旨，推崇使用蠲痹湯與骨痹湯合方，隨證靈活加減以應對各類證型。蠲痹湯出于清代程國彭之《醫(yī)學心悟》[7]，是臨床上治療肩痹病的常用方，被譽為“治痹祖方”；骨痹湯則為名老中醫(yī)關幼波所創(chuàng)，在臨床上治療各種不明原因的腰腿痛癥具有良好的療效[8]。兩方均為治痹效方，化裁合用，效以“祛風通絡，活血止痹”?；煤戏街械挠盟庴w現了彭若鏗先生“氣血調和”的學術思想：方中羌活味辛性溫，善走氣分，效以溫經通絡；防風甘溫，善入血分，行血中之氣，功以潤燥祛風，兩者共為君，兼顧氣血，共行祛風通絡之效；黃芪入氣分，補氣益衛(wèi)，固實表氣，且羌、防走散之性不會損害黃芪實表之效，而黃芪得羌、防二藥善行之性則能使藥效通達全身，兩者并用，非相畏實相使；當歸養(yǎng)血和營，制羌、防辛溫之性灼血傷陰；姜黃理血中之氣，活血通絡；白芍入血，和營止痛，藥性定守，三者共為臣藥；佐以木瓜、威靈仙加強緩急止痛、祛寒除濕通絡之效；甘草調和諸味，與白芍同用酸甘化陰，全方斂而不守，行而不燥，陰陽調和，氣血兼顧。此組方配伍之根本實為傷寒名方黃芪桂枝五物湯與芍藥甘草湯化裁，彭若鏗先生遵古方而不泥古法，因時因地，因人制宜，融會貫通，推陳創(chuàng)新。

4.1 風寒濕痹偏寒：妙用肉桂、細辛、生姜

在蠲痹湯合骨痹湯的組方基礎上，彭若鏗先生常喜加入肉桂、細辛共用，療效往往立竿見影。據《醫(yī)學心悟》記載，蠲痹湯方中使用的為“桂心”一藥，但由于歷代藥物名稱演變，各醫(yī)家在桂枝與肉桂的選擇上頗具爭議。桂枝雖善溫通經脈，可用治關節(jié)痹痛諸證，但其不具“益精暖腰腎”之功效；肉桂辛熱溫散，下行益補腎火，善祛沉疴冷痼，無論臟腑、經絡有寒，用之皆宜，故方中“桂心”當以肉桂為宜[9]；細辛辛溫，善溫散寒濕，止痛力強；若臨床癥見脾胃虛寒，食少畏寒、小便清長、大便溏泄等癥，可加用生姜15 g，生姜辛溫，歸肺、脾、胃經，散寒解表，可溫補后天脾胃之本，補火助陽。又可酌加海桐皮，因其性平，寒熱均適，功以祛風通絡。加減配伍后全方配伍側重祛風散寒，溫陽止痛。

4.2 風寒濕痹化熱：重用葛根，配合桑枝、秦艽加減

合方基礎上加入葛根、桑枝、秦艽三味是彭若鏗先生針對肩痹熱證的用藥特點。按《傷寒論》第31條：“太陽病，項背強幾幾，無汗惡風，葛根湯主之。”所謂“幾幾”當理解為太陽經受寒邪侵襲，收引凝滯，太陽經氣不利，肩部、頸部等太陽經循行之位拘緊，拘攣不適之意。彭若鏗先生認為葛根需重用至30 g，葛根味辛性涼，可生津舒經，通脈活血，善散邪通絡，可起陰氣，滋潤經脈，葛根重用能加強治療肩頸部拘攣強痛之效[10]。桑枝祛風除濕，通利關節(jié)，善走上身肢體經絡，尤其是在肩背疼痛、經絡不用的疾患上，有良好的功效。秦艽性平味苦，苦能清熱泄?jié)幔旗铒L除濕，清利濕熱，止關節(jié)痹痛。全方配伍重在祛風除濕，清熱除痹。且濕熱證多伴見身熱不揚，口干不欲飲，胸脘滿悶，便溺尿赤，泄下腥臭等癥，可酌加忍冬藤、土茯苓、絲瓜絡等清熱利濕之品。

4.3 瘀血阻滯：活用活血化瘀藥

針對瘀阻證，彭若鏗先生認為應在原方上將白芍易為赤芍，取其活血化瘀止痛之效，善治跌撲損傷之瘀血疼痛；又加入桃仁、紅花、丹參等味活血通經，散瘀止痛，全方側重活血化瘀之效。若病情以新病損傷為主，新傷未損人體正氣，可加用乳香、沒藥活血定痛；痛甚者可加延胡索、香附行氣活血止痛。

4.4 氣血兩虛：黃芪桂枝五物湯加減

原方基礎上加重黃芪用量至30 g，當歸15 g，氣血兼補。黃芪補氣固表，當歸補血活血，所謂“有形之血無以速生，無形之氣法當急固”，重用黃芪大補脾氣，補益脾胃生化之源；配合當歸養(yǎng)血和營。再加生姜與大棗兩味，按《金匱要略·卷上血痹虛勞病脈證并治第六》：“血痹陰陽俱微，寸口關上微，尺中小緊，外證身體不仁，如風痹狀，黃芪桂枝五物湯主之。”血痹肌膚麻木不仁，脈沉微弱，當用黃芪桂枝五物湯治療。配伍生姜辛溫，疏風驅邪，以助溫散寒濕之力；大棗甘溫，補養(yǎng)氣血，助黃芪、芍藥之功；又與生姜為伍，和營衛(wèi)，調諸藥。全方重以補益氣血，通經活絡為效。

5 生活將息與康復鍛煉

痹病將息之法當以固護正氣，規(guī)避邪氣。日常應注重鍛煉，增強體質，可行太極拳、八段錦、慢跑散步等方式。生活中應注意保暖御寒，勿汗出當風，勿淋雨受潮，及時更換濕衣。夏季暑熱，不得貪涼喜冷、飲食生冷。秋冬季節(jié)注意添衣防寒，固護陽氣[6]。

另外，肩痹病有著“醫(yī)三分練七分”的說法，日常肩部康復鍛煉對后續(xù)關節(jié)功能康復有著重大影響?？祻湾憻拺刻靾猿?0 min，以下方法可供參考：1)雙手胸前握棒，雙前臂伸直，反復用力上舉，盡量向頭后部延伸；身體后方雙手握棒，用力上舉。2)正面或側面向墻站立，抬起患側的前臂，以食、中指貼墻，沿墻向上慢慢做爬墻式運動。3)患側手臂上舉，反復摸后腦勺。如患側手臂活動不便，可用健側手助患側手上抬。

肩痹病實為虛實夾雜之證，辨治重在分清虛實輕重，寒熱偏頗，脈證合參是辨治肩痹的根本方法。彭若鏗先生以一方為本，兼顧氣血，隨證加減，靈活用藥，體現了其重視調和氣血的學術思想。其“陰陽平和，氣血調和”的學術思想應不局限于肩痹病，更適用于各式各樣疾病診療。除此以外，彭若鏗先生亦不乏教導：醫(yī)學事業(yè)日新月異，固守古法則無以適時進步，中醫(yī)中藥應與現代醫(yī)學相互結合使用，提高臨床療效。他提倡肩痹的治療在早中期應以中藥結合康復鍛煉保守治療為主；在肩痹晚期，肩關節(jié)周圍組織粘連嚴重的情況下，應行肩關節(jié)周圍組織松解術治療，術后配合中藥調理增強療效。彭若鏗先生的“氣血調和”理念及用藥方法值得在臨床推廣應用與傳承。

彭若鏗先生是廣東中山地區(qū)名老中醫(yī)，曾任中山市中醫(yī)學會秘書長，學術思想主要源自嶺南傷寒名家陳伯壇派，善用經方治療各種內科疾病，肢體經絡雜病。在治療肢體經絡雜病方面有其獨到的理論認識及用藥經驗，善以一方為基礎加減變化，治療肩痹病的各類證型。