侯曉宙 王平 王林 殷京 楊滿紅 曾新宇 張清△

肱骨外上髁炎是骨科門(mén)診常見(jiàn)的疾病，患者常出現(xiàn)肘外側(cè)的疼痛，且在上肢做旋轉(zhuǎn)或者提拉重物時(shí)疼痛加重，其發(fā)病率為1%～3%，發(fā)病率會(huì)隨年齡的增大而增加[1]。此病有一定的自限性，但如果病情日久遷延不愈，會(huì)長(zhǎng)期影響患者的生活質(zhì)量[2]。孫樹(shù)椿教授多年在臨床診治肱骨外上髁炎，對(duì)其病因病機(jī)有更深刻的認(rèn)識(shí)，并總結(jié)出行之有效的治療方法[3]。

1 病因病機(jī)

孫樹(shù)椿教授認(rèn)為肱骨外上髁炎的發(fā)病無(wú)外乎風(fēng)寒濕三邪趁虛侵入人體，滯留于肌腠筋骨之間，阻滯氣血，發(fā)為本病。孫樹(shù)椿教授對(duì)于肱骨外上髁炎病因的理解繼承了《黃帝內(nèi)經(jīng)》的理論?！端貑?wèn)·痹論》中講到“風(fēng)、寒、濕三氣雜至，合而為痹也”?！鹅`樞· 刺節(jié)真邪》有云：“虛邪之中人也，灑淅動(dòng)形，起毫毛而發(fā)腠理，其入深，搏于筋則為筋攣。”可見(jiàn)筋痹的發(fā)病與外邪侵襲及患者腠理正虛密切相關(guān)，患者毫毛、腠理空虛，外邪侵入，損傷筋肉則引發(fā)疼痛，發(fā)為筋痹?！端貑?wèn)·生氣通天論》：“因于濕……大筋緛短，小筋弛長(zhǎng)，緛短為拘，弛長(zhǎng)為痿?！薄吨T病源候論》中記載“此為體虛腠理開(kāi)，風(fēng)邪在于筋故也……”《雜病源流犀燭》曰：“風(fēng)寒濕三氣犯其經(jīng)絡(luò)之陰而成痹也?！笨梢?jiàn)筋痹致病因素與“風(fēng)、寒、濕”三邪密切相關(guān)[4]。孫樹(shù)椿教授非常認(rèn)同孫思邈“由痹到極”的理論，他認(rèn)為痹癥日久則“舍內(nèi)臟”，由實(shí)轉(zhuǎn)虛，在治療時(shí)更需“補(bǔ)虛以驅(qū)邪”[5]。孫樹(shù)椿教授認(rèn)為肱骨外上髁炎在臨床上可分為急性發(fā)病及慢性勞損兩種。急性損傷者，是患者在做前臂旋前時(shí)，腕關(guān)節(jié)用力背伸，導(dǎo)致前臂橈側(cè)腕伸肌強(qiáng)力收縮，肌肉起始點(diǎn)因強(qiáng)力的牽拉導(dǎo)致撕裂、出血、血腫，甚至滲出、黏連、局部組織機(jī)化、鈣化，對(duì)肌腱附著處反復(fù)的刺激故發(fā)為本病。而木工、網(wǎng)球運(yùn)動(dòng)員等因長(zhǎng)期做屈、伸腕、旋轉(zhuǎn)肘關(guān)節(jié)以及伸指的動(dòng)作，所以肌肉長(zhǎng)期處于緊張狀態(tài)，使伸腕、伸指肌腱的起點(diǎn)處反復(fù)被牽拉，從而引起肱骨外上髁炎處骨膜、滑膜、肌腱的慢性無(wú)菌性炎癥[6]。從中醫(yī)角度講，孫樹(shù)椿教授認(rèn)為此病以疼痛為主要癥狀，屬于中醫(yī)學(xué)中“筋痹”的范疇，《濟(jì)生方》有云：“皆因體虛，腠理空虛，受風(fēng)寒濕氣而成痹也?！惫视捎诨颊邭庋撊鯙楸?，氣虛不能阻邪入侵，血虛而不能榮養(yǎng)筋脈，風(fēng)寒濕邪趁虛侵襲人體，滯留于肌腠經(jīng)絡(luò)及筋骨之間，痹阻氣血、瘀阻經(jīng)脈，“氣傷則痛，形傷則腫”，不通則痛，發(fā)為本病。

孫樹(shù)椿教授認(rèn)為急性損傷的患者初期疼痛較劇，拒按，甚至局部稍有腫脹，舌暗有瘀斑，脈弦直，更符合血瘀氣滯的辨證。損傷后期，患者局部隱隱作痛，拒按，尤其在提拉重物時(shí)疼痛立刻加重，舌淡暗，脈沉弦，病屬氣虛血瘀。慢性勞損患者，多伴有本虛為基礎(chǔ)，臨床可分為三型。風(fēng)寒侵襲者，肘部疼痛酸楚、屈伸不利，舌淡白，脈弦數(shù)。寒濕侵襲者，疼痛較劇，疼痛可圍繞肘外側(cè)蔓延，患肢酸軟沉重，活動(dòng)顯著受限，局部皮膚或有寒冷感，遇寒加重，得溫痛減，舌淡白，脈沉弦緊。氣血虧虛者，病程較長(zhǎng)，反復(fù)發(fā)作，肘痛綿綿，夜間痛甚，伴有少氣懶言，神色較差，舌淡苔白，脈沉細(xì)[7]。

2 清宮正骨拔戳揉捻法

清宮正骨流派最初起源于清初隨軍的蒙古醫(yī)生，在清中后期逐步形成專門(mén)為宮中貴族看筋骨類疾病的綽班處。綽班處雖源于蒙醫(yī)正骨，但在之后的發(fā)展過(guò)程中不斷吸納滿、漢治療筋骨疾病的思想及方法，集大成而自成一派。孫樹(shù)椿教授承綽班處大師劉壽山老先生，在傳承清宮正骨的基礎(chǔ)上，吸取現(xiàn)代醫(yī)學(xué)解剖、生理、病理等研究成果，去糟粕留精華，發(fā)展為更適合現(xiàn)代臨床診治的清宮正骨骨傷理論及治療方法[8]。其中拔戳揉捻法是孫樹(shù)椿教授在50余年臨床中使用于治療肱骨外上髁炎且行之有效的治療方法。文獻(xiàn)記載多種治療肱骨外上髁炎的手法操作，但均有所局限，有的手法只強(qiáng)調(diào)了活動(dòng)肘關(guān)節(jié)，未能做到局部肌肉的放松，有的手法操作較重，雖起到松解粘連的效果，但在恢復(fù)患肘活動(dòng)及止痛上有所欠缺，反而會(huì)加重疼痛。而孫老集合眾長(zhǎng)，拔戳揉捻手法既有活動(dòng)肘關(guān)節(jié)的旋前、旋后、拔直、屈曲的操作，也有局部揉捻助松解粘連，戳按以放松肌肉緊張、痙攣，手法總體起到緩解疼痛、松解粘連的治療效果，治療后局部微微發(fā)熱，熱感滲透至深層，肌肉放松，疼痛明顯緩解。多次治療后，壓痛處疼痛減輕，肘關(guān)節(jié)活動(dòng)及抗阻力情況均能改善[3]。

具體手法操作如下。手法治療前，患者取正坐位，助手站在患者后側(cè)，握住患肘近心端，術(shù)者站患者前側(cè)，右手持患肢肘部，左手托扶肘部。孫樹(shù)椿教授將此手法操作分為6個(gè)步驟。1)術(shù)者與助手拔伸患肘，并在持續(xù)牽引下做旋后搖晃6或7次，搖晃力度由輕到重，充分活動(dòng)肘關(guān)節(jié)。2)術(shù)者將患肘拔直，再做肘關(guān)節(jié)屈曲動(dòng)作。3)術(shù)者右手拔直肘關(guān)節(jié)同時(shí)，左手拇指于患肘壓痛處點(diǎn)按2或3次。4)術(shù)者右手持患肢腕部，左手配合助手帶動(dòng)患肘做旋前動(dòng)作，同時(shí)拇指在壓痛處揉捻6或7次。5)重復(fù)將患肘屈曲、拔直，同時(shí)拇指在壓痛處做戳按的動(dòng)作。6)放松患肢，術(shù)者在患處輕揉數(shù)次。另外此手法需術(shù)者掌握合適的力量，過(guò)輕則局部組織得不到充分的松解，過(guò)重則容易引起新的創(chuàng)傷，加重病情。搖晃時(shí)拇指同時(shí)做局部壓痛點(diǎn)揉捻操作，手法需由輕到重，循序漸進(jìn)。拔直肘關(guān)節(jié)時(shí)，速度需快，戳按局部時(shí)，拇指力度可稍加重[9]。

3 練功法

孫樹(shù)椿教授認(rèn)為治療肱骨外上髁炎，只是施以手法治療并不能有很好的治療效果，因?yàn)槭址ㄖ委熡幸欢ǖ臅r(shí)間限制，較長(zhǎng)時(shí)間對(duì)患處的刺激會(huì)加重患者的疼痛。所以孫樹(shù)椿教授提出配合練功治療，引導(dǎo)患者練功，提高手法治療的效果，旨在松解粘連、恢復(fù)肘關(guān)節(jié)的活動(dòng)。這套上肢練功動(dòng)作簡(jiǎn)單，耗時(shí)少，對(duì)操練環(huán)境要求小，患者在家就可以練功。上醫(yī)治未病，孫樹(shù)椿教授的上肢練功法既對(duì)已病患者在輔助治療和恢復(fù)活動(dòng)有很大的幫助，并且對(duì)于易發(fā)肱骨外上髁炎的群體也有預(yù)防疾病的作用。具體練功如下：1)屈肘挎籃：站立，雙手下垂，繼而患側(cè)手握拳，逐漸用力屈曲肘關(guān)節(jié)至極限，后慢慢伸直。2)雙手舉鼎：站立，雙腳與肩同寬，雙手握拳置于腰。逐漸向上屈曲肘關(guān)節(jié)，拳變掌，掌心向上，雙手如托重物，雙臂用力向上做托舉動(dòng)作過(guò)頭頂。后雙腕伸直，掌心向下，恢復(fù)至起勢(shì)。3)左右開(kāi)弓：站立位，雙腳分開(kāi)與肩同寬，雙上肢自然下垂。雙上肢自身體兩側(cè)慢慢上舉，肩外展屈肘，掌心向外打開(kāi)，胸部配合前挺做開(kāi)弓狀，肘低于肩。用力維持該動(dòng)作30 s后恢復(fù)至起勢(shì)。4)砍肘：站立位，雙腳分開(kāi)與肩同寬，雙手握拳于腰間?；紓?cè)手變掌置于對(duì)側(cè)肩前，用力伸直肘關(guān)節(jié)并向同側(cè)下方砍。5)仙人搖扇：站立，雙腳分開(kāi)與肩同寬，患肢屈曲成90°，上臂緊貼胸側(cè)。腕帶動(dòng)前臂做內(nèi)旋至最大限度，保持片刻后做旋外動(dòng)作。反復(fù)以上動(dòng)作，如搖扇狀。6)捶拳：站立位，雙腳與肩同寬，雙手握拳置于腰間?；贾庵磷畲笙薅龋媳酃潭?，前臂用力使拳向下做捶的動(dòng)作。7)彈拳：站立位，雙腳分開(kāi)與肩同寬，雙手握拳置于腰間。猛然做屈曲肩、肘的動(dòng)作，使雙拳至頭兩側(cè)。繼而手臂向后甩直，身體配合向前俯[10]。此練功法主要鍛煉肘關(guān)節(jié)屈伸及旋轉(zhuǎn)的功能，練功時(shí)需循序漸進(jìn)，按照個(gè)人疼痛程度、病程長(zhǎng)短量力而行，不可使用暴力強(qiáng)行練習(xí)，幅度也需由小到大，速度由慢到快，若急于求成或者動(dòng)作過(guò)大過(guò)快容易引起軟組織進(jìn)一步損傷。另外練功初期患者可出現(xiàn)肘部輕微疼痛，是局部組織粘連得到松解的正?，F(xiàn)象，需持之以恒才能有更好的治療效果[11]。

4 中藥內(nèi)服外用

孫樹(shù)椿教授主張內(nèi)外同治，在治療肱骨外上髁炎時(shí)，不止于手法治療，往往搭配有中藥治療。而在用藥方面，口服中藥補(bǔ)虛驅(qū)邪，外用泡洗中藥活血通絡(luò)止痛。內(nèi)服中藥方面，孫樹(shù)椿教授認(rèn)為早期急性損傷者，患處疼痛是由于血瘀氣滯較為嚴(yán)重，當(dāng)下需予活血力強(qiáng)的藥物破除瘀血，予血府逐瘀湯加伸筋草、透骨草，疼痛重者可加乳香、沒(méi)藥，伴有局部怕冷、患肢冰冷者可加肉桂、高良姜、細(xì)辛。孫樹(shù)椿教授認(rèn)為急性損傷后期，邪氣入體日久，邪正交針日久，陽(yáng)氣虛損，無(wú)力抗邪，故疾病綿綿不休，難以治愈，當(dāng)可補(bǔ)虛為主，正氣足才可抗邪外出，可予補(bǔ)陽(yáng)還五湯加減，伴有肢體拘攣者加穿山甲、水蛭、桑枝，上肢無(wú)力者加桑寄生、續(xù)斷、牛膝等。慢性勞損者辨證如下三種證型：1)風(fēng)寒阻絡(luò)證者往往出現(xiàn)肘部麻木，屈伸受限，遇寒癥狀加重，遇熱則緩解。舌薄白或白滑，脈弦緊或浮緊。孫樹(shù)椿教授說(shuō)此證型常見(jiàn)于年輕患者，常不知避風(fēng)寒，春秋季節(jié)風(fēng)盛，風(fēng)又為百病之長(zhǎng)，常裹寒邪入體發(fā)為痹證，當(dāng)以祛風(fēng)為主，風(fēng)除則余邪可解，治以防風(fēng)根湯、蠲痹湯，祛風(fēng)散寒、通絡(luò)宣痹。2)寒濕侵襲者肢體酸楚重著而疼痛。孫樹(shù)椿教授認(rèn)為這是最為常見(jiàn)的證型，由于空調(diào)等其他制冷設(shè)備的普及，人們居住環(huán)境更為潮濕，濕邪更易侵體。再者，現(xiàn)代忙碌的生活，人們飲食偏嗜，脾氣虧損多見(jiàn)，脾氣不升則濕得以聚。治療先驅(qū)邪為主，病去后當(dāng)補(bǔ)益脾氣，運(yùn)脾以防病，予烏頭湯加薏苡仁湯加減。3)氣血虧虛者多見(jiàn)于病程較長(zhǎng)的患者，肘部疼痛綿綿不絕，上肢無(wú)力，運(yùn)動(dòng)困難。治當(dāng)益氣補(bǔ)血，養(yǎng)血榮筋，可用當(dāng)歸雞血藤湯加黃芪、桂枝。局部寒冷較重者可加細(xì)辛、川椒、桂枝溫經(jīng)通絡(luò)。疼痛較重者可加紅花、三七、川穹、桃仁，活血通絡(luò)止痛。伴有上肢拘攣不舒者可加全蝎、蜈蚣、烏梢蛇等搜風(fēng)舒筋。伴有虛證者可對(duì)證補(bǔ)虛，但筋骨病者可酌情加杜仲、狗脊等。孫樹(shù)椿教授擬有外治方如下：伸筋草10 g，海桐皮10 g，威靈仙15 g，路路通15 g，蒼術(shù)15 g，牛膝15 g，乳香15 g，沒(méi)藥15 g，雞血藤20 g，桑寄生15 g，艾葉15 g，透骨草15 g，千年健15 g，生杜仲15 g，黃柏30 g，地龍12 g。此方煎煮后置盆中，藥水需沒(méi)過(guò)肘部，待藥水稍放涼至溫度適宜，泡洗患肘15 min。全方多用舒筋活絡(luò)、祛風(fēng)除濕，佐以滋養(yǎng)肝腎的藥物，臨床上，熱象不甚者可去黃柏，體虛不甚者酌情減量或去千年健及杜仲[12]。另外用此方煎煮后，藥水泡洗患處，亦可藥渣外敷患肢，效果事半功倍。

5 討論

肱骨外上髁炎在臨床上診斷并不難，難在對(duì)遷延不愈的患者治療方法少、效果差。孫樹(shù)椿教授臨床治療肱骨外上髁炎講求“內(nèi)外同治”，內(nèi)治法中根據(jù)肱骨外上髁炎的病因不同及發(fā)病周期的不同，對(duì)發(fā)病的每個(gè)時(shí)期都有自己獨(dú)特的認(rèn)識(shí)及對(duì)證方藥[13]。外治法中，一方面拔戳揉捻手法治療肱骨外上髁炎在治療早期就能緩解疼痛，遠(yuǎn)期治療更能松解粘連、緩解肌肉痙攣及幫助肘關(guān)節(jié)恢復(fù)活動(dòng)的效果，配合外洗方活血通絡(luò)，治療效果事半功倍。孫樹(shù)椿教授提出的配合練功治療，能在急性期活動(dòng)肘關(guān)節(jié)，配合手法達(dá)到松解粘連的效果，在緩解期更能加強(qiáng)肘部功能鍛煉以恢復(fù)肘關(guān)節(jié)活動(dòng)功能。孫樹(shù)椿教授的拔戳揉捻手法配合練功的方法治療肱骨外上髁炎，見(jiàn)效快、場(chǎng)地不受限制，且治療效果顯著，患者容易接受，為當(dāng)前臨床治療肱骨外上髁炎提供了一種行之有效的新思路、新方法[14]。手法及練功是祖國(guó)醫(yī)學(xué)對(duì)骨傷科疾病治療的偉大貢獻(xiàn)，但由于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的沖擊，無(wú)論患者還是臨床醫(yī)生都對(duì)這一治療手段存在疑慮，而在臨床中手法及練功已有很好的治療效果，這更需繼承者們通過(guò)科學(xué)的科研設(shè)計(jì)深窺其中的奧秘，才更能并更好地推廣祖國(guó)醫(yī)學(xué)這一瑰寶。清宮正骨流派已經(jīng)是全國(guó)中醫(yī)學(xué)術(shù)流派傳承工作室建設(shè)項(xiàng)目之一，其學(xué)術(shù)思想至廣，其中在其理論指導(dǎo)下操作簡(jiǎn)便易學(xué)的手法及練功已經(jīng)在臨床有了很好的應(yīng)用，并且獲得很好的臨床療效，更需傳承發(fā)揚(yáng)。

孫樹(shù)椿教授是國(guó)內(nèi)著名骨傷科專家，國(guó)家骨傷科重點(diǎn)?？茖W(xué)科帶頭人，現(xiàn)任中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院首席研究員，享受國(guó)務(wù)院政府特殊津貼。孫樹(shù)椿教授從事骨傷科的臨床及科研、教學(xué)已50余年，擅長(zhǎng)運(yùn)用保守方法尤其是手法治療骨傷科疾病。