盧文文，郭閆葵

1 山東中醫(yī)藥大學(xué) 山東濟(jì)南 250014 2 濟(jì)南市中醫(yī)醫(yī)院腦病科 山東濟(jì)南 250012

周圍性面癱是由莖乳孔內(nèi)面神經(jīng)的非特異性炎癥所引起，主要表現(xiàn)為患側(cè)面部表情肌的麻痹，不能皺眉、閉眼，或眼睛閉合不全、口角歪斜等癥狀，部分患者還伴見患側(cè)耳部疼痛、味覺減退或消失，中醫(yī)將其歸為“卒口僻”、“面癱”的范疇。流行病學(xué)調(diào)查顯示，該病患病率約11.5～53.3/10萬人[1]，該病主要影響面部，對患者的正常生活、社交及工作帶來一定影響，甚至產(chǎn)生心理障礙。目前，西醫(yī)治療主要以抗病毒，減輕面神經(jīng)水腫、營養(yǎng)神經(jīng)為主，但其藥物不良反應(yīng)較多，療程長；中醫(yī)因其簡便、靈驗(yàn)、副作用少，在面癱治療中占有顯著優(yōu)勢。中醫(yī)目前主要以針刺和中藥為主，針刺應(yīng)用廣泛，但多從陽明經(jīng)選穴，少有從少陽經(jīng)論述者，且針刺時機(jī)、手法、選穴尚未有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，中藥以祛風(fēng)、活血、通絡(luò)為法，代表方劑為牽正散。

小柴胡湯出自《傷寒論》，是和解少陽的經(jīng)典方，臨床應(yīng)用廣泛，常用于發(fā)熱性疾病、胃炎、頭暈、不寐等疾病。經(jīng)查閱近幾年相關(guān)文獻(xiàn)和《傷寒論》中相關(guān)條文，結(jié)合臨證經(jīng)驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)其在治療周圍性面癱上亦效果顯著，今從病因、病位、病機(jī)、方證相應(yīng)、現(xiàn)代藥理機(jī)制，以及臨證驗(yàn)案等方面進(jìn)行全面論述。

病因病機(jī)

西醫(yī)尚未完全闡明面癱病因，目前多認(rèn)為與先天發(fā)育異常、病毒感染、免疫缺陷、外傷腫瘤、耳部炎癥等相關(guān)[2]。中醫(yī)多分外感與內(nèi)傷兩因，外傷多以六淫侵襲為主，內(nèi)傷多與情志不遂、飲食、勞倦有關(guān)。

1 外邪侵襲

面癱患者多有外感病史，一般以風(fēng)邪侵襲為主。《諸病源候論》中闡述“口喎”是“風(fēng)邪入于足陽明、手太陽之經(jīng)”所致，《養(yǎng)生方》中進(jìn)一步提出該病多因夜間受風(fēng)所致，云:“夜臥，當(dāng)耳勿得有孔，風(fēng)入耳中，喜令口喎。”因風(fēng)邪易襲陽位，性主動，中于面部經(jīng)絡(luò)和耳部可導(dǎo)致面癱，與西醫(yī)病因研究有相合之處。除風(fēng)邪外，寒、熱、濕、毒邪亦可夾雜致病?！鹅`樞》云“頰筋有寒，則急引頰移口；有熱，則筋弛縱緩不勝收，故僻?！焙允找菇蠲}收縮攣急，氣血津液凝滯，面部筋肉失養(yǎng)則“引頰及口” 。熱邪可引起患側(cè)面部筋肉遲緩，引起口角歪斜，寒熱之邪共同作用于左右兩側(cè)亦導(dǎo)致面癱[3]。符為民教授認(rèn)為外感邪盛，化為風(fēng)濕熱“毒”，常從“毒”論治[4]。關(guān)于濕邪論述較少，多與風(fēng)邪夾雜為病。

2 內(nèi)傷積損

“正氣存內(nèi)，邪不可干，邪之所湊，其氣必虛?！眱?nèi)傷積損是外邪侵襲的基礎(chǔ)，素人或因情志不遂，或因傷食勞倦，引起臟腑功能失調(diào)，耗傷氣血，氣血虧虛，面部筋脈失于濡養(yǎng)，功能失調(diào)則發(fā)為面癱。如清代《類證治裁》中論述“口眼?僻”是“因血液衰涸，不能榮潤筋?！?/p>

除氣血虧虛外，面部筋肉失養(yǎng)亦可為痰濁、瘀血等病理產(chǎn)物所致。面部陽經(jīng)多氣血，若遇外邪侵襲，經(jīng)絡(luò)不通，血液正常循行受阻則生瘀血，津液運(yùn)行不暢則聚而生痰；或患者素體脾虛，痰濕內(nèi)盛，或心肺肝脾等臟腑功能失調(diào)，無法正常運(yùn)行血液，內(nèi)生瘀血。痰、瘀互結(jié)阻于脈絡(luò)，面部筋肉失養(yǎng)，發(fā)為面癱。

歷代醫(yī)家研究認(rèn)為面癱的發(fā)生多為內(nèi)外因綜合致病[5]，內(nèi)因氣血虧虛、痰瘀內(nèi)生，外因風(fēng)寒熱濕毒邪襲表，諸邪夾雜閉阻脈絡(luò)，面部筋肉失養(yǎng)，發(fā)為面癱。

病 位

口、眼、咽喉為空竅，既通天地之氣，又匯臟腑精氣之總竅，由此不可將其單純歸為表或里，而是表入里，里出表之處[6]，八綱辨證將其歸為半表半里[7]。正如柯韻伯所言:“蓋口、咽 、目三者……是表之入里、里之出表處 ，所謂半表半里也[8]?！币虼嗣姘c所涉及的口、眼功能失調(diào)的主要病所屬于半表半里位。

三陽經(jīng)均行于面部，但從經(jīng)絡(luò)循行來看，頭側(cè)部主要為少陽經(jīng)所主，手少陽三焦經(jīng)一分支出耳后、入耳中、走耳前，在目外眥交于足少陽經(jīng)，與其他分支在面頰部相交；足少陽膽經(jīng)循行于目內(nèi)、外眥、目眶下、頭角、額部、眉上、面頰部及下頜角，并且環(huán)耳循行。由此可見在面部和耳部，少陽經(jīng)脈及經(jīng)筋分布最為稠密，形成少陽經(jīng)網(wǎng)絡(luò)，運(yùn)行氣血，濡養(yǎng)肌膚，使機(jī)體功能活動得以正常運(yùn)行[9]。此外面癱病變在莖乳孔內(nèi)，與耳密切相關(guān)[10]，而莖乳孔是手少陽經(jīng)脈經(jīng)過且只有少陽經(jīng)脈分布之處，并且在耳前、耳后、耳中足少陽經(jīng)均有分布，由此可見面癱涉及病所與少陽經(jīng)最為密切。且少陽膽經(jīng)屬木，通于風(fēng)氣，故風(fēng)邪侵襲，膽經(jīng)主司[11]。另外依據(jù)現(xiàn)代解剖學(xué)研究顯示，面神經(jīng)從內(nèi)耳、中耳經(jīng)莖乳孔出顱，呈扇形分布，用于表情肌支配，其在分布循行上與少陽經(jīng)甚為相似。由此可見少陽循行之處覆蓋了面癱所涉及的部位，故從六經(jīng)辨證角度認(rèn)為其主要屬于少陽經(jīng)。

經(jīng)上論述，半表半里在六經(jīng)中是少陽經(jīng)出表入里之處，因此可將面癱病變部位歸屬于少陽經(jīng)。

發(fā)病機(jī)制

1 少陽為樞

少陽位居半表半里，主膽與三焦，司相火，有疏調(diào)、升發(fā)、宣通的功能，故可稱之為樞機(jī)。

“少陽為樞”的論述最早見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》:“太陽為開，陽明為闔，少陽為樞?！标U明少陽位處太陽、陽明之間，有調(diào)節(jié)六經(jīng)氣機(jī)運(yùn)動之功[12]，在此理論基礎(chǔ)上，經(jīng)后世醫(yī)家不斷的研究發(fā)展，可將少陽為樞的意義總結(jié)為經(jīng)脈和臟腑功能兩方面[13]，經(jīng)脈論述其位，臟腑闡明其功。

少陽經(jīng)分為膽經(jīng)和三焦經(jīng)，“凡十一臟取決于膽?！蹦懼魇栊?，一則疏泄相火，使其輸布、溫煦全身；二則疏泄氣機(jī)，既調(diào)節(jié)營衛(wèi)氣血運(yùn)行又能疏泄肺、脾胃、腎等臟腑的氣機(jī)來維持正常生理功能[14]?！叭拐?，水谷之道?！薄叭拐撸瓪庵畡e使也，主通行三氣，經(jīng)歷于五臟六腑?！比怪魉啦⒅魉靖髋K腑的氣化[15]，主要以通行水液，協(xié)調(diào)平衡水液代謝為主，并為氣機(jī)升降的通道。由此可見，少陽為衛(wèi)氣營血和經(jīng)脈、元?dú)?、臟腑之樞機(jī)[16]。少陽樞機(jī)本質(zhì)為調(diào)暢氣機(jī)，一是調(diào)節(jié)氣血的生成運(yùn)化，以濡養(yǎng)臟腑筋脈；二是通調(diào)水道，以通暢津液代謝；三是輸布相火，以溫煦臟腑官竅。少陽居樞之位，行樞之功，若少陽受邪，樞機(jī)失司，則氣機(jī)不暢，氣、血、津液生化輸布失常，釀生痰濁、瘀血阻絡(luò)，并使相火內(nèi)郁，循經(jīng)上炎，致面部經(jīng)筋功能失常，肌肉遲緩不收，發(fā)為面癱。

2 樞機(jī)不利則氣血生化失常，筋肉失養(yǎng)

氣血的生成與少陽樞機(jī)關(guān)系密切。氣血生化之源在脾胃，脾胃運(yùn)化功能實(shí)現(xiàn)有賴于少陽樞機(jī)的調(diào)暢氣機(jī)功能，少陽樞機(jī)功能正常，則升降有常，氣機(jī)暢達(dá)。若少陽樞機(jī)不利，脾胃等臟腑氣機(jī)無法正常升降，化氣生血乏源，則無以濡養(yǎng)筋脈肌肉。

氣血的運(yùn)行也有賴于氣機(jī)的條暢。肝膽主疏泄，氣機(jī)調(diào)暢，則臟腑經(jīng)絡(luò)之血的運(yùn)行暢達(dá)有序；三焦分為上、中、下三焦，通行上下，是氣機(jī)升降的通道，用于聯(lián)絡(luò)全身臟腑，因而水谷精微的運(yùn)化、氣血的運(yùn)行離不開三焦有力的組織。少陽經(jīng)氣機(jī)暢達(dá)，則血液運(yùn)行如常，不生瘀滯，若樞機(jī)不利，氣機(jī)阻滯，血液運(yùn)行不暢，則內(nèi)生瘀血，脈絡(luò)阻滯，筋肉功能失養(yǎng)。反之，影響氣機(jī)升降和氣血津液的運(yùn)行，加重少陽樞機(jī)不利。

“衛(wèi)氣溫分肉，充皮膚，肥腠理?！倍棺鳛殡砝砗撩畱?yīng)，宣通表里，通行衛(wèi)氣，衛(wèi)氣只有通過三焦輸布才能達(dá)到“布肌表”，行使其溫煦防御功能[17]。若氣機(jī)阻滯則衛(wèi)氣無法通過三焦輸布至肌表腠理，防御功能減弱，則外邪更易侵犯面部，使面部官竅功能失常，發(fā)為面癱。

3 樞機(jī)不利則津液代謝障礙，痰濁阻絡(luò)

痰濁與面癱發(fā)生密切相關(guān)[18]，其產(chǎn)生與氣機(jī)樞轉(zhuǎn)不利也息息相關(guān)[19]。

津液由脾胃化生后，經(jīng)脾的轉(zhuǎn)輸、肺的宣發(fā)肅降、腎的氣化，以三焦為通道，隨氣的升降出入，布散全身。三焦為津液運(yùn)行和諸氣的通道，肺脾腎三臟機(jī)能受少陽調(diào)暢氣機(jī)功能的影響，若少陽樞機(jī)不利，津液代謝障礙，津液停聚，水濕內(nèi)生，化生痰濁，隨氣升降，阻于面部經(jīng)絡(luò)，發(fā)為面癱。痰濁阻滯經(jīng)絡(luò)，又影響氣機(jī)升降和氣血津液的運(yùn)行，加重少陽樞機(jī)不利。

4 樞機(jī)不利則相火內(nèi)郁，循經(jīng)上擾

在中醫(yī)氣學(xué)說中，少陽屬相火[20]，膽與三焦為相火之官，相火通過膽的疏泄、三焦宣布內(nèi)至臟腑，外達(dá)皮腠。若少陽樞機(jī)不利，則相火輸布失常，可使相火內(nèi)郁，無法宣發(fā)至臟腑皮腠，引起臟腑皮肉功能異常。若風(fēng)邪侵犯少陽經(jīng)[10]，煽動內(nèi)郁之相火，使相火上炎，循經(jīng)上犯耳部經(jīng)絡(luò)，可引起口眼歪斜、耳部疼痛等癥；心開竅于舌 ，心為君火，君火明則舌有知。君火、相火[21]均源于命門之火，二者在生理上相互聯(lián)系，共同溫煦周身，主持神明；病理上相互影響，君火亢可引動相火，相火易動易熾又可引動君火，導(dǎo)致君火不明，相火不位。今少陽經(jīng)受邪，使相火妄動，循經(jīng)上擾，相火不位，君火則不明，故引起舌的生理功能失常，出現(xiàn)舌前味覺消失的癥狀。

方證相應(yīng)

《傷寒論·辨太陽病脈證》[22]第 97條言: “血弱氣盡，腠理開，邪氣因入，與正氣相搏，結(jié)于脅下，正邪分爭……”說明小柴胡湯證為血弱氣盡，外邪侵犯少陽經(jīng)，正邪分爭所致，與面癱病機(jī)相合。小柴胡湯治療面癱效果顯著[23-26]。

小柴胡湯既可和解表里，扶正驅(qū)邪，也可調(diào)節(jié)氣機(jī)升降，以正常運(yùn)行輸布?xì)庋蛞杭跋嗷?。方中主藥柴胡宣散透邪，使風(fēng)、寒、濕、熱等外邪從太陽經(jīng)而解，黃芩可清半里之相火，防邪入陽明，既可啟門逐邪，又無閉門流寇之虞，人參、大棗、半夏、甘草補(bǔ)氣和血，燥濕化痰，可改善氣血虧虛、痰瘀阻絡(luò)之因，使筋肉得以濡養(yǎng)。氣機(jī)升降與肝肺脾胃密切相關(guān)，肝升肺降為氣機(jī)升降的關(guān)鍵，脾升胃降為氣機(jī)升降的樞紐[27]，柴胡、黃芩配伍，升降相因，可舒暢肝膽氣機(jī)，使其疏泄功能正常以調(diào)節(jié)肺脾胃等臟腑氣機(jī)升降。除間接通過肝膽疏泄氣機(jī)外，方中人參、大棗、甘草健脾益氣，半夏可和胃降逆，可直接調(diào)節(jié)脾升胃降，脾胃之樞正常運(yùn)轉(zhuǎn)，可助氣機(jī)升降的調(diào)節(jié)，本方升降相和，內(nèi)外兼顧。該方誠如梅國強(qiáng)教授所言，外可和少陽，散邪熱；內(nèi)可利三焦，宣調(diào)內(nèi)外、上下，運(yùn)轉(zhuǎn)樞機(jī)。”[28]氣、血、津液運(yùn)行正常，面部筋肉得養(yǎng)，面癱癥狀可得到改善。

現(xiàn)代藥理機(jī)制

西醫(yī)目前尚未明確闡明面癱發(fā)病機(jī)制，多認(rèn)為與病毒感染有關(guān)，病毒感染可引起局部神經(jīng)的自身免疫反應(yīng)，導(dǎo)致營養(yǎng)血管痙攣，神經(jīng)缺血、水腫。因此，治療應(yīng)以改善局部血液循環(huán)，減輕神經(jīng)水腫，緩解神經(jīng)受壓，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)為主。

現(xiàn)代藥理表明小柴胡湯可抗病毒，抗炎減輕水腫，促進(jìn)血液循環(huán)，改善神經(jīng)缺血，并且增強(qiáng)免疫功能，預(yù)防病毒侵犯，亦可通過促進(jìn)B淋巴細(xì)胞增殖、提高體內(nèi)單核-吞噬細(xì)胞系統(tǒng)的吞噬功能等對免疫系統(tǒng)起到增強(qiáng)作用[29]。方中柴胡的有效組分柴胡皂苷、甘草中的甘草酸、甘草次酸人參中的有效組分人參皂苷及半夏均具有皮質(zhì)激素類抗炎作用[30]，起到抗病毒作用；黃芩能夠擴(kuò)張血管，提取物[31]可減輕炎癥滲出，改善面部水腫；柴胡能夠松弛血管平滑肌，改善血流，改善神經(jīng)缺血[32]。相對于西醫(yī)抗感染藥物而言，中醫(yī)藥制劑除具有抗病毒的作用外，還起到抗炎、抗菌、提高免疫力等多種效果，對病毒感染的疾病能達(dá)到標(biāo)本兼治的目的[33]。

病案舉隅

患者女性，46歲，2019年4月12日初診。患者因勞累汗出后受風(fēng)，于今晨刷牙時發(fā)現(xiàn)口角漏水，自覺面部不適，右眼不能閉合，口角向左側(cè)歪斜，遂來我院治療，就診時患者右眼不能完全閉合，口角向左側(cè)歪斜，額紋消失，鼻唇溝變淺，右耳疼痛，口舌干燥，咽干咽痛，伸舌居中，舌苔白膩，脈弦細(xì)。顱腦CT回示無明顯異常。辨證屬少陽病，擬方小柴胡湯加減。處方：柴胡24g，黃芩10g，清半夏10g，黨參15g，炙甘草3g，夏枯草10 g，生姜15g，大棗4枚，1劑/d，水煎服，共3劑。三日后（4月15日）復(fù)診，癥狀減輕，以上方加減繼服，15日后（4月30日）三診時，癥狀消失，患者痊愈。

按：結(jié)合患者右眼不能閉合、口角歪斜、額紋消失、鼻唇溝變淺等癥狀及CT結(jié)果，可判斷該病為周圍性面癱。患者病變主要在口、眼、舌咽及耳部，病位在半表半里，屬少陽經(jīng)。結(jié)合“口苦、咽干、目?！鄙訇柌√峋V，判定為少陽證，患者口舌干燥，考慮有熱相?；颊咭騽诶酆蠛钩?，正氣不足，衛(wèi)外不固，遇風(fēng)邪侵犯少陽經(jīng)，樞機(jī)不利，氣機(jī)升降失常，氣血運(yùn)行失調(diào)，無以濡養(yǎng)面部筋肉，則出現(xiàn)右眼不能完全閉合，口角歪斜；風(fēng)火相煽，使相火妄動，循經(jīng)上炎則咽干，右耳疼痛；樞機(jī)不利，氣機(jī)升降失常，津液運(yùn)行輸布障礙則生痰濕，故可見舌苔白膩，脈弦細(xì)為少陽病佐證。故擬小柴胡加夏枯草方以和解少陽樞機(jī)兼清里熱。方中柴胡用24g，乃是參考《胡希恕講傷寒雜病論》中“方中柴胡用半斤，分三服，每服相當(dāng)于八錢”之說，《本草經(jīng)疏》云:夏枯草“入足厥陰、少陽經(jīng)?！鼻鍩帷；颊呷齽┖蟀Y狀減輕，說明方證相應(yīng)，隨證加減繼服而痊愈。

小結(jié)

綜上，周圍性面癱病位在半表半里，屬少陽經(jīng)，因正氣不足，邪襲少陽，少陽樞機(jī)不利，氣機(jī)不暢，氣血津液運(yùn)行失調(diào)，相火輸布失常導(dǎo)致面部筋肉功能失調(diào)，面部表情肌癱瘓所致。故以小柴胡湯和解少陽樞機(jī)，臨床療效顯著，為中藥治療面癱提供新的研究思路。