王悅，周江

南京中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院 江蘇南京 210029

汗液生成，張錫純認為：“人身之有汗，如天地之有雨，天地陰陽合而后雨，人身陰陽合而后汗”，陰陽共同作用，方可生汗[1]。汗證，中醫(yī)病名，是指機體在日常環(huán)境中出現全身或局部過度汗出的疾病，全手足、額頭、胸背、手足等部位皆可出現。白晝時時汗出，動則尤甚的為自汗；寐中汗出，醒來自止者稱為盜汗。西醫(yī)主要與甲狀腺功能紊亂、植物神經功能紊亂等有關，但若患者各項理化檢查無異常時便無藥可用，此時中醫(yī)辨證論治常見奇效。

導師周江，南京中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院（江蘇省中醫(yī)院）重癥醫(yī)學科主任，主任中醫(yī)師，碩士研究生導師，師從全國名老中醫(yī)專家唐蜀華教授，為全國第四批名老中醫(yī)藥專家學術繼承人，江蘇省中醫(yī)院首屆名中醫(yī)，臨床經驗豐富，擅長治療汗證等疑難雜癥。本人有幸跟師學習，聆聽教誨，受益匪淺，本人發(fā)現至江蘇省中醫(yī)院普內科門診就診的汗證病人，多是經補氣固表法治療不效者，對于此類病人，吾師周江主任治以調和營衛(wèi)、清化濕熱、寒熱平調及下而治，溫通膀胱四法，取得佳效。現將診治經驗總結如下：

汗證之病機

1 營衛(wèi)不和腠理疏

周江主任認為臨床上不少患者大量汗出是由于營衛(wèi)不和，導致衛(wèi)陽不能固于外，營陰守于內，機體陰陽失調，汗液妄泄。營衛(wèi)為“人身陰陽之道，分之則二，合之則一而已”，二者本應相輔相成，密不可分，調節(jié)人體陰陽，共同維持機體的正常運轉。營陰存于內，榮養(yǎng)全身，衛(wèi)陽行于外，護衛(wèi)肌表，調節(jié)腠理之開闔。當營衛(wèi)調和，營氣行于內，衛(wèi)氣固于外，則能汗出適當。仲景曰“病常自汗出者，此為榮氣和，榮氣和者，外不諧，以衛(wèi)氣不共榮氣諧和故爾”，若衛(wèi)陽不足，無力調控腠理汗孔開闔或營陰耗傷，衛(wèi)陽入里，蒸騰營陰，則營陰外泄，汗出失常。

2 濕熱存內迫汗出

許多汗證患者治療經年不愈，反復汗出，對于此種病人，周江主任認為可從濕熱角度論治，“六氣之中，濕熱為病十居八九”，濕邪粘滯導致病情纏綿，反復難愈，邪熱存內，蒸騰體內津液致汗出增多?，F代人因為生活壓力過大、飲食不節(jié)及作息不調等因素，導致脾胃虛弱，脾胃作為后天之本，其強弱決定了是否易生疾病，脾胃強則病無從生，弱則百病叢生，脾胃虛弱無力運化水濕，導致濕邪存內，濕邪阻滯，導致內生郁熱，又可使外感之邪無所出，“內外相引，而病濕熱”。濕與熱相互作用，濕為陰邪，其性重濁粘滯，熱為陽邪，其性猛烈，濕與熱兩者相合而作，致熱愈盛，濕愈熾，汗出增加，膠著難解，纏綿難愈，易于反復[2]。

3 寒熱錯雜津難斂

臨床上部分汗證患者，并非絕對或寒或熱之象，在大量汗出的同時，既見口干口苦，又見畏寒肢冷，體虛易感，此類病人周江主任辨為寒熱錯雜之證。寒熱錯雜是指陰陽不相平衡，表里不相貫通，呈寒熱交作之狀，導致疾病的表現往往復雜，久治不愈。寒與熱邪同時存于體內，使患者寒熱之癥兼具。此類病人病情反復難愈，正氣多虛，無力護衛(wèi)固表，調節(jié)腠理肌表，同時邪熱存內，蒸津外泄，導致致汗出異常，陰津耗損，見口干口苦。

4 水液不暢汗外泄

對于汗證的治療，周江主任還強調從下而治，通過利小便而減少汗出。汗由人體津液所化，人體津液的生成、輸布、排泄，依靠腎、三焦、膀胱和腠理協(xié)同作用?！夺t(yī)碥·汗》云：“汗者水也，腎之所主也，內藏則為液，上升則為津，下降則為尿，外泄則為汗”，人體的水液經肺、脾、腎等臟腑的作用，布散全身，發(fā)揮滋潤濡養(yǎng)之功，代謝后的濁液經腎與膀胱的蒸化作用，升清降濁，清者重回體內，濁者則為尿液，貯于膀胱，并由膀胱排出。周江主任認為：“凡人飲食之水，無不入于膀胱?！氚螂?，化氣上行，則為津液，其所剩余質，乃出而為溺”，若膀胱氣化失職，則會導致水液代謝障礙，水液返逆于肺，大量水液無法從下而出，汗與尿液是人體水液代謝的兩大途徑，此時未能代謝的水液需要通過肺主宣發(fā)，使津液發(fā)而為汗，從玄府肌表而出，維持人體水液代謝，導致患者汗出增多。因此治療上溫通膀胱，改善膀胱的氣化功能，使機體水液代謝道路通暢，體內的水液從小便而出，對于改善汗證，減少汗出有重大意義。

治則治法

1 調節(jié)營衛(wèi)和腠理

周江主任在汗證治療中非常重視調節(jié)營衛(wèi)，《張氏醫(yī)通》中就提出“故凡欲疏汗而不知營衛(wèi)之盛衰……吾知其不敗不已也”。臨床治療上周主任選用桂枝加龍骨牡蠣湯隨證加減。此方由桂枝湯加龍骨、牡蠣而來，桂枝湯是調和營衛(wèi)的基礎方，方中桂枝一味通過對營衛(wèi)的調節(jié)，使汗液得止，《本草備要》言：“汗多用桂枝者，以之調和營衛(wèi)，則邪從汗出，而汗自止，非桂枝能閉汗孔也”。加入龍骨、牡蠣加強斂汗之功，二者具有攝陽斂陰的效果，既防止了衛(wèi)陽浮越于外不能顧護營陰，又保證了營陰不會主動外泄，使得營陰與衛(wèi)陽各歸其位，從而保證汗出正常，不至妄泄，兩者合用，正如著名中醫(yī)學家岳美中所說：“龍骨牡蠣……能攝納飛越之陽氣，能戢斂簸搖之陰氣”[3-4]，對于臨床營衛(wèi)不和，異常汗出增多的病人，周江主任常煅、生龍骨、牡蠣同用，斂汗之效倍增。同時周江主任將方中生姜改為干姜，干姜較生姜性更辛熱，使桂枝得干姜之辛熱，通陽之效加倍，使衛(wèi)陽得復，能夠司腠理，調節(jié)汗液排泄。

2 清熱利濕收熱汗

周江主任強調對于濕熱內蘊的汗證病人，要注重清熱與燥濕同用，避免“熱得濕則郁遏而不宣，故愈熾；濕得熱則蒸騰而上熏，故愈橫”，針對此證型的病人周江主任自創(chuàng)寒水石方隨證加減論治，寒水石方由生石膏、知母、寒水石、茯苓、澤瀉、蒼術等組成，方中寒水石具有“收熱汗”之功，與生石膏同用，清心胃之熱，泄肝熱，防止體內邪熱過甚，蒸津外泄?；颊吲R床多見口干口苦，渴欲飲水，知母既可助寒水石、生石膏清心胃之熱，又可滋陰生津，以救久汗、汗出過多體內陰津耗傷；茯苓、澤瀉和蒼術燥濕健脾助運。若患者熱象過甚，必要時可加葎草等以助清熱；若邪擾心神，夜寐不安，加用柏子仁、合歡皮、紅棗以助安神。

3 寒熱并用助正氣

寒熱錯雜之證，病機復雜，治療上需寒熱并用，周江主任選用烏梅丸隨證加減以治之，烏梅丸“寒熱并用，攻補兼施，通理氣血”，其組成以寒熱錯雜為綱，君藥烏梅收斂止汗，《本草逢原》言其能“止嘔斂汗”，方中黃連、黃柏清內熱，附子、干姜、肉桂、細辛、蜀椒溫下寒，人參、當歸具有補益氣血之功以助扶益正氣，使得患者寒得溫，熱得除，陰陽平衡，熱邪不再迫津妄泄[5]。臨床用藥時需注意在此基礎上加減，若患者汗出過多，可酌情加入浮小麥、麻黃根等斂汗之品以加強止汗之效。

4 溫通膀胱利小便

五苓散方是周江主任溫通膀胱，強化膀胱氣化功能的常用方，此方溫陽化氣，利濕行水，方中術、苓為健脾利水常用組合，茯苓可利中焦之水，豬苓利下焦之水，與澤瀉同用加強利水之功，桂枝助溫陽化氣利水之功，陽氣振則氣化利，溫通膀胱，使膀胱腑氣化功能得復，小便通利，津液從下焦膀胱而出，上焦腠理汗出減少[6-7]。以達從下而治汗出的目的，但此法乃間接治汗之法，周主任往往并不單獨使用，常與調和營衛(wèi)、清熱利濕、寒熱并用等法相聯(lián)合，止汗與利水同用，標本兼治，以治汗證。

病案舉隅

案1 薛某，男55歲，2018年7月4日初診，主訴：自汗多年余。冬月體虛易感，鼻流黃涕不止；夏月怕熱，動輒尤甚。平素口苦，胃納可，大便正常，夜寐安。舌紅，苔薄黃微膩，脈弦數。西醫(yī)診斷：多汗癥。中醫(yī)診斷：自汗，辨證：濕熱內蘊，熱重于濕。治法予以清熱化濕收汗。方擬寒水石方加減。處方：寒水石20g，生石膏30g，知母10g，茯苓15g，澤瀉15g，煅龍骨30g，煅牡蠣30g，皂角刺10g，炒蒼術6g，法半夏10g，桂枝6g，炙甘草3g。14劑，水煎服，1劑/d，早晚分服。

二診：2018年7月18日，藥后汗出較前減少，額頭仍有汗出，舌淡紫，苔薄白，脈弦數。上方加太子參15g，白芷10g。14劑，煎服法同前。

三診：2018年8月2日，汗出較前減少，近日咽痛，不發(fā)熱，舌淡紫，苔微黃膩，脈細沉。上方去煅龍骨、煅牡蠣，加淡豆豉10g。14劑，煎服法同前。

四診：2018年8月16日，藥后汗出較前減少，頭面為主，溲少，舌淡，苔薄白，脈細沉。上方去法半夏、淡豆豉，加淮山藥30g，炙附子6g。14劑，煎服法同前。治療2月后回訪病人訴停藥后癥情平穩(wěn)，較前明顯改善，僅偶見額頭汗出，未見反復。

按：患者流黃涕，平素口苦，苔黃微膩等癥狀示其邪熱內盛，雖患者濕象不顯，但因本病反復發(fā)作，遷延不治，仍認為其濕邪存內，但熱重于濕，“濕熱熏蒸，迫液外泄，汗出過多”。因此在治療上選擇了治療濕熱的寒水石方進行加減。加入煅龍骨、煅牡蠣以助斂汗，法半夏與茯苓、澤瀉和蒼術同用加強燥濕，桂枝與茯苓、澤瀉取五苓散之意，溫通膀胱，使?jié)駨男”阕?。因患者體虛易感，加入皂角刺，現代藥理學證明皂角刺具有免疫調節(jié)之功，對免疫系統(tǒng)有促進作用[8]。二診根據患者舌脈，濕熱之象中熱象較前明顯改善，濕邪存內，阻滯氣血運行，舌色轉淡紫，患者體虛易感加入太子參、白芷加強扶正祛風。后繼續(xù)以寒水石方為基礎化裁治療1月，濕熱盡去。

案2 婁某，女，65歲，2018年3月7日初診，主訴：患者夜寐盜汗2年余，逐漸加重?，F汗出以上身為甚，沾衣濕被。患者平素咳嗽氣喘，動輒尤甚，神疲乏力，畏寒，下肢寒涼，多食腹脹，夜不能寐不喘，可以平臥。舌紫，邊有齒痕，苔薄，脈細。西醫(yī)診斷：多汗癥。中醫(yī)診斷：盜汗，辨證：營衛(wèi)不和，陽虛血瘀。治法：調和營衛(wèi)，溫陽活血。方擬桂枝加龍骨牡蠣湯合五苓散加減。用藥：桂枝10g，干姜20g，煅牡蠣20g，生龍骨20g，豬苓15g，茯苓30g，麩炒白術30g，肉桂5g，澤蘭15g，制附子10g，柴胡10g，薤白10g，姜厚樸10g，蘇梗10g，三七粉5g，丹參15g。7劑，水煎服，1劑/d，早晚分服。

二診：2018年3月14日：藥后癥情改善，汗出減少，夜寐較前轉安。自覺胸悶，動則氣促，腹脹仍作，口苦，小便色深，舌紫，齒痕明顯，苔薄白，脈細。上方去蘇梗，干姜減至10g，豬苓減至15g，肉桂減至3g。14劑，煎服法同前。

三診：2018年4月4日：藥后病情好轉，汗出減少，性情焦慮，入寐困難，大便溏結不調，苔脈同前。上方去豬苓，加牛膝15g，紅參片5g，郁金15g，煅磁石15g，肉桂增至5g。14劑，煎服法同前。

四診：2018年4月18日：藥后癥情改善，晨起汗出，神疲乏力。苔脈同前。14劑，煎服法同前。上方去薤白、厚樸、牛膝、澤蘭、煅磁石，加黃芪50g，醋五味子10g，皂角刺10g，炙甘草5g，炒雞內金6g。14劑，煎服法同前。患者治療近二月諸癥較前均顯著改善。

按：《內經》中說到“陰在內，陽之守也，陽在外，陰之使也”，營陰和衛(wèi)陽協(xié)調作用，才能使得汗液排泄有度，而患者年逾六旬，正氣漸衰，“七七，任脈虛，太沖脈衰少”，因此極易出現營衛(wèi)失和，同時患者畏寒，脈細，舌紫等癥狀皆反映其陽氣虧虛，瘀血存內，所以治療時選擇了桂枝加龍骨牡蠣湯合五苓散加減以調和營衛(wèi)，溫陽化氣，又用柴胡、蘇梗、三七粉、丹參活血行氣，同時，其氣喘動輒尤甚，選用薤白以寬胸中之氣，正如《本草備要》中說其能“治肺氣喘急”，并選用姜厚樸健胃消食以消腹脹。二診時患者汗出、夜寐較前均改善，因此減少干姜、豬苓、肉桂之量，使溫陽利水之功緩。后繼續(xù)在上方基礎上加減治療1月，患者營衛(wèi)不和、陽虛血瘀之象較前明顯改善，未再復診。

結 語

汗證的發(fā)病率日益增高，其雖不危及生命，卻因大量汗出而嚴重影響了患者的生活與社交，臨床常有益氣固表不效之患者，周江主任認為辨治不可套用固有之法，對待患者需認真詢問病史，結合四診，即營衛(wèi)不和者當調營衛(wèi)和腠理；濕熱內蘊者當清心胃之熱，同時健脾祛濕防復發(fā)；寒熱錯雜者當平調寒熱助正氣；同時強調從下以治汗出，注重溫通膀胱，恢復膀胱氣化功能，使體內津液從下而出，有助于頑固汗證患者的治療。在處方用藥上，周江主任對證用桂枝加龍骨牡蠣湯、寒水石方、烏梅丸隨證加減，并常與五苓散合用，在改善機體尿液排泄的同時減少汗出，此外，也可以辨證基礎上酌情加浮小麥、麻黃根等確有斂汗之效的藥物以增效。