賈奎，劉振洲，趙福成，韓艷茹，吳標(biāo)

新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 河南新鄉(xiāng) 453100

痛風(fēng)病是一種代謝性風(fēng)濕關(guān)節(jié)疾病[1]，由尿酸鹽沉積產(chǎn)生的晶體侵襲骨膜產(chǎn)生，與嘌呤代謝紊亂和尿酸排泄障礙形成的高尿酸血癥有直接因果[2]，肥胖，飲酒，高血壓，高血糖等與痛風(fēng)關(guān)系密切[3]，與高血壓，高血糖，高脂血癥目前并稱“四高”，嚴(yán)重危害人類健康。目前我國痛風(fēng)的患病率在1%～3%，并呈逐年上升趨勢，而且逐步趨于年輕化，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為該病多合并腎臟病變，嚴(yán)重者可出現(xiàn)關(guān)節(jié)破壞畸形，腎功能損傷，甚至與終末期腎病有密切相關(guān)性。遺傳因素影響痛風(fēng)和高尿酸血癥發(fā)生和發(fā)展的全過程，而且在發(fā)作期多有急性炎性反應(yīng)。雖然有秋水仙堿，苯溴馬隆[4]，非布司他等諸多西藥治療，一時獲效，但是不易根治，目前逐漸成為臨床難題。

中醫(yī)多把該病歸屬于“痹證”范疇，朱丹溪《格致余論》稱為“痛風(fēng)”，痛風(fēng)一詞由此而來。張仲景《金匱要略》有濕痹、血痹，歷節(jié)之名，巢元方《諸病源候論》又稱之為“歷節(jié)風(fēng)”；嚴(yán)用和《濟(jì)生方》則稱“白虎歷節(jié)”，對于該病的治療雖然有一定療效，但是尚未出現(xiàn)效專力宏的特效根治方劑[5]。所以目前探討該病的確切病機(jī)以及診斷治療方藥有較大意義。筆者從事臨床多年，對于本病亦有涉獵，治療過程中略有體會，與同道共享。

陰陽辨證是中醫(yī)辨證的精髓

陰陽是傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)的根本特點之一，陰陽辨證是中醫(yī)學(xué)辨證的基礎(chǔ)和精髓，是臨床八綱辨證的大綱，傳統(tǒng)中醫(yī)的陰陽理論體現(xiàn)了樸素的辨證唯物主義內(nèi)涵，可以高度概括人體的生理、病理、診斷、治療以及各個分支病名乃至學(xué)科內(nèi)涵。陰陽辨證的科學(xué)應(yīng)用決定了中醫(yī)臨床診斷治療的高度?！秲?nèi)經(jīng)》有云“陰陽者，天地之道也，萬物之綱紀(jì)，變化之父母，神明之府也”，同時也提到“察色按脈，先別陰陽”，陰陽貫穿于中醫(yī)診斷，治療，治未病的始終。

取類比象，是古人認(rèn)識事物的一種樸素方法，在中醫(yī)學(xué)中運(yùn)用非常廣泛?！叭☆悺笨梢宰プ∶艿墓残?，“比象”則是在正確理論指導(dǎo)下來研究矛盾的特殊性。由于陰陽的理論不可描述性，所以我們臨床多以具象陰陽來講述和呈現(xiàn)[6]，凡是向上的，興奮的，溫暖的，明亮的，活動的，流利的皆屬于陽，凡是向下的，靜止的，寒冷的，晦暗的，滯澀的皆屬于陰。而且陰陽也是可以無限被放大，無限被推廣，正如《素問·陰陽離合論》說：陰陽者，數(shù)之可十，推之可百，……萬之大不可勝數(shù)”萬事萬物皆可以“陰陽”來演變化裁，痛風(fēng)病也不例外。

陰陽類證辨痛風(fēng)病病因病機(jī)

痛風(fēng)病常見于青中年人[7]，多有進(jìn)食肥甘厚味，飲酒過度，生活方式以及起居習(xí)慣多不規(guī)律，運(yùn)動量減少的基礎(chǔ)情況。青中年人多處于少火生氣階段，過量肥甘厚味如不能有效宣泄，郁積體內(nèi)，日久容易化熱，內(nèi)熱熏蒸，助推少火加速形成壯火，就會出現(xiàn)“食氣”的發(fā)生，日久就會耗損津液，上有肺水肅降無源，下有腎水日漸虧耗。陰不足，陽偏勝的病機(jī)基礎(chǔ)逐漸形成，若遇風(fēng)濕寒熱外邪引觸就會出現(xiàn)許多變證，最終形成陰液虧虛，陽氣不振的終極本虛證。正如《素問·痹論》曰：“以冬遇此者為骨痹，以春遇此者為筋痹，以夏遇此者為脈痹，以至陰遇此者為肌痹，以秋遇此者為皮痹。”

風(fēng)熱為陽邪，易襲上位，多侵犯心肺，風(fēng)行善行而數(shù)變，病狀游走不定，一是病位不固定，二是發(fā)作時間不固定，侵犯人體就會與壯火二陽并犯，加速耗損陰液，陰液血?dú)馓摀p，四肢關(guān)節(jié)就不能得到濡潤而出現(xiàn)不榮則痛的痛風(fēng)表現(xiàn)。寒濕邪為陰邪，易襲下位，多侵犯脾腎[8]，且濕性粘滯，氣機(jī)受阻，不能驅(qū)動關(guān)節(jié)，則有氣滯疼痛，而且纏綿難愈，若遇人體壯火就會出現(xiàn)寒濕與熱和，熱向上行，寒濕下行，全身氣機(jī)運(yùn)行不暢，不通則痛，關(guān)節(jié)就會出現(xiàn)腫脹疼痛，而且持續(xù)時間較長，不好控制，且多固定不易，疼痛難忍。正如《素問·痹論篇》提出“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹。其風(fēng)氣勝者為行痹，寒氣勝者為痛痹，濕氣勝者為著痹”?！端貑枴に臅r刺逆從論》又提出“厥陰有余，病陰痹；不足病生熱痹” 《證治準(zhǔn)繩·痹》：“熱痹者，臟府移熱，復(fù)遇外邪，客搏經(jīng)絡(luò)，留而不行，……，肌肉熱極，體上如鼠走之狀，唇口反裂，皮膚色變?！倍嗍菍@一疾病的描述。如果以陰陽類證來概括的話，風(fēng)熱屬陽，寒濕屬陰，基本囊括了痛風(fēng)的病因[9]。

對于痛風(fēng)的延伸病機(jī)辨證特點

從病程上來看，痛風(fēng)病早期雖然有陽偏盛，陰不足的病機(jī)基礎(chǔ)，但是還是偏重于風(fēng)濕熱的標(biāo)實之陽證為主，陰液虧虛的本虛之陰證尚輕，痛風(fēng)病中期則多有標(biāo)實之風(fēng)濕熱證與脾腎陽虛并存狀態(tài)，到晚期則主要是，陽氣不振，陰液虧虛的虛證為主，而且不僅存在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)所講的腎功能衰減，甚至尿毒癥的陰證表現(xiàn)，從中醫(yī)理論上來講可能還會損傷心肝肺脾腎等多個臟器[10]，進(jìn)而出現(xiàn)全身陰證表現(xiàn)。正如《素問·痹論》亦云：“五臟皆有合，病久而不去者，內(nèi)舍于其合也?！?/p>

從臨床發(fā)病癥狀來看，痛風(fēng)癥后期雖然影響五臟，但主要表現(xiàn)還是在心腎的改變，一方面痛風(fēng)病人尿酸增高直接破壞腎臟[11]，連帶還會損傷腎所主的骨與關(guān)節(jié)，尿酸上升的程度越高，破壞就越重，另一方面，還會波及到全身血管內(nèi)皮，激發(fā)內(nèi)膜炎癥，進(jìn)而出現(xiàn)血管內(nèi)膜損傷，久而久之，就會逐漸形成動脈粥樣硬化，進(jìn)而導(dǎo)致心腦血管疾病的發(fā)生[12]。正如經(jīng)典所言：“故骨痹不已，復(fù)感于邪，內(nèi)舍于腎。脈痹不已，復(fù)感于邪，內(nèi)舍于心?！钡鹊染梢宰糇C。

從經(jīng)典來看，痛風(fēng)可為“中風(fēng)”，《金匱要略》：“夫風(fēng)之為病……或但臂不遂者，此為痹。脈微而數(shù)，中風(fēng)使然?！薄罢龤獠蛔銊t有脈微，中于外風(fēng)邪氣，則有數(shù)脈。” 痛風(fēng)還可為歷節(jié)，《圣濟(jì)總錄》卷十：“歷節(jié)風(fēng)者，由血?dú)馑ト?，為風(fēng)寒所侵，血?dú)饽凉坏昧魍P(guān)節(jié)，諸筋無以滋養(yǎng)，真邪相搏，所歷之節(jié)，悉皆疼痛?！本C合分析，該病的根本病機(jī)仍然提示先有正氣不足，不能溫化濁氣，然后中于外邪（風(fēng)寒濕熱）而致病。

陰陽類證辨痛風(fēng)癥狀

痛風(fēng)患者發(fā)病時間多在夜晚，經(jīng)常會被疼醒，發(fā)病特點多有急性發(fā)作的關(guān)節(jié)疼痛、水腫、紅腫，疼痛多有燒灼感以及搏動感，持續(xù)幾天或幾周又會逐漸消失，發(fā)病部位最常見于大腳趾，還見于手、膝蓋、肘部等四肢陽面關(guān)節(jié)，終末期會在心腎等停留，發(fā)病的關(guān)節(jié)最終會紅腫、發(fā)炎，水腫后組織變軟，活動受限，影響日常生活，引起的痛風(fēng)石還會導(dǎo)致關(guān)節(jié)畸形、功能障礙、神經(jīng)壓迫、皮膚破潰等嚴(yán)重后果。

根據(jù)陰陽類證的屬性和理念，急性發(fā)病、易發(fā)易散、紅腫灼熱、全身游走痛，四肢陽面關(guān)節(jié)多屬于陽類證，夜間發(fā)病、疼痛固定不移、隱痛不消、痛風(fēng)石以及心腎受損多屬于陰類證。

臨床中常見到的痛風(fēng)多是風(fēng)熱，風(fēng)濕合病，甚至風(fēng)濕熱合并癥狀，很少見到寒癥痛風(fēng)。只有極少數(shù)病情遷延日久，傷氣傷陰而出現(xiàn)陽虛寒證和陰津虧虛證。

延伸癥狀：痛風(fēng)的癥狀可以互相轉(zhuǎn)換，急性發(fā)病會在形成關(guān)節(jié)畸形甚至痛風(fēng)石乃至心腎損傷后出現(xiàn)持續(xù)狀態(tài)，經(jīng)過合理中西醫(yī)結(jié)合干預(yù)后重癥癥狀還會重新回轉(zhuǎn)減輕，甚至消散無形，既能從陽入陰，又能從陰走陽。

陰陽類證辨治痛風(fēng)

痛風(fēng)的現(xiàn)代治療藥物主要有非甾類抗炎藥、糖皮質(zhì)激素等等，該病還會因為尿酸在不同器官尤其是心腎血脈的沉積，導(dǎo)致各種循環(huán)障礙，進(jìn)一步會影響到心、腦血管以及腎臟的相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。而且現(xiàn)代研究提示無論是否合并慢性腎功能衰竭，痛風(fēng)患者均需要終身服藥治療。所以患者的依從性以及持續(xù)性治療差?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)預(yù)防痛風(fēng)主要是是預(yù)防尿酸過量產(chǎn)生，促進(jìn)腎臟排泄尿酸。對于肥胖合并有痛風(fēng)的病人[13]，除了檢測尿酸變化，還要對病人進(jìn)行健康教育，注意科學(xué)規(guī)律的運(yùn)動，動態(tài)血壓、血糖、血脂的監(jiān)測、同時注意轉(zhuǎn)氨酶等指標(biāo)的變化，以綜合治療和調(diào)理為主，始終關(guān)注血尿酸的達(dá)標(biāo)，盡可能避免關(guān)節(jié)受累。目前現(xiàn)代醫(yī)學(xué)主要就是治療痛風(fēng)發(fā)作時的疼痛和炎性反應(yīng)，緩解期則以預(yù)防為主[14]。

“其入臟者死，其留連筋骨者痛久，其留連皮膚者易已?！睂τ谕达L(fēng)痹癥的證治，傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)多有描述，張仲景創(chuàng)桂枝芍藥知母湯、烏頭湯等方，辨治歷節(jié)病全身關(guān)節(jié)疼痛可以參考。李中梓《醫(yī)宗必讀·痹》提到的“治風(fēng)先治血，血行風(fēng)自滅”的治則對我們也有啟發(fā)；葉天士對痹久不愈，邪入于絡(luò)的病人，則大多采用活血化瘀法加減蟲類藥辨證搜風(fēng)剔絡(luò)止痛等治療藥物的應(yīng)用提出了新的理念。

但是現(xiàn)代中醫(yī)認(rèn)為與尿酸相關(guān)的痛風(fēng)，從癥狀不難看出風(fēng)熱，風(fēng)濕乃至風(fēng)濕熱證等陽類證病機(jī)較為多見，寒濕乃至陽虛寒證、陰液虧虛證較為少見，所以對于痛風(fēng)的臨證，我們認(rèn)為可以依據(jù)陰陽類證進(jìn)行統(tǒng)一辨證施治。

結(jié)合現(xiàn)代中醫(yī)的經(jīng)驗，風(fēng)熱陽證偏勝加強(qiáng)祛風(fēng)散熱，涼血除風(fēng)，風(fēng)濕偏重加強(qiáng)祛風(fēng)散邪，化濕止痛陰陽平調(diào)，風(fēng)濕熱偏重，則三證合治，寒濕陰證偏重則溫經(jīng)散寒，祛濕除風(fēng)，虛寒證則溫陽散寒，引火歸元為主[15]。這些思路以及方藥雖然有效，但是辨證繁瑣。我們通過臨證篩選，發(fā)現(xiàn)《醫(yī)學(xué)啟源》的當(dāng)歸拈痛湯加減可以陰陽同治，上下分消，既可以補(bǔ)氣固本，又可以疏風(fēng)散熱除濕，加減后則可以祛寒止痛合治，以作參考。

當(dāng)歸拈痛湯方[16]常規(guī)藥物為羌活、茵陳，防風(fēng)、蒼術(shù)、豬苓、澤瀉，白術(shù)、黃芩，知母、升麻、葛根、甘草、人參、當(dāng)歸、苦參。其原始思想主要是針對濕熱相搏，外受風(fēng)邪引起的遍身肢節(jié)煩痛，或肩背沉重，或腳氣腫痛，腳膝生瘡，舌苔白膩微黃，脈弦數(shù)的病人進(jìn)行辨治。但是我們在臨床中常常是風(fēng)熱偏重者重用茵陳，輔助升麻，葛根，黃芩，苦參用量次之，羌活，白術(shù)，蒼術(shù)，豬苓，澤瀉用量再次之。濕偏重者，重用羌活，白術(shù)，蒼術(shù)，豬苓，澤瀉用量次之，茵陳，升麻，葛根，黃芩，苦參用量再次之。蓋因《本草拾遺》稱茵陳能“通關(guān)節(jié)，去滯熱”。所以去熱重用茵陳[17，18]，《本經(jīng)逢原》提到：“羌活乃卻亂反正之主帥，風(fēng)能勝濕，故羌活能治水濕?！鼻蓟钔戈P(guān)節(jié)祛風(fēng)化濕，所以濕偏重則重用羌活[19，20]，豬苓和澤瀉可以利水滲濕；黃芩跟苦參能夠清熱燥濕；防風(fēng)、升麻、葛根則具有解表疏風(fēng)的作用，在方子中多靈活掌握，隨主證加量或者減量，白術(shù)、蒼術(shù)[21]燥濕健脾，主要茵陳或者羌活輔助運(yùn)化水濕邪氣；除濕祛風(fēng)藥物容易傷氣傷血傷津，所以不管哪藥為主，都要輔助給予人參、當(dāng)歸[22]來益氣養(yǎng)血，輔助知母以清熱養(yǎng)陰，炙甘草調(diào)和諸藥。全方散中有收，祛邪而不傷正，化濕而不傷陰，清熱而不傷胃。對于寒濕證的治療，則可以在原方中去掉茵陳，知母，升麻，黃芩，苦參，加用防己，黃芪，木瓜等對癥加減，對于脾腎陽虛證則可以給予附子，制川烏，制草烏，姜黃，獨(dú)活等也能收到奇效，對于陰液虧虛證可以給予生地，熟地，麥冬，黃精，石斛等加減，也獲益良多。整體辨證治療多有主有次，上下分消，不管何證，如果患者合并痛風(fēng)石可以給與芒硝，牡蠣，夏枯草，貓爪草，穿山龍，醋三棱，醋莪術(shù)等加減，疼痛較重，均隨機(jī)加入全蝎，醋乳香，醋沒藥，威靈仙，細(xì)辛，透骨草等輔助辨證，臨床均能獲效。

小 結(jié)

綜合來講，筆者認(rèn)為，痛風(fēng)病的辨治以陰陽立法，以本虛標(biāo)實為證，陰液虧虛，陽氣不振為本虛，風(fēng)寒濕熱為標(biāo)實，以當(dāng)歸拈痛湯[23]為基本方進(jìn)行加減辨證論治，可以作為痛風(fēng)病的臨床參考。