王亞楠，郭亞雄，馬艷芳

（1.陜西中醫(yī)藥大學，陜西 咸陽 712046；2.陜西中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院/陜西中醫(yī)藥大學第一臨床醫(yī)學院，陜西 咸陽 712000）

小兒遺尿癥（enuresis in children）是指3歲以上小兒不能從睡眠中醒來而反復發(fā)生無意識排尿行為，每周超過一定次數(shù)，持續(xù)至少3個月[1]。又稱為“遺溺”。相當于西醫(yī)學的“兒童單癥狀性夜遺尿”。發(fā)作頻率：年齡3～5歲，每周至少有5次遺尿，癥狀持續(xù)3個月；5周歲以上，每周至少有2次遺尿，癥狀持續(xù)3個月；或者自出生后持續(xù)尿床，沒有連續(xù)6個月以上的不尿床期。

小兒遺尿的病名在歷代醫(yī)籍中記載不同，稱謂諸多，如“不禁”“溺尿”“溺”“遺”。關于遺尿的論述最早記載于《靈樞·九針論》：“膀胱不約為遺溺”?！斑z尿”一詞首見于《傷寒雜病論》：“三陽合病，腹?jié)M身重，難以轉側，口不仁，面垢，譫語，遺尿”。諸多經(jīng)典對遺尿均有論述，如《素問·宣明五氣篇》云：“膀胱不利為癃，不約為遺尿”；《諸病源候論·小兒雜病諸侯》：“遺尿者，由膀胱有冷，不能約于水故也”?！鹅`樞·本輸》“虛則遺溺”。《幼幼集成·小便不利證治》認為“此皆腎與膀胱虛也”。《金匱翼·小便不禁》又有“肺脾氣虛，不能約束水道而病不禁者”。諸多醫(yī)家多從膀胱、肝腎論治小兒遺尿，以補腎溫陽、固澀止遺為基本大法。據(jù)報道大約10%的7歲兒童、5%的10歲兒童和0.5%～1%的成年人每周受到的影響超過3次[2]。筆者團隊對小兒遺尿有不同的見解，基于“治水必先治氣，治氣必先治肺”的理論基礎，從肺論治小兒遺尿，以“肺主氣”“肺主行水”“肺腎相生”三方面為理論支持，以“麻黃”作為核心用藥，以達補肺氣、調水道、布津液的功效。

1 治水必先治氣，治氣必先治肺

從肺論治小兒遺尿，先賢早有論述，《金匱要略·肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證并治第七》云：“肺痿吐涎沫而不咳者，其人不渴，多遺尿，小便數(shù)，所以然者，上虛不能制下故也?！薄峨s病源流犀燭·遺溺》言：“緣肺主氣，以下降生水，輸于膀胱，肺不能為氣化之主，故溺不禁也?！薄端貑枴そ?jīng)脈別論篇》謂：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調水道，下輸膀胱?！惫P者團隊以“肺主氣”“肺主行水”和“肺腎相關”為理論基礎，探究中醫(yī)治療小兒遺尿思路，拓展臨床治療方法，提高臨床治療效果。

1.1 肺主“氣”《素問·五臟生成篇》云：“諸氣者，皆屬于肺”；張介賓云：“肺主氣，氣調則營衛(wèi)臟腑無所不治，故曰肺主治節(jié)”；《醫(yī)學實在易》曰：“氣通于肺臟，凡臟腑經(jīng)絡之氣，皆肺氣之所宣”。均指出人體一身之氣皆屬于肺，受肺的統(tǒng)領。肺有主持并調節(jié)一身之氣的生成和運行的作用，直接參與氣的生成。肺的呼吸運動乃是氣升降出入的一種表現(xiàn)形式，小兒遺尿多與肺主“氣”功能受損有直接的關聯(lián)。肺氣的下降，是將吸入的清氣和由脾轉輸而來的津液和水谷精微向下、向內布散到全身，并將代謝產(chǎn)物及多余水液下輸于腎和膀胱，生成尿液，排出體外。當肺主氣的功能受損，一則尿液的生成障礙，二則尿液的排出受損。

1.2 肺主“行水” 肺主行水理論來源于《黃帝內經(jīng)》。肺為水之上源，肺主通調水道，是指肺對機體水液的輸布、運行和排泄有疏通和調節(jié)作用，又稱為肺主行水。張志聰在《黃帝內經(jīng)素問集注》中解釋了肺的通調水道功能，曰：“肺應天而主氣，故能通調水道而下輸膀胱，所謂地氣升為云，天氣降而為雨?！北砻髁朔卧谌梭w水液代謝中的重要作用。肺在五臟之中位置居于最高，參與水液代謝是以肺的“肅降”作用將水液等一些精微物質下傳到膀胱，以尿液的形式排出體外。徐大椿《醫(yī)學源流論》稱之為“開上源以利于下流”?！督饏T要略·水氣病脈證并治第十四》云：“諸有水者，謂諸水病也，治諸水之病，當知表里上下分消之法?！敝斓は睹t(yī)類案》中記載其治療醫(yī)案：“一人小便不通……此積痰在肺，肺為上焦，膀胱為下焦，上焦閉則下焦塞。如滴水之器必上竅通而后下竅之水出焉?！贝思础疤釅亟疑w”之法，也即《黃帝內經(jīng)》所謂“開鬼門”之法。綜上言，小兒遺尿與肺主行水功能受損有密切的聯(lián)系。

1.3 肺腎相生 《黃帝內經(jīng)》首次提及“肺腎相關”理論，系“五臟相關”之一?！鹅`樞·本輸》曰：“腎上連肺”。從經(jīng)脈理論更容易解釋肺腎相關?！鹅`樞·經(jīng)脈》曰：“肺手太陰之脈，起于中焦，下絡大腸，還循胃口，上膈屬肺。從肺系，橫出腋下”“腎，足少陰之脈……其直者，從腎上貫肝膈，入肺中，循喉嚨，挾舌本。其支者，從肺出，絡心，注胸中”?！鹅`樞·本輸》：“少陰屬腎，腎上連肺，故將兩臟”。《素問·水熱穴論篇》：“少陰者，冬脈也，故其本在腎，其末在肺”。皆提示肺腎兩臟經(jīng)脈相連，經(jīng)氣相通。肺腎兩臟在生理上緊密相關，肺腎共主呼吸，肺為氣之主，腎為氣之根，肺主氣，腎納氣；肺腎共主水液，肺通調水道為水之上源，腎主水；肺腎五行金水相生，陰陽互滋。病理上兩臟相互挾制，小兒肺臟嬌嫩，易遭外邪損傷，且傳變迅速，肺金有病，母病及子，生水乏源，則腎虛不固，而致遺尿。肺與膀胱氣化相通，肺病及于膀胱，膀胱失約而致遺尿。故在小兒遺尿的辨證治療中，“肺腎相關”不可或缺。

2 麻黃在小兒遺尿中的應用

2.1 麻黃的藥理藥性 麻黃自古至今都是一味經(jīng)典的中藥，《神農本草經(jīng)》中述：“麻黃，味苦溫。主中風，傷寒，頭痛，溫瘧，發(fā)表，出汗，去邪熱氣，止咳逆上氣，除寒熱，破癥堅積聚。”《本草綱目》言其“散目赤腫痛、水腫、風腫……麻黃乃肺經(jīng)專藥，治肺病多用之，仲景用傷寒，無汗用麻黃，有汗用桂枝。”《本草正》言：“自有微妙，則在佐使之間，或兼氣藥以助力，可得衛(wèi)中之汗，或兼溫藥以助陽，可解炎熱之瘟邪?！甭辄S在《傷寒雜病論》中出現(xiàn)數(shù)次，后世醫(yī)家逐漸發(fā)現(xiàn)了麻黃的新功效或突破了原有的應用禁忌?，F(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)麻黃含有生物堿、黃酮、揮發(fā)油、有機酸、多糖、鞣質等成分，其中以鹽酸麻黃堿和鹽酸偽麻黃堿為主。大量實驗研究[3-5]表明麻黃堿是麻黃中平喘的有效成分，其主要通過直接興奮α-腎上腺素受體，或是與支氣管平滑肌上的β-腎上腺素受體結合，或是促進腎上腺素和去甲腎上腺素釋放，或阻止過敏遞質的釋放4個方面發(fā)揮作用，達到發(fā)汗平喘的目的。d-偽麻黃堿具有顯著的利尿作用[4,6-7]，其利尿機理是擴張腎血管使腎血流量增加。麻黃具有興奮中樞神經(jīng)系統(tǒng)的作用，實驗研究[4,8]表明，麻黃堿能夠激發(fā)大腦皮質、皮質下中樞、中腦、呼吸中樞及血管運動中樞，此外，麻黃還有抗凝血、抗病毒、抗癌、抗氧化、調節(jié)血壓、免疫抑制等作用。

2.2 麻黃的應用 麻黃細辛附子湯見于《傷寒論》第301條：“少陰病，始得之，反發(fā)熱，脈沉者，麻黃細辛附子湯主之。”該證屬太少兩感，表里同病而里證未甚，治當表里同治，溫經(jīng)解表。三藥合用，溫少陰之經(jīng)而發(fā)太陽之表，溫中發(fā)散，解表補虛。閆軍堂等[9]應用麻黃細辛附子湯治療小兒遺尿，其認為小兒遺尿除腎元不足外當還有腎陽不足、陽氣失溫，故在縮泉丸、桑螵蛸散等方基礎上加入麻黃附子細辛湯化裁治之，每每獲效。麻杏石甘湯見于《傷寒論》第63條：“發(fā)汗后，不可更行桂枝湯，汗出而喘，無大熱者，可與麻黃杏仁甘草石膏湯?！钡?62條：“下之后，不可更行桂枝湯，若汗出而喘，無大熱者，可與麻黃杏仁甘草石膏湯”。認為凡太陽病，若患者素來陽氣較旺，汗下或攻下之后，外邪乘虛內陷入里，從陽化熱，出現(xiàn)肺氣郁閉，可予麻杏甘石湯治療。馮天明應用麻杏甘石湯治療小兒遺尿，是“病在下者取之上”之意，運用麻杏甘石湯化裁宣上焦肺熱，利下焦水液，每每獲效[10]。現(xiàn)代關于麻杏甘石湯的藥理研究也日漸深入，其具有良好的抗菌抗病毒作用、鎮(zhèn)咳平喘作用、對抗Ⅰ型變態(tài)反應作用等。牛月明等[11]檢索數(shù)據(jù)庫對108則麻黃治療小兒遺尿的醫(yī)案進行分析，得出小兒遺尿的主要病機是“氣化失常、清陽不升”，治療關鍵是“興陽化氣、溫腎開竅”，在108則醫(yī)案各證型的處方中，麻黃配伍在各證型中出現(xiàn)頻率高于30%。王冬梅[12]將68例遺尿癥患兒分為對照組與觀察組，各34例。對照組給予甲氯芬酯治療，觀察組給予麻黃湯治療。結果顯示，治療后兩組患兒遺尿次數(shù)、睡眠覺醒障礙評分及中醫(yī)證候積分均降低，且觀察組低于對照組（P<0.05），觀察組治療總有效率明顯高于對照組（P<0.05）。麻黃湯可以提高大腦對夜尿警覺點的興奮性，改變睡眠深度，并通過增加膀胱三角肌和括約肌的張力，從而打破小兒的排尿習慣，達到夜間自主排尿的目的[13]。俞景茂應用麻黃治療小兒遺尿，常常配伍石菖蒲，他認為麻黃和石菖蒲相須為用可以開竅醒神，麻黃除能助膀胱氣化、使排尿次數(shù)減少外，還有興奮中樞神經(jīng)的作用，起到醒神、使睡眠變淺而不失眠的作用[14]。但麻黃用量宜小，不超過6 g，開竅醒神藥諸多，唯麻黃能透過血腦屏障，故在藥味限制時，俞景茂往往舍它藥而獨用麻黃。

3 以肺為核心探究麻黃治療小兒遺尿

基于“治水必先治氣，治氣必先治肺”的理論基礎，論述了以肺為核心治療小兒遺尿，為本病的治療提供了一條新思路。筆者團隊認為小兒遺尿主要從肺論治，以“肺主氣”“肺主行水”“肺腎相生”三方面為理論支持，以“麻黃”作為核心用藥，以達補肺氣、調水道、布津液的功效。萬全在《萬氏家藏育嬰秘訣·五臟證治總論》中提出小兒五臟的特點為：“心常有余，肺常不足……此所謂有余不足者，非經(jīng)云虛實之謂也。”生理情況下津液的代謝是通過胃的受納腐熟、脾的運化傳輸、肺的宣散肅降、腎的蒸騰氣化共同作用，以三焦為通道，輸送全身，所以說肺在水液代謝中起到中心樞紐作用，可以上調水道、下輸膀胱。肺主一身之氣，通過宣降功能調節(jié)著全身氣機，氣行于脈外，布氣散全身，腎的蒸騰氣化與膀胱貯存和排泄尿液的功能也是在肺主一身之氣的條件下正常運行。肺在五行屬金，腎屬水，金水相生，肺腎互補。從經(jīng)脈系統(tǒng)而言，太陽膀胱經(jīng)統(tǒng)一身營衛(wèi)，行于體表，少陰腎經(jīng)為氣之根本，肺與膀胱氣化相通，肺與腎經(jīng)脈相連，在布輸津、行氣水、抵外邪等生理作用方面相互配合，緊密聯(lián)系。病理情況下，由于小兒“肺常不足”，易為外邪所傷，肺臟損傷則全身氣機紊亂，各臟腑功能失常，水道失調，腎氣化失職，膀胱失約而見遺尿。肺與膀胱氣化相通，肺病可及膀胱，膀胱失約致遺尿。小兒臟腑嬌嫩，各臟腑均成而未全，全而未壯，易受損傷，傳變迅速，肺金有病，肺腎相生，母病及子，生水不足，則腎虛不固，可致遺尿。從子午流注理論來看，小兒遺尿多發(fā)于寅時，肺經(jīng)所屬之時即為寅時，即可從肺論治。遺尿小兒夜間多深睡，不易喚醒，衛(wèi)氣的循行周流出現(xiàn)異常，而肺可以調節(jié)全身氣機的升降出入，通過對衛(wèi)氣的制約影響小兒寐寤，進而可治療遺尿。故《雜病源流犀燭·遺溺》云：“緣肺主氣，以下降生水，輸于膀胱，肺不能為氣化之主，故溺不禁也?！甭辄S作為《傷寒雜病論》的重要用藥，在治療小兒遺尿的過程中也發(fā)揮重要作用，筆者團隊在治療各型小兒遺尿時均加入適量麻黃，以達“提壺揭蓋”“開鬼門”之功效。

麻黃歸肺、膀胱經(jīng)，辛溫散寒、宣降肺氣、通調水道，既可升發(fā)清陽，又可促進三焦氣化，疏理三焦，且現(xiàn)代藥理研究認為麻黃所含成分廣泛，其對小兒遺尿作用顯著，在具體論治時，臨床多選用麻黃湯、麻杏甘石湯、麻黃細辛附子湯等配伍用藥，提高療效。另外值得注意的是，遺尿癥給患兒及家長帶來極大的痛苦和精神負擔，嚴重影響了患兒的身心健康，較大的心理壓力又加重了本病癥狀，使疾病更難治愈，故心理調節(jié)與家長調護十分重要，家長每晚固定時間喚醒幼兒排尿，逐漸養(yǎng)成定點排尿習慣，睡前避免過度飲水，消除遺尿對小兒情緒的影響，給予患兒信心和支持，切忌打罵患兒。