楊雨思，王孟清

1 湖南中醫(yī)藥大學(xué) 湖南長沙 410007

2 湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 湖南長沙 410007

近年來，飲食致病[1]的學(xué)術(shù)思想盛行，有關(guān)傷食與小兒便秘、厭食、咳嗽、盜汗、濕疹[2-4]等疾病的相關(guān)性也逐漸引起諸多臨床醫(yī)生的重視。陳復(fù)正以《黃帝內(nèi)經(jīng)》中理論精華撰寫兒科經(jīng)典著作《幼幼集成》[5]，并強(qiáng)調(diào)兒科之圣錢乙“小兒之臟腑柔弱，不可痛擊”的學(xué)術(shù)思想[6]，深入淺出地將古代醫(yī)家臨床經(jīng)驗及辨病思路展現(xiàn)出來，于臨證以啟發(fā)?，F(xiàn)結(jié)合內(nèi)經(jīng)理論探討《幼幼集成》中的傷食觀，以期能靈活運(yùn)用于兒科臨床。

陰傷于陽為傷食主要病機(jī)。

內(nèi)經(jīng)云“味傷形，氣傷精，精化為氣，氣傷于味”。人吃食物，食物由氣和味組成，味為有形之物屬陰，氣為無形之物屬陽，“陰味出下竅，陽氣出上竅”，味下行以化生為人之形體，食物之氣上行轉(zhuǎn)化為人之氣。而氣可產(chǎn)生人體各種功能與動力，也可化為精，精為氣之精華濃縮之意，或可儲存以滋養(yǎng)形體，或可化為氣推動人體功能。據(jù)此，過食厚味損傷人體的形體，過傷食氣損傷人體的精，進(jìn)而使人之氣受損，人體各種功能受損。對于人體來說，形體有形為陰，人體各種功能無形為陽，而食物的味為陰，氣為陽，傷食的本質(zhì)是食物之味損傷了人體各種功能，即陰傷于陽。“夫人之生也，秉兩大以成形，藉陰陽而賦命”，陳復(fù)正以陰陽劃萬物，以氣化厚薄論人之稟賦，故取內(nèi)經(jīng)有關(guān)味與氣的理論，在《幼幼集成》傷食開篇即強(qiáng)調(diào)乳與食不同類——“乳為血液，飲之類也；谷有糟粕，食之類也”?！度数S小兒方論》中楊士瀛亦將食積與乳積分開論述[7]?！帮嬚?，無形之氣；食者，有形之血”，乳為飲之類，谷為食之類，小兒傷食為食物有形之味傷于人體無形之氣，非嬰兒吐乳。

水火失衡為傷食主要病因。

《幼幼集成》依據(jù)內(nèi)經(jīng)“水為陰，火為陽；陽為氣，陰為味”的理論，提出了傷食為水火失衡的觀點(diǎn)?！叭酥⑽?，雖能化食，實由于水火二氣運(yùn)用其間，非脾胃之所專能也”，傷食的主要病機(jī)是陰傷于陽，水谷的運(yùn)化即脾胃對食物的升降功能受損，而推動其運(yùn)化的為水火兩氣。此處水火兩氣可簡單認(rèn)為是脾胃的陰陽平衡狀態(tài)，五味入口，藏精于胃，脾為其行津布液，飲食物影響了體內(nèi)精微物質(zhì)的輸布，打破了脾胃的陰陽平衡狀態(tài)，故曰“內(nèi)火盛則脾胃燥，水盛則脾胃濕，皆不能健運(yùn)”，水濕、內(nèi)火這兩個病理因素也產(chǎn)生。飲食偏嗜、飲食寒熱及非時進(jìn)食均為影響體內(nèi)水火平衡的原因。

1 飲食偏嗜，色味相通。

內(nèi)經(jīng)認(rèn)為“久而增氣，物化之常也，氣增而久，天之由也”長期服用或長久偏食會產(chǎn)生偏亢之氣，疾病由此而生。而草木生五味，《宣明五氣篇第二十三》提出“酸入肝，辛入肺，苦入心，咸入腎，甘入脾，是謂五入”，味入五臟以滋養(yǎng)五氣，而“嗜欲不同，各有所通”，五味之氣化為五臟之精，飲食偏嗜會影響儲藏陰精的五臟，“陰之所生，本在五味；陰之五宮，傷在五味”，五臟之精氣變化顯現(xiàn)在面色上，故飲食偏嗜時，色味相通，可知傷食之輕重緩急?！队子准伞贰胺仓尾≌?，又當(dāng)于素稟中，察其嗜好偏勝之弊”，在治療上極重面診，“五體以頭為尊，一面惟神可恃”。并結(jié)合內(nèi)經(jīng)色味當(dāng)五藏之說，即白當(dāng)肺、辛，赤當(dāng)心、苦，青當(dāng)肝、酸，黃當(dāng)脾、甘，黑當(dāng)腎咸，提出面之五色“青病在肝，面青者痛；黃病在脾，面黃者脾傷；白病在肺，面白者中寒；黑病在腎，面黑而無潤色，腎氣敗也”[8]?，F(xiàn)生活水平提高，幼兒營養(yǎng)過剩，傷食者漸多[9]，偏嗜甜膩，多喜膏糧厚味，而甘先入脾，致脾虛則“似橘之黃”，久則積滯“金氣浮浮”，積滯日久成疳則“乍黃乍白”，風(fēng)火相乘筋脈搐溺甚成痙則“又赤又青”。

2 飲食寒熱，損害胃氣。

《陰陽應(yīng)象大論篇第五》云“水谷之寒熱，感則害于六府”。食之冷熱先入于胃，損傷胃氣。小兒臟腑未全，極易被飲食而傷，《育嬰家秘》言小兒“腸胃脆弱”[10]；《格致馀論》強(qiáng)調(diào)小兒腸胃尚脆而窄，不能縱口，不能姑息，要注意飲食[11]；。故陳復(fù)正論治中將小兒胃氣被傷置于病因之首，“凡小兒傷食，皆因胃氣怯弱”，并痛批“以生冷瓜果致傷胃氣者...人猶以為火熱...是不識寒證也”，不識寒熱、暫久、虛實的辨證方法?！队子准伞穂12]提出“凡素喜冷食之，內(nèi)多必?zé)?；喜熱食者，?nèi)多必寒”的思路，在病因上更傾向于“寒物者居多，溫平者次之，熱者又次之”，傷于寒滯者最多。內(nèi)經(jīng)中也早有寒者易滯的觀點(diǎn)，“寒者入經(jīng)而稽遲，泣而不行”，傷食者易積，易積者多寒物。相應(yīng)的，傷食的治療也以溫化為主，選藥多土炒、酒制、乳蒸等，用藥味甘淡性平溫。

3 運(yùn)氣學(xué)說，非時進(jìn)食。

自古以來推行干支紀(jì)年法，將10 干12 支以單配單，雙配雙的原則組成60 對不同年份，以此為一輪?！短煸o(jì)大論篇第六十六》將10 天干中甲已年歸土運(yùn)，乙庾年歸金運(yùn)治理，丙辛年歸水運(yùn)治理，丁壬年歸木運(yùn)治理，戊癸年歸火運(yùn)；12 地支中子午配為少陰君火，寅申配為少陽相火，丑未配為太陰濕土，卯酉配為陽明燥金，辰戌配為太陽寒水。按照陰陽相間的順序，12 天干分別為陽土、陰金、陽水、陰木、陽火、陰土、陽金、陰水、陽木、陰火，再依據(jù)音律角徵宮商羽命名金木水火土五運(yùn)，太為過，少為不及，則12 天干分別為太宮、少商、太羽、少角、太徵、少宮、太商、少羽、太角、少徵，此為客運(yùn)之序。12 地支按照厥陰-太陽-陽明-少陽-太陰-少陰-厥陰的順序運(yùn)行，司天與在泉相對。以甲辰年、甲戌年舉例，甲為陽土，故運(yùn)為太宮，故其客運(yùn)五步為初之運(yùn)太宮，二之運(yùn)少商，三之運(yùn)太羽，四之運(yùn)少角，終之運(yùn)太徽；甲已為土運(yùn)，甲為陽年，故運(yùn)為太宮。辰、戌皆為太陽寒水司天，寒氣主令，司天與在泉相對，故應(yīng)為太陰濕土在泉。因客運(yùn)為太宮，土之太過，木克土，故主運(yùn)為陽木，即運(yùn)為太角，主運(yùn)五步為初之運(yùn)太角，二之運(yùn)少徽，三之運(yùn)太宮，四之運(yùn)少商，終之運(yùn)太羽。內(nèi)經(jīng)《六元正紀(jì)大論篇第七十一》詳細(xì)記錄了每一年運(yùn)氣推導(dǎo)出的天地變化，并提出飲食注意，根據(jù)中運(yùn)與司天在泉陰陽五行之氣的同異裁定藥食性味的多少，運(yùn)與氣相同者，其氣微，可少用制其氣之品，凡用寒、涼性藥品時，應(yīng)避開寒氣與涼氣主令之時；用熱、溫性藥品時，應(yīng)避開熱氣、溫氣主令之時，據(jù)此就可依時調(diào)養(yǎng)飲食，無傷食之患。譬如2020年為庚子年[13]，上半年少陰君火司天，氣候偏熱，以味咸性寒藥食為宜；下半年陽明燥金在泉，以味酸性溫藥食為宜?！队子准伞肪砦宥徽钇觥按合墓鹬Χ俜锒诉B而莫嘗”強(qiáng)調(diào)服藥之時禁。

傷食為起病之源，臨床表現(xiàn)多樣

傷食證的本質(zhì)為“乳食積滯，中焦不化而成病者”，《幼幼集成》言“或發(fā)熱惡食，或噫氣作酸，或惡聞食臭...此皆傷食之候”指出傷食之候表現(xiàn)多樣，還可兼夾多種表現(xiàn)，也暗示了傷食為發(fā)熱、厭食、嘔吐、腹痛、腹脹等證成因之一，例舉如下：《卷之三發(fā)熱證治》篇積食致發(fā)熱稱之為“積熱”，“積熱”多因“內(nèi)傷酒面，煎炒炙煿”；《卷之二非搐二條》篇言吐泄證，“其證先傷乳食，后感風(fēng)邪，乃致脾胃受傷，吐瀉不止”；《卷之三泄瀉證治》篇言“泄瀉有五：寒、熱、虛、實、食積”“餿酸氣屬傷食，宜消”。內(nèi)經(jīng)亦多次提及傷食之害“飲食自倍，腸胃乃傷”，強(qiáng)調(diào)長壽之本在于“謹(jǐn)守五味”“飲食有節(jié)”。

治療原則，先損再調(diào)后導(dǎo)，慎用攻下

1 程度尚輕，可用損法

《藏氣法時論篇第二十二》言“毒藥攻邪，五谷為養(yǎng)，五果為助，五畜為益，五菜為充，氣味合而服之，以補(bǔ)精益氣”，而毒藥、五谷、五果、五畜、五菜均有辛、酸、甘、苦、咸，五味，且對人體各有作用，故傷食患兒保持進(jìn)食會加重病情，在未明確病情及所食之物性味時，應(yīng)暫禁食。損法，《幼幼集成》釋其意為“損之者，謂姑止之，勿與食也”，姑為暫且之意，故損法的時間注意適度，以小兒可耐受為佳。損法對于短時間內(nèi)胃腸功能被傷，或程度較輕者，可以避免被藥力所傷，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中亦有根據(jù)辟谷原理所提倡的輕斷食療法，干預(yù)腸道菌群微生物，緩解炎癥反應(yīng)[14]。

2 水火制衡，善用調(diào)法

《幼幼集成》強(qiáng)調(diào)兒科之圣錢乙“小兒之臟腑柔弱，不可痛擊”的學(xué)術(shù)思想，認(rèn)為小兒賦質(zhì)嬌怯，筋骨柔脆，若損谷不能愈，則“必先籍胃氣以為行藥之主”，行胃氣“補(bǔ)其運(yùn)用之功”，切勿用消克之品，并主張應(yīng)用平胃散時“一平即止，不可過劑”，糾正張元素的枳實丸不為補(bǔ)脾之方，只是“補(bǔ)多于消”，批判過早使用消食的山楂、神曲、麥芽，損兒胃氣。故在傷食病程中，《幼幼集成》以潔古枳實丸為調(diào)法的主方，以白術(shù)、枳實健運(yùn)脾胃，白術(shù)2 倍于枳實，促胃腸健運(yùn)；黃土拌炒，酒炒以去性存用，顧護(hù)胃氣，并依據(jù)患兒體質(zhì)酌情加減，脾虛者加藿香、砂仁，體肥有痰者加廣皮、半夏?！端貑?藏氣法時論》最早提出“脾惡濕，急食苦以燥之”，為芳香化濁，醒脾化濕之法提供理論依據(jù)。多數(shù)傷食患兒稟賦怯弱，肺脾腎常不足，故調(diào)中法以芳香類藥物藿香、砂仁等扶“氣之正”[15]，以藥緩力專的胃苓湯祛濕，通過調(diào)氣之升降來平衡水火之陰陽。

3 溯源求本，細(xì)用消導(dǎo)

《幼幼集成》言“傷食一證，最關(guān)利害，如遷延不治，則成積成癖；治之不當(dāng)，則成疳成癆”，當(dāng)食停中焦久而化積，已成“陳莝菀聚”，伴有脘腹痞悶、脹滿等癥狀時，必須用消導(dǎo)之藥阻止病情進(jìn)展。內(nèi)經(jīng)云“能毒者以厚藥，不勝毒者以薄藥”，毒者，藥食之偏性也[16]，在應(yīng)用消導(dǎo)法時，一定要追蹤患兒傷食原因，藥簡而力專，并盡量以依據(jù)患兒體質(zhì)強(qiáng)弱選用“厚藥”“薄藥”，可參考《卷三 食積證治》篇簡便方，將傷食之物分為冷滯物類、米面薯芋類、肉食類、瓜果生冷類、毒物類；冷滯物以溫化為主，生姜、紫蘇煎濃湯溫浴化積，或二者搗爛炒熱熨燙胸腹；米面薯芋用酒曲、麥芽白湯調(diào)下，或以糯米炒熱滾腹熨之；傷于肉食者，山楂加杏仁化犬肉，稻草煎湯化牛肉；瓜果生冷類真青化桂；解毒選黑豆或綠豆，與甘草煎濃湯服用。《丹溪心法》載可化一切食積的保和丸，其實只是一基礎(chǔ)方劑，藥力緩和，不傷正氣，醫(yī)者可根據(jù)臨床辨證靈活加減化裁[17]?！吨琳嬉笳摗费浴敖Y(jié)者散之，留者攻之”，邪氣、痰濁等結(jié)聚時應(yīng)使之消散，宿食、蓄水等停留時應(yīng)使之攻下。

4 顧護(hù)脾胃，慎用攻下

張景岳《藥餌之誤》言“小兒氣血未充，一生盛衰之基，全在幼時，此飲食之宜調(diào)，而藥餌尤當(dāng)慎也”。錢乙于許多病癥中也討論了下法的禁忌癥及妄攻所致壞證[18]，故《幼幼集成》以幼科鼻祖錢乙審視虛實、緩急、寒熱為要，不主張在幼兒體質(zhì)偏弱、傷食初期及病情尚緩時應(yīng)用下法。對于飲食積滯者，依然選用六君子湯加減，視病情慎用下法“雖有積，必不宜下，當(dāng)以補(bǔ)為消”。

內(nèi)經(jīng)云“味厚則泄，薄則通”，當(dāng)傷食較重且消導(dǎo)之法無用，已有積痛，或成癖成癆時，必當(dāng)“導(dǎo)之不去，則攻下之。輕則木香檳榔丸；重則消積丸”。木香、檳榔化積消癖，合“六腑以通為用”之則，暗合通因通用之法[19]，對伴有腹痛、痢疾的患兒還可起到一定的止痛、殺蟲等功效[20]。

并且在運(yùn)用攻下之法時，《幼幼集成》強(qiáng)調(diào)“必先補(bǔ)其胃氣，如六君之類，預(yù)服數(shù)劑”，顧護(hù)脾胃，避免稟賦虛弱的患兒，加重病情，虛上加虛。

小 結(jié)

《幼幼集成》對傷食證論治強(qiáng)調(diào)錢乙“小兒之臟腑柔弱，不可痛擊”的學(xué)術(shù)思想，背靠內(nèi)經(jīng)理論，指出傷食的病機(jī)在于陰傷于陽，主要病因在于水火失衡，并提出了先損再調(diào)后導(dǎo)，慎用攻下的完整治療原則，深刻詮釋了內(nèi)經(jīng)諸多理論，并對臨床有更好地借鑒 意義。