黃萃，程紅亮

1 安徽中醫(yī)藥大學 安徽合肥 230038

2 安徽中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院，安徽中醫(yī)藥大學針灸臨床研究所 安徽合肥 230061

周圍性面癱發(fā)病率近年來有上升趨勢[1]，針刺治療是安全有效醫(yī)治該病的首選方法。程紅亮教授，醫(yī)學博士， 國家臨床重點專科-腦病科學術繼承人，全國第五批名老中醫(yī)學術繼承人， 師從國家級名老中醫(yī)張道宗教授。程師在二十余年的臨床工作中，總結出及早控制病情并且改善預后的個體化治療經驗，以期對該病的治療做出一定貢獻。程師認為，周圍性面癱應分四期治療，以對處于不同時期病人采取對癥治療；根據患者面部功能的改善情況及時調整方案，分部治療，著重疏調皮部經筋氣血；根據病情新舊、病位深淺，明辨各期治療量，適時選用電針，艾灸、閃罐、梅花針等法多管齊下；通過辨經明確病變經絡，確定何經何絡病變后取穴，許多患者臨床療效有了明顯提高；用藥以驅風、通絡、活血、化痰、祛濕、補氣、逐瘀、止痙八法，針藥并用。

取穴特點

1 “點線面”結合

程師下針時意守針尖，步步為營。面部取陽白、地倉、頰車、迎香、顴髎、牽正、承漿、翳風、完骨等穴。陽白屬足少陽膽經穴，疏通少陽樞機；地倉屬于多氣多血足陽明胃經，地倉三透可加強面部三陽經的的聯系，改善面部肌肉癱瘓不用的狀態(tài)；地倉與頰車間的陽明經排刺，則可加強陽明經氣血的恢復；牽正類屬經外奇穴，是治療面癱的經驗效穴；迎香治療面癱嗅覺減退；承漿為任脈與足陽明交會穴，可調節(jié)脾胃功能，促進氣血來復?！夺樉募滓医洝分杏涊d，翳風主治口僻不正，該穴可調整手少陽三焦經之氣血。完骨穴為足太陽和足少陽兩經交會穴，選用完骨一穴通兩經。有研究顯示，針刺翳風可明顯減輕莖乳孔周圍炎癥水腫，使受壓的面神經盡快恢復功能[2]。精準孔穴所在，發(fā)揮腧穴向內向里傳入輸注臟腑經絡之氣血的特性，這是針刺腧穴能夠治療疾病的基礎[3]，因此精確選“點”是保證療效的第一關。刺法上，地倉頰車對刺、地倉多向透刺、陽明經排刺等刺法形成兩穴、多穴一線，更好地激發(fā)了經絡作用[4]，點線形成使針刺感應輻射至一個面，促進肌肉、筋經恢復功能，根據分期選擇時機使用。

2 通督調神

程師治療周圍性面癱時常選用的神庭、百會、風府皆為督脈穴，針刺督脈穴既能開竅醒腦，引精上行，又可化瘀通絡。督脈為“陽脈之海”，督脈多次與手足三陽及陽維脈交會，又與諸經在頭部并行或交會，督脈的神氣活動與腦和臟腑的功能活動相互依存，是精神氣血匯聚之所。面癱患者病在頭面，屬陽經病，病情遷延不愈，是正氣虧虛，血行不暢，痰瘀搏結，阻滯經絡的原因，督脈調節(jié)十二陽經氣血，振奮全身陽氣，氣機上下通暢，起到祛邪扶正、整體調節(jié)的作用。此外風府是風邪侵襲機體的門戶。正如《素問·骨空論》言“風從外入……治在風府”，面癱病因為風邪外襲，針刺風府祛風除邪[5]。后遺癥期患者，經過長時間治療，往往已信心不足，這時候調精神情志尤顯重要。針刺百會、風府等督脈穴可通督調神定志，楊駿教授在治療頑固性面癱時也用此法調整陰陽，調節(jié)情志[6]。

辨 經

1 面部的經絡分布及循行

面部多條經脈循行經過。大腸經支者“還出夾口，交人中，左之右，右之左，上夾鼻孔”。胃經起于鼻，“還出挾口，環(huán)唇，下交承漿，卻循頤后下廉，出大迎 ，循頰車，上耳前”。小腸經支者，“上頰，至目銳眥，卻入耳中。其支者，別頰上出頁，抵鼻，至目內眥（斜絡于顴）”。膀胱經“起于目內眥，上額，交巔”。三焦經其支者，“從耳后入耳中，出走耳前，過客主人，前交頰，至目銳眥”。 膽經起于目銳眥，支者，“從耳后入耳中，出走耳前，至目銳眥后”。前額部以足太陽膀胱經，足少陽膽經為主，面部以手陽明大腸經，足陽明胃經，手太陽小腸經為主。

2 面癱辨經論治的原則

2.1 通過辨經明確病變經絡 程師認為針灸學科的辨證論治不僅僅是辨病、辨證，還要辨經。經絡證治是針灸臨床最鮮明的診療特點[7]。面部有多條經絡循行經過，辨經有充分的客觀依據，而且周圍性面癱患者所反映的癥狀和體征不盡相同，通過綜合分析以判斷何經何絡病變，進而選經選穴治療。臨床上周圍性面癱伴聽覺過敏者，程師多考慮從三焦經論治，加用耳門、中渚；面肌痙攣者，從肝經論治，“諸風掉眩，皆屬于肝”，肝主筋，筋急則緊，取太沖可疏導厥陰經氣，養(yǎng)肝平肝，以舒緩面部肌肉的痙攣癥狀[8]；頭痛目昏，眩暈耳鳴者，加曲池、太沖則平肝潛陽，以達降壓之功；年老體弱、氣血虧虛者脾胃經論治，選用三陰交、足三里，調和脾胃氣血，補益肝脾腎三臟。

2.2 通過辨經明確循經遠取的取穴原則 循經遠取是選擇經過疾病部位或與疾病關系最為密切的經脈上的腧穴進行針灸治療的方法?！端目傃ǜ琛肥堑湫脱涍h取方法的具體運用。周圍性面癱病變在面部，選取循行經過面部經絡的遠端腧穴，疏調該經氣血，達到調節(jié)整體的作用，亦為“上病下取”之意。合谷為手陽明大腸經穴，“面口合谷收”，面部疾患都取合谷穴，又因大腸經循行過面頰，且為“左交右，右交左”，故急性期取患病對側，后遺癥期考慮到倒錯現象取雙側合谷，后遺癥期以口角歪斜為主的取雙側三間[9]。病情較重伴有面肌痙攣、眼瞼閉合不全為主者取陽陵泉配病變對側頭維，體現了《靈樞》中“維筋相交”的理論思想，即手陽明經筋與足少陽經筋在頭面交叉分布[10]。根據《靈樞·經筋》中的“左、右角”分別指左、右額角，故而程師治療面癱時常取頭維穴。

分 期

很多醫(yī)家均注重分期治療面癱[11-12]，臨床上，程師按周圍性面癱患者發(fā)病時長短將病程分為發(fā)展期（發(fā)病1-7d）、靜止期（發(fā)病8 ～ 20d）、恢復期（發(fā)病21 ～ 90d）和后遺癥期（發(fā)病90d 以上）四期。發(fā)展期病變在脈絡，此期針刺介入治療是最佳時機[13]。手法宜少針輕刺，刺激量應小。此期局部輕刺結合溫針灸可改善面部血液循環(huán)，迅速減輕水腫壓迫，使神經功能損害得以降低，從而縮短面神經功能恢復時間[14]。治以溫通經脈、驅風散寒為法，顴髎、牽正兩穴施以溫針灸，兩壯為宜，達到灸量積累， 產生灸效[15]。方藥用蟬蛻、羌活、防風以驅風，僵蠶、全蝎等通絡。靜止期：面部炎癥水腫已逐步消退，面神經功能開始逐漸恢復，本期屬邪氣較盛、正氣漸衰階段，病情發(fā)展趨于穩(wěn)定，癥狀有所減輕，但仍有表情肌板滯等癥狀。此期面部翳風牽正、地倉頰車、攢竹陽白三對接用電針，電針是為了讓運動神經支配的肌肉繼發(fā)性興奮收縮，從而恢復麻痹的面神經[16]。方藥用紅花、羌活、膽南星、白芥子，白附子等活血、化痰、祛濕。恢復期：此期氣虛血滯，脈絡瘀阻仍可遺留有面部功能恢復不全等情況，此期針、灸并重，以面肌各部恢復較差處分部治療。后遺癥期：此期患者病程過長，久病多瘀、多虛。局部選穴采取一針透兩穴手法，手法較重，刺激較強，宣散氣血。方藥用雞血藤、黃芪、當歸、紅花、老鸛草、川芎、生地、僵蠶、地龍、蜈蚣、全蝎等補氣、逐瘀、 止痙。

分 部

面癱患者的分部治療十分重要，程師對于分部治療選穴有自己巧妙的見解，其部位與經絡循行相關的需取局部腧穴，若無，不是阿是穴，而是在局部采用叢集散淺刺法，以激發(fā)局部經氣。例如，額部功能恢復較差者，表現為不能抬眉，額紋顯示不全，采用叢集散淺刺法，取穴攢竹、魚腰、絲竹空。針尖與皮膚呈10-15°方向以魚腰向陽白方向，三穴形成向上平行透刺，使針感容易擴散，向病變部位傳導。以眼部恢復較差者，表現為眼瞼外翻，閉眼露睛，取眼科疾病的特效穴上明 （眉弓中點， 眶上緣下）調整眼部經氣，另承泣透睛明則用于下眼瞼外翻，眼瞼閉合不利。不能聳鼻者，取鼻通透睛明可改善鼻唇溝變淺的狀態(tài)。出現以口角歪斜的難治性面癱的患者取局部水溝、承漿、地倉、遠取足三里、太沖、三陰交、地倉、承漿。足三里乃多血多氣之胃經經氣匯聚之所，地倉亦屬胃經，承漿為任脈、足陽明經交會穴，結合三陰交可行氣活血，促正氣來復。肝經循行經目系，下頰里，環(huán)唇內，《百癥賦》中記載：“太沖瀉唇以速愈”。皆說明針刺太沖穴會對目、頰、唇有治療作用。

分 法

程師在治療周圍性面癱時針刺為主要治療方案，但不拘泥一法，結合分期分部多法并用，臨床效果明顯。程師指導病人按揉風池、攢竹、陽白、太陽、顴髎等穴，療程以病情而定。穴位按摩能刺激面部穴位而使氣血暢行、經絡貫通[17]。選取患側的陽白、下關、地倉、頰車等穴位。采取閃火法，于每穴位處將火罐吸附及撥下交替約1 秒鐘，重復操作，持續(xù)約5 分鐘左右，以患側皮膚潮紅為度。閃罐可激發(fā)、調暢局部經氣，使風寒盡出[18]。久病瘀滯者，“菀陳則除之”，此時用梅花針叩刺宣散氣血，活血通絡[19]。程師重視治養(yǎng)結合，常囑患者日常注意面部保暖，防止疾病加重。各法根據病情選用，可避免針刺單一應用時刺激強度不足與治療范圍小的不足，且提高了臨床療效。

病案舉隅

患者劉某，男，26 歲，職工，初診日期：2019 年2月10 日。主訴：左側口角歪斜、閉目不全10 天。現病史：患者2019 年2 月初無明顯誘因下出現口角歪向一側，左側額紋消失，晚間發(fā)展至左眼閉目露睛，漱口漏水。患者于2 月10 號就診我科門診，刻下：左眼不能閉合完全，左側前額皺紋平坦，左側眼裂增寬，鼻唇溝淺，口角下垂，鼓腮漏氣，舌尖紅，苔薄黃，脈沉細弱。中醫(yī)診斷：面癱，分型：風寒襲絡，分期：靜止期。西醫(yī)診斷：面神經炎。針刺治療，治則：驅風通絡。①取穴：百會、風府、神庭、合谷、翳風、陽白、地倉、頰車、牽正、顴髎、水溝、承漿、上明、承泣透睛明。②操作：患者取側臥位，穴位皮膚嚴格消毒，百會、神庭：針尖與頭皮呈15°，向前斜刺；風府：頭微前傾，針尖向下頜方向緩慢刺0.5-1 寸，施小幅度高頻率捻轉瀉法；地倉、頰車兩穴相對毫針透刺；水溝：針尖向患側；上明穴 （眉弓中點， 眶上緣下）：押手向下輕壓眼球，向框緣緩慢直刺0.5-1 寸；承泣：押手向上輕推眼球，沿眼眶下緣緩緩刺入，淺刺0.3-0.5 寸；牽正、顴髎：選用0.30 mm×50mm 毫針針刺得氣后，放置硬紙板，針柄上艾柱，燃盡更換一次，共燃盡兩壯為宜；合谷瀉法，翳風、陽白、水溝、承漿平補平瀉。上述諸穴留針30 min，每隔1 日治療1 次，每周3 次，7 次為一療程。中藥處方：地龍12g，白附子10g，紅花12g，黃芪30g，雞血藤30g，僵蠶12g，茯苓30g，麥冬30g，甘草8g，當歸10g，川芎20g，制玄胡10g。上方7 劑，水煎服，1 劑/d，早晚分服。治療過程中注重對患者的心理疏導，囑患者出門戴口罩避風，并指導患者點、按、揉等面部基本手法按摩。針10 次后，左眼基本能閉合完全，蹙眉時眉頭能活動，但眉中，眉梢抬起困難，前方加額部叢集散淺刺法后接電針，調節(jié)頻率至額肌有節(jié)律向上提拉為度，續(xù)針7 次，復如常人。

按：此患者為青壯年，陰陽臟腑充盛，形體結實，病程短，其脈沉細弱，系風邪阻滯經絡，經氣不利之故，不能斷為虛候。以百會、風府、神庭、合谷為主穴，驅風通經，余穴對癥而設，牽正顴髎運用溫針灸以溫經通絡，地倉頰車兩穴對刺，強刺激，余穴針刺手法應把握分寸，瀉而不傷正氣，時時要注意以正氣為本。程師指出對于日久不愈面癱手法宜重，結合重灸療效顯著。中藥運用方面，辨明虛實，隨證加減，所加之不外活血通絡，化痰除濕之類。

小 結

程師認為，早期積極就醫(yī)，針刺治療盡快介入治療是提高本病療效的關鍵。有研究[20]顯示雖經過正規(guī)治療，仍有約10%患者發(fā)展為難治性面癱，治療上，需要重視對陽明經筋與陽明胃經的調節(jié)，尤其是對難治性面癱重用三里及面部陽明經排刺來調暢氣血，治病求本。分期論治的本質是辨證論治，各期癥候不同決定各期治療量，包括針刺補瀉，手法輕重、電針、閃罐法的刺激強度，中藥的辨證加減。各期審癥求因，發(fā)展期和靜止期主要控制炎癥水腫，減輕面神經受壓，局部針刺少，主要循經遠取，操作手法輕，恢復期和后遺癥期主要是恢復神經傳導功能和增強肌肉收縮，可配合電針、閃罐激發(fā)經氣；分部治療明確病位，通過重點疏調局部皮部經筋氣血來控制病情進展；治療過程中艾灸、閃罐、電針、穴位按摩諸法根據分期分部適時選用，艾灸、穴位按摩、熱敷貫穿整個病程效佳，而梅花針對于后遺癥期瘀血阻痹經絡，面部僵硬麻木者，可發(fā)揮其祛瘀生新的特色。從經絡角度，面癱病位在陽明、少陽、太陽三經，通過辨經論治，局部取穴多取三陽經穴，遠端取穴多根據病候辨經、病位辨經選穴，同時注意手陽明經循行交叉的特點，“以左治右，以右治左”。通督調神的取穴思想貫穿治療始終?！端貑枴毭握摗吩唬骸胺泊讨妫叵戎紊瘛?，通過針刺督脈穴一調精神情志，二調氣血運行。程師在臨床實踐中不斷學習、思考、總結，在分期、分部、分法、辨經相結合的理論下，針藥灸罐結合的綜合療法，為周圍性面癱患者優(yōu)化了治療方案。值得我們總結，繼承和創(chuàng)新。