汪晴，張鐘，萬遠(yuǎn)芳，劉毅

1 湖南中醫(yī)藥大學(xué) 湖南長(zhǎng)沙 410208

2 重慶市中醫(yī)院，重慶市第一人民醫(yī)院 重慶 400010

烏梅丸出自《傷寒論》厥陰篇、《金匱要略》蛔厥病篇，主治蛔厥、久利。烏梅丸作為千古名方之一，深受各中醫(yī)家喜愛，廣泛應(yīng)用于各科疾病[1]。明清以來，皮膚病多從風(fēng)熱、濕熱、血熱、血瘀論治，雖可一時(shí)顯效，但反復(fù)發(fā)作、纏綿難愈。筆者導(dǎo)師通過大量臨床實(shí)踐，認(rèn)為各種慢性難治性皮膚病多與寒熱虛實(shí)夾雜有關(guān)，烏梅丸有很大臨床應(yīng)用機(jī)會(huì)。

病機(jī)與方證

1 寒熱錯(cuò)雜病機(jī)

《傷寒論》厥陰病篇338 條原文：“傷寒脈微而厥，至七八日膚冷……蚘厥者，烏梅丸主之。又主久利?！薄督饏T要略》亦提及：“蛔厥者，烏梅丸主之”。仲景原文言烏梅丸主治蛔厥、久利，后世多遵崇其思想，認(rèn)為此方乃安蛔、止瀉專方；自清代以來，歷代醫(yī)家通過大量臨床實(shí)踐，認(rèn)為烏梅丸乃厥陰病主方，且凡屬寒熱錯(cuò)雜之厥陰病癥均可予之[2]。何為厥陰？《素問·至真要大論》云：“兩陰交盡也”；厥陰病欲解時(shí)，“從丑至卯上”，此時(shí)陰盡陽生，由陰出陽，厥陰乃“陰之末陽之始也”[3]；厥陰之為病，陰盡或陽生不能正常轉(zhuǎn)化，不能相互維系，陰陽失衡，則“陰陽氣不相順接”，甚至“陰陽離決、精氣乃絕”。“陰在內(nèi)，陽之守也，陽在外，陰之使也”，邪至厥陰，陰陽互根互用失調(diào)，陽不系陰，陰不系陽，陽無所依而散越，從陽化熱，出現(xiàn)“消渴、氣上撞心、心中疼熱，自覺饑餓”等上熱；陰無以化生而耗竭，從陰化寒，出現(xiàn)“不欲食，食則吐蚘，下之利不止”等下寒，這就是烏梅丸寒熱錯(cuò)雜的病機(jī)。

2 方證釋義

烏梅丸原方由烏梅、細(xì)辛、干姜、黃連、當(dāng)歸、炮附子、蜀椒、桂枝、人參、黃柏組成，加之蜂蜜成丸，全方酸苦辛甘相合、寒溫并用、攻補(bǔ)兼施，主治上熱下寒之厥陰證。厥陰屬肝，肝主藏血，體陰而用陽，《金匱要略·臟腑經(jīng)絡(luò)先后病》云：“肝之病，補(bǔ)用酸，助用焦苦，益用甘味之藥調(diào)之”。原方重用烏梅，一則其性酸可順木之性，二則合人參、當(dāng)歸、蜂蜜等甘味藥，酸甘化陰以養(yǎng)肝血；且現(xiàn)代火神派認(rèn)為烏梅有“焊接”陰陽之效，即可將已離絕之陰陽重新粘合起來[4]。黃連、黃柏苦寒清泄上熱；干姜、附子辛熱，花椒、細(xì)辛、桂枝辛溫，均可溫經(jīng)散寒，又可制約黃連、黃柏之苦寒；人參、當(dāng)歸補(bǔ)養(yǎng)氣血，蜂蜜甘緩和中。

病案舉隅

1 帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛

患者女，75 歲，2018-10-02 初診。主訴：左面頸部疼痛1 月余。1 月余前患者左側(cè)面頸部出現(xiàn)紅斑水皰，伴疼痛，診斷帶狀皰疹，積極治療后水皰消失，但仍感疼痛，需口服曲馬多止痛。癥見：平素怕冷、怕熱，易出汗，腿軟無力，易心情煩躁，納差，二便調(diào)，精神、睡眠差，舌紅，苔白膩，脈弦滯而緩。西醫(yī)診斷：帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛。處方：烏梅丸加減，烏梅40g，當(dāng)歸6g，附片12g，干姜3g，桂枝10g，黃柏12g，黃連8g，銀柴胡10g，茜草10g，砂仁8g，陳皮8g，丹參10g，黨參10g，8 劑，1 劑/d，水煎，分三次溫服。2018-10-11 二診，訴左側(cè)面頸部疼痛好轉(zhuǎn)，未再口服曲馬多，腿軟無力、睡眠均好轉(zhuǎn)，舌紅，苔白膩，脈弦滑大，處方烏梅加至45g，酌加蒺藜20g、木香10g，繼用14 劑，后用此方加減治療1 月余，期間逐漸加強(qiáng)諸辛溫藥物劑量，疼痛基本消失，電話隨訪未再疼痛。

按：帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛是帶狀皰疹常見并發(fā)癥，臨床表現(xiàn)為受累神經(jīng)分布區(qū)域持續(xù)刺痛、灼痛、感覺異常等，病程較長(zhǎng)，常持續(xù)數(shù)月甚至數(shù)年，以三叉神經(jīng)受累時(shí)明顯，且?guī)畎捳畎l(fā)病時(shí)年齡越大、皮損越重、初期疼痛劇烈者，發(fā)生帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛概率越高[5]。中醫(yī)認(rèn)為“不通則痛、不榮則痛”，眾多醫(yī)家常從活血化瘀、補(bǔ)養(yǎng)氣血著手治療[6]。本案患者為老年女性，年老體弱，肝腎虧虛，初診時(shí)見怕冷、腿軟無力、脈滯等下寒表現(xiàn)，又見平素心情煩躁、怕熱、舌紅、脈弦等上熱表現(xiàn)，考慮為寒熱錯(cuò)雜證，且熱重于寒，故以烏梅丸為主方，去細(xì)辛、花椒，加用銀柴胡、丹參、茜草清熱涼血；患者納差，火不暖土，脾陽虛運(yùn)化失司，加用砂仁、陳皮理氣化濕運(yùn)脾。二診時(shí)，諸癥雖緩，但脈弦滑大，故加大烏梅用量以斂肝陰，加蒺藜、木香疏肝理氣。

2 慢性蕁麻疹

患者女，28 歲，2019-06-14 初診。主訴：全身反復(fù)起風(fēng)團(tuán)伴瘙癢數(shù)月。曾口服多種抗過敏藥，仍反復(fù)發(fā)作。平素性格急躁易怒，出汗少，怕熱、怕冷，便秘，舌質(zhì)淡暗、苔白，脈弦大略滯。西醫(yī)診斷：慢性蕁麻疹；中醫(yī)診斷：癮疹。處方：烏梅丸加減，烏梅10g，當(dāng)歸6g，附片8g，生姜6g，桂枝6g，黃柏10g，黃連5g，黨參10g，花椒3g，細(xì)辛6g，銀柴胡10g，茜草10g，陳皮6g，丹參10g，8 劑，1 劑/d，水煎，分三次溫服。2019-06-21 二診，風(fēng)團(tuán)瘙癢減輕，仍怕熱。守前方，酌加紫草10g，14 劑。2019-07-08 三診，風(fēng)團(tuán)瘙癢基本消失，脈滑數(shù)鼓蕩，重按無力，守上方，酌加白芍10g，繼用14劑。電話隨訪，患者風(fēng)團(tuán)瘙癢未再發(fā)作。

按：蕁麻疹，臨床表現(xiàn)為局限性風(fēng)團(tuán)驟起驟消、不留痕跡，瘙癢劇烈，反復(fù)發(fā)作連續(xù)6 周以上且每周至少發(fā)作兩次者為慢性蕁麻疹。中醫(yī)稱之為“癮疹”、“風(fēng)疹塊”等，其臨床分型較多，但發(fā)病核心在于“風(fēng)邪”，基本病機(jī)多為稟賦不耐、風(fēng)邪博于肌膚、營(yíng)衛(wèi)失和，近現(xiàn)代眾多醫(yī)者認(rèn)為慢性蕁麻疹在于夾雜虛、瘀、毒等，且寒熱錯(cuò)雜、虛實(shí)并見、陰陽并存者更是難治[7]。本案患者初診時(shí)有怕冷、脈弦大略滯之下寒證，有急躁易怒、怕熱、便秘之上熱證，考慮寒熱錯(cuò)雜，以上熱為主，故初診時(shí)以烏梅丸為主方，加用銀柴胡、茜草、丹參以養(yǎng)血涼血兼清虛熱，陳皮疏肝行氣運(yùn)脾。二診時(shí)，病情稍緩解，但仍有怕熱，酌加紫草加強(qiáng)涼血之效；三診時(shí)，脈重按無力，考慮肝陰虧虛，加用白芍養(yǎng)肝陰，療效顯著。

3 皮膚瘙癢癥

患者女，83 歲，2020-05-09 初診，主訴：全身反復(fù)瘙癢5 年。曾于我科門診就診，先后予以引火湯、當(dāng)歸飲子等中藥湯劑口服，療效欠佳。癥見：自覺全身瘙癢，以頭皮為重，瘙癢劇烈，夜間明顯，影響睡眠，平素怕冷、手足冰冷，納差，舌紅，苔少，脈弦細(xì)。西醫(yī)診斷：皮膚瘙癢癥；中醫(yī)診斷：風(fēng)瘙癢；處方：予以烏梅丸加減，烏梅40g，細(xì)辛3g，肉桂5g，酒黃連5g，鹽黃柏10g，當(dāng)歸10g，黨參15g，花椒3g，干姜6g，白附片10g，砂仁6g，五味子8g，醋龜甲10g，3 劑，1 劑/d，水煎，分三次溫服。2020-05-12 二診，患者訴瘙癢明顯緩解，守前方，去花椒，5 劑。2020-05-18 三診，自覺瘙癢頻率下降，睡眠好轉(zhuǎn)，干姜換為炮姜10g，烏梅加至45g，細(xì)辛加至9g，附片加至60g，酌加丹參15g、檀香6g、炙甘草10g，續(xù)服5 劑，瘙癢消失。筆者執(zhí)筆此文時(shí)，已1 月后，電話隨訪患者近1 月未再發(fā)作。

按：皮膚瘙癢癥，臨床表現(xiàn)為皮膚陣發(fā)性瘙癢，而無原發(fā)皮損，中醫(yī)稱之為“風(fēng)瘙癢”、“血風(fēng)瘡”、“風(fēng)癢病”等。專家共識(shí)將其分為風(fēng)熱血熱證、濕熱內(nèi)蘊(yùn)證、血虛風(fēng)燥證[8]三個(gè)證型，臨床多予以清熱疏風(fēng)、清熱利濕、養(yǎng)血潤(rùn)燥等治療。本案患者素有怕冷、手足冰冷之下寒，亦有瘙癢以頭皮為重、夜間瘙癢明顯、舌紅、苔少之上熱證，考慮為寒熱錯(cuò)雜之上熱下寒證，故予以烏梅丸加減，患者虛陽外越之勢(shì)明顯，故烏梅丸之桂枝改為肉桂，加用砂仁、龜甲、五味子以引火歸元，合潛陽封髓丹之意。二診時(shí)，諸癥緩解，去溫燥之花椒以防組方過于溫燥而耗傷陰血；三診時(shí)患者諸癥均緩，肝陽漸復(fù)，加烏梅之量以交合陰陽，加細(xì)辛、附片之量以辛溫散寒，干姜換為炮姜乃去其性、取其用，久病入絡(luò)，加用丹參、檀香理氣調(diào)血，暗合“治風(fēng)先治血，血行風(fēng)自滅”之意，炙甘草調(diào)和諸藥、兼解燥烈之毒。

4 慢性濕疹

患者女，79 歲，2018-02-26 初診，主訴：軀干四肢反復(fù)紅斑丘疹伴癢10+年，先后口服抗過敏藥物、外用激素等治療，可有暫時(shí)緩解，但反復(fù)發(fā)作。癥見：眼周疼痛，口苦，偶感疲倦乏力，大便干，夜間汗出，舌淡暗，苔白，脈沉。西醫(yī)診斷：濕疹，中醫(yī)診斷：浸淫瘡，處方：烏梅丸加減，烏梅35g，細(xì)辛2g，當(dāng)歸3g，附片3g，干姜2g，桂枝3g，黃柏10g，黃連5g，黨參10g，陳皮6g，丹參10g，銀柴胡10g，茜草10g，砂仁5g，3 劑，1 劑/d，水煎，分三次溫服。2018-03-05 復(fù)診，患者訴皮疹瘙癢明顯緩解，守前方，續(xù)服7 劑。后繼續(xù)予以烏梅丸加減治療2 月余，偶感瘙癢，自覺效可，未再?gòu)?fù)診。2019-06-10 患者再次就診，訴進(jìn)食牛羊肉之后軀干四肢紅斑丘疹再發(fā)，諸癥同前，舌質(zhì)暗，苔白，脈沉細(xì)，予以烏梅丸加減1 月余，紅斑丘疹消退，瘙癢消失。現(xiàn)未再?gòu)?fù)發(fā)。

按：濕疹是常見的過敏性皮膚病，其皮損具有多形性，易有滲出，自覺瘙癢，常對(duì)稱分布、反復(fù)發(fā)作。中醫(yī)稱之為“濕瘡”“浸淫瘡”等，多數(shù)醫(yī)家強(qiáng)調(diào)“濕”在急性病程中的重要性，慢性濕疹則考慮“久病必瘀”，故臨床治療多是清熱利濕、活血化瘀之法[9]。本案患者為老年女性，病情纏綿難愈，遷徙日久，不可單純考慮虛虛實(shí)實(shí)之證；患者有眼周疼痛、口苦、夜間汗出、大便干等上熱證，有疲倦乏力、舌淡暗、脈沉之下寒證，諸癥合之，乃寒熱錯(cuò)雜，故予烏梅丸加減；患者久病，肝失疏泄，氣機(jī)郁結(jié)，氣有余便是火，厥陰經(jīng)脈上連目系，木火上炎，故眼周疼痛，此患者熱象明顯，加用銀柴胡、丹參、茜草清熱，砂仁、陳皮理氣。

結(jié) 語

臨床上大多數(shù)皮膚病反復(fù)發(fā)作，或因失治、誤治，或因飲食不節(jié)，或因工作壓力過大情緒不暢等，均可導(dǎo)致寒熱錯(cuò)雜、陰陽失調(diào)而難以根治。臨床治療不應(yīng)僅局限于皮損發(fā)作的部位或形態(tài)，應(yīng)遵循 “癥狀-病機(jī)-方證”原則，緊抓病機(jī)，審癥求因，辨證論治。談博[10]等人認(rèn)為很多頑固性皮膚病在發(fā)生發(fā)展過程中會(huì)出現(xiàn)寒熱錯(cuò)雜的病機(jī)；金釗[11]等人認(rèn)為寒熱并用法在皮膚病的治療中擁有不可或缺的地位；[12]林心然團(tuán)隊(duì)認(rèn)為難治性皮膚病是多臟腑多因素交雜，臨床常寒熱并用治療皮膚??；歐陽衛(wèi)權(quán)[13]亦提出慢性蕁麻疹、慢性濕疹、結(jié)節(jié)性癢疹等瘙癢劇烈，或白塞綜合征、銀屑病反復(fù)不愈，或病毒疣久治不消者，烏梅丸均可適證使用。本文四則醫(yī)案，分別為慢性蕁麻疹、濕疹、皮膚瘙癢癥、帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛，長(zhǎng)期反復(fù)瘙癢或疼痛，均嚴(yán)重影響患者日常生活，筆者導(dǎo)師劉毅根據(jù)“有是證用是方”、“治病求本”原則，辨證為寒熱錯(cuò)雜證，予以烏梅丸加減治療。在整體辨證論治基礎(chǔ)上，同時(shí)注重局部皮損辨證，頑固性皮膚病多病程日久，久病入絡(luò)，故臨床常加用丹參、銀柴胡、茜草等以涼血活血通絡(luò)。本文屬“異病同治”，充分運(yùn)用仲景經(jīng)方烏梅丸，亦為難治性皮膚病的治療提供新思路。