張華，李瀟然，宮晴，傅強，李哲，王世東

北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院，北京 100700

脈診是中醫(yī)四診之一，是獨具特色的中醫(yī)學(xué)診斷方法，對疾病診斷、證候確立、病情轉(zhuǎn)歸判斷具有重要參考價值。傳統(tǒng)脈學(xué)中，個別具有特定征象的脈象，并不做單獨論述，容易忽視，但其臨床價值不容小覷[1]，上魚際脈即是此類脈象之一。古籍多稱其為“溢脈”“溢”“上(出)魚際”“上出魚”等，脈位不在寸關(guān)尺三部，具有相對特殊的臨床特點和診斷價值，梳理如下。

1 臨床特點

“上魚際脈”的描述首見于《難經(jīng)》[2]，《難經(jīng)·三難》云：“關(guān)之前者，陽之動也，脈當(dāng)見九分而浮。過者，法曰太過；減者，法曰不及。遂上魚為溢，為外關(guān)內(nèi)格，此陰乘之脈也”。《難經(jīng)》以尺寸分寸口脈，正常的脈寸部長“九分”，寸脈長于九分者叫“太過”，表現(xiàn)為脈過腕橫紋上魚際，即是溢脈。關(guān)于此脈，《經(jīng)絡(luò)全書》[3]論述更詳：“關(guān)以上溢于魚際，而關(guān)以后脈伏行”“夫寸四倍于尺，則上魚而為溢；溢者，寸倍尺之極也。”提示“溢脈”寸部明顯長于尺部。張景岳言：“兩寸俱盛四倍……脈大如此，則浮豁無根，其虛可知”。

上述“溢脈”往往出現(xiàn)在急危重癥時，是上魚際脈的個例，臨床多數(shù)上魚際脈常見于多種脈象中，表現(xiàn)在左右手單見或并見，脈體、脈勢、脈位、脈形特點比較鮮明。如《續(xù)名醫(yī)類案·嘔吐》[4]言：“六脈大如箸頭，兩寸皆溢出魚際”，言在脈體形大的基礎(chǔ)上，雙手寸部均見脈上魚際?！夺t(yī)學(xué)衷中參西錄·吐血衄血》[5]言：“脈洪滑而長，或上入魚際?！毖悦}勢洪、形滑、體長，又如《古今醫(yī)鑒·婦人卷》[6]言：“厥陰肝脈弦出寸口，又上魚際”，體現(xiàn)其脈形端直且長，如按琴弦，直上魚際的特點。《一得集》[7]言：“左關(guān)弦而摶指，左寸上溢魚際?！憋@示出上魚際脈體的緊張度及明顯的應(yīng)指搏動感，按之有一種奔波激蕩之象。同時結(jié)合臨床所見，上魚際脈往往脈體長，在脈勢、脈形上，多出現(xiàn)在大脈、洪脈、滑脈中，脈位偏浮，輕則切之跳動，甚則可望見其搏動，同時脈體往往具有一定緊張度，容易在弦脈中出現(xiàn)。

2 形成機理

脈為血之府，氣血運行其間，氣運血，血載氣，氣為陽、血為陰，因此脈象反映氣血盈虧的動態(tài)改變，也體現(xiàn)著陰陽的盛衰變化，如《素問·脈要精微論》[8]云：“微妙在脈，不可不查。查之有起，從陰陽始”。脈上魚際，即氣血局部具有盈余上沖之勢，《素問·脈要精微論》曰：“上盛則氣高”，《診家樞要》[9]言：“自寸口上越魚際，氣有余也”，提示上魚際脈形成，主要是“氣有余”“氣高”，鼓動血以充盈脈道。氣有余即是火，火性炎上，遂成上沖之勢，過寸部本位，到達魚際。所以上魚際脈每因火成，如《瘍科綱要》[10]云：“上焦氣火沸騰，脈必應(yīng)之而上溢……直上魚際”。五臟中，心為君火之臟，肝為風(fēng)木之臟，內(nèi)寓相火，所以火多從此二臟出，如“此心肝陽盛者有之”，即上魚際脈多與心、肝陽氣偏盛有關(guān)。心肝陽盛，氣火不能斂藏而上逆，或相火內(nèi)燔，消耗陰精，尺必不足，所以《醫(yī)學(xué)綱目》[11]云：“上出魚際，寸脈大于關(guān)尺者，此名陽盛陰虛也”，即上魚際脈事實上是陽盛陰虛，上盛下虛的一種狀態(tài)。其病因往往與多種因素有關(guān)，如素體肝陽偏亢、升發(fā)太過，或心火引動相火，相火上燔，或年高久病，陰虛陽亢等。

馬文輝[12]總結(jié)劉紹武先生學(xué)術(shù)經(jīng)驗，并通過臨床觀察和文獻研究，從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)角度說明上魚際脈多有交感神經(jīng)興奮現(xiàn)象，表現(xiàn)為易怒、失眠多夢、記憶力減退、頭暈?zāi)X脹、目花耳鳴等。也有研究認為，腦血流分布改變可能與此脈形成有關(guān)[13]。

3 臨床意義

診脈不僅在于識脈、了解其形成機理，更可了解病因病機、病性，判斷預(yù)后，為辨證論治提供依據(jù)。

3.1 別體質(zhì)中醫(yī)學(xué)認為，體質(zhì)的形成與先天稟賦、遺傳關(guān)系密切，并始終遵循著“稟受于先天、充養(yǎng)于后天”的基本規(guī)律。而脈象亦受先天遺傳因素的影響，如《診家索隱》[14]言：“若夫生稟之脈，各有不同，臨證診視，尤不可以不察”。脈為血之府，為一身氣血通行之路，因此，體質(zhì)與脈象關(guān)系密切，查脈可以初步判別體質(zhì)。清代醫(yī)家王燕昌[15]認為：“肥人能食，右關(guān)盛者，常也”“瘦人多不能食，右關(guān)弱者，常也”。上魚際脈所見體質(zhì)，多屬素體厥陰肝旺體質(zhì)或陰虛陽亢。如《一得集》[7]所載頭暈案：“體質(zhì)偏陽，頭暈?zāi)_弱，患此數(shù)年……脈浮滑數(shù)大，溢上魚際”。上魚際脈尚有一種情況提示長壽體質(zhì)，臨床需特別注意，不當(dāng)作病脈。這種脈往往與生俱來或平素即有，與長脈類似，《素問·脈要精微論》言：“夫脈者，血之府也，長則氣治，短則氣病”，雖上出魚際，但特點是有神有根，脈象從容和緩。《馮氏錦囊秘錄·脈訣》[16]云：“平人神色充實而有此脈者，此天稟之厚，元神充滿上溢于魚也，其人必壽”。

3.2 審病因脈象與情志因素、心理狀態(tài)密切相關(guān)，《素問·經(jīng)脈別論》載：“人之居處動靜勇怯，脈亦為之變乎……凡人之驚恐恚勞動靜，(脈)皆為變也。”上魚際脈往往與七情郁結(jié)相關(guān)，《古今醫(yī)鑒》[6]載一婦女：“乍寒乍熱，食減形羸”，診“右手寸脈浮長，出于魚際者，氣盛也。蓋女人多思多妒，每事不遂意則郁，忿滿則氣無釋，血益日消，氣益日盛?！薄盾庒日摗穂17]言：“心肝兩部則洪長而溢魚際，是皆七情為患?！敝赋龃嗣}往往與七情郁結(jié)有關(guān)。

3.3 別病機上魚際脈多出現(xiàn)于嘔吐、衄血、眩暈、頭痛、癲狂、類中風(fēng)病等疾病中?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗费裕骸爸T風(fēng)掉眩，皆屬于肝……諸熱瞀瘛，皆屬于火……諸逆沖上，皆屬于火……諸躁狂越，皆屬于火……諸暴強直，皆屬于風(fēng)”。肝陽偏亢，心肝火旺，致氣機逆亂，上擾清竅，發(fā)為眩暈頭痛；氣機上逆，胃失和降，則發(fā)嘔吐、甚至衄血；火炎于上，心神被擾，可發(fā)為失眠、甚則癲狂；風(fēng)火夾痰，絡(luò)損脈瘀，可發(fā)為中風(fēng)?！独m(xù)名醫(yī)類案·嘔吐》[4]載：“六脈大如箸頭，兩寸皆溢出魚際……肝腎之火，上逆胃絡(luò)則嘔吐，浮入心胞則不眠”?！夺t(yī)學(xué)衷中參西錄》[5]載：“治吐血、衄血，脈洪滑而長，或上入魚際，此因熱而胃氣不降也?！本赋隽舜祟惿萧~際脈與心肝火盛、邪熱上犯有關(guān)。

3.4 定病性張景岳[18]云：“人之疾病無過表里虛實寒熱六字，其中只虛實兩字足以盡之”，而“欲查虛實，無逾脈息”。一般情況下，證實脈實，證虛脈虛，熱證脈數(shù)，寒證脈遲。上魚際脈病機為氣有余，鼓動血液，充盈脈道，形成上盛，至數(shù)偏快，多為實證、熱證。如果出現(xiàn)在急危重癥中，往往提示真虛假實、陰陽離決。劉紹武教授多認為此脈與肝陽上亢有關(guān)[12]。

3.5 判預(yù)后疾病是一動態(tài)變化的病理、生理過程，氣血盈虧、陰陽消長、邪正進退均可以反映在脈象上，用于判斷疾病預(yù)后及轉(zhuǎn)歸。《傷寒論》言：“少陰中風(fēng)，脈陽微陰浮者，為欲愈”。上魚際脈若經(jīng)過治療，退至寸內(nèi)，柔軟均勻，提示疾病向好；若平素?zé)o此脈，在疾病過程中突然出現(xiàn)，浮于寸口，堅硬搏手甚或大而浮散空虛，多為真臟脈，多屬陰脫陽竭之證，預(yù)后較差。

綜上可知，上魚際脈在診斷疾病、判斷預(yù)后方面有獨特價值?！叭苛　睂W(xué)派更是將其作為情志病“四脈定證”之一[19]。但仍需指出的是，此脈為局部脈象，對病情輕重、預(yù)后的判斷上，需與其他脈象結(jié)合，寸關(guān)尺三部結(jié)合，四診合參，進行綜合辨病、辨證分析。