基于“玄府-絡(luò)脈”理論探討開玄通絡(luò)法治療肉芽腫性乳腺炎*

鄧顯光，劉麗芳，鄭璇，曾麗紅，周瑤

1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)，湖南 長(zhǎng)沙 410007； 2.湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，湖南 長(zhǎng)沙 410007

肉芽腫性乳腺炎是好發(fā)于非哺乳期的一種慢性炎癥性疾病，也可見于哺乳期和妊娠期[1-2]。發(fā)病初期，患者乳房可出現(xiàn)腫塊，伴有疼痛不適，中期腫塊可演變成膿腫，后期膿腫破潰，久不收口，可形成竇道和瘺管，部分患者可伴有紅斑、雙足關(guān)節(jié)疼痛等并發(fā)癥。西醫(yī)以激素和手術(shù)治療為主，但效果不佳，且乳房外觀受損[3-5]。筆者認(rèn)為，肉芽腫性乳腺炎為玄府開闔失常，郁閉不通，濁毒內(nèi)生，阻塞乳絡(luò)，久病及絡(luò)，濁毒不去，日久損傷乳絡(luò)所致，論述如下。

1 玄府理論

1.1 玄府理論概述《黃帝內(nèi)經(jīng)》首提“玄府”：“所謂玄府者，汗空也”，為狹義玄府之由來。后劉河間在《黃帝內(nèi)經(jīng)》基礎(chǔ)上，根據(jù)玄府形態(tài)及生理特性，將其內(nèi)涵進(jìn)一步擴(kuò)展，言：“玄府者，謂玄微府也，然玄府者，無物不有，人之臟腑、皮毛、肌肉、筋膜、骨髓、爪牙至于世之萬物，皆應(yīng)有之。”提出玄府具有廣泛性、微觀性、開闔性[6]，為氣機(jī)升降出入之門戶，為“精神、榮衛(wèi)、血?dú)?、津液出入流行之紋理”，具有運(yùn)轉(zhuǎn)流通氣血津液、滲灌濡潤(rùn)四肢百骸、運(yùn)轉(zhuǎn)神機(jī)、調(diào)整陰陽的作用，此為廣義玄府之義[7-12]。

1.2 玄府生理病理《金匱要略》 云：“若五臟元真通暢，人即安和”，而“血?dú)庖粤魍橘F”，而氣機(jī)之升降，營(yíng)衛(wèi)之流行，氣血之灌注，津液之輸布，神機(jī)之運(yùn)轉(zhuǎn)，皆賴玄府通利，故玄府以通為用，郁閉為逆，玄府正常開闔才能保證人體必需物質(zhì)的正常運(yùn)行輸布，使“水精四布，五經(jīng)并行”。若玄府郁閉不通，則人體氣血津液運(yùn)行失常，痰飲、瘀血、濁毒內(nèi)生，著而不去，流注臟腑經(jīng)脈，使神機(jī)廢、氣機(jī)閉、津液停、痰飲生、瘀血結(jié)，正如 《素問·六微旨大論》 所云：“出入廢則神機(jī)化滅，升降息則氣立孤危”。

2 絡(luò)脈理論

2.1 絡(luò)脈理論概述絡(luò)脈有廣義與狹義之分，狹義絡(luò)脈單純指經(jīng)絡(luò)之絡(luò)脈部分，廣義絡(luò)脈包涵“經(jīng)絡(luò)”之絡(luò)與“脈絡(luò)”之絡(luò)。絡(luò)脈首見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》：“諸脈之浮而常見者，皆絡(luò)脈也”“經(jīng)脈為里，支而橫者為絡(luò)，絡(luò)之別者為孫”，絡(luò)脈分布于全身各處，通達(dá)經(jīng)脈未能及的器官和形體，且能加強(qiáng)表里聯(lián)系。張仲景提出，六淫邪氣、脈絡(luò)空虛、瘀血內(nèi)停、痰飲留滯阻于絡(luò)脈，皆可導(dǎo)致絡(luò)病，并提出絡(luò)脈損傷可形成癥瘕、瘧母、肝著、虛勞、胸痹等絡(luò)脈病證。在辨證論治的基礎(chǔ)上，運(yùn)用行氣化滯通絡(luò)法、化痰逐瘀通絡(luò)法、蟲蟻搜剔通絡(luò)法，創(chuàng)制鱉甲煎丸、大黃蟲丸等通絡(luò)名方[13]。葉天士進(jìn)一步發(fā)展了絡(luò)病理論，提出絡(luò)病病機(jī)為：“初病氣結(jié)在經(jīng)，久病血傷入絡(luò)”“久痛在絡(luò)，營(yíng)中之氣，結(jié)聚成瘕”“久痛入絡(luò)”等，認(rèn)為絡(luò)病主要病變包括絡(luò)中氣滯、血瘀、痰阻，并提出“絡(luò)以辛為泄”“久病在絡(luò)，氣血皆窒，當(dāng)辛香緩”的治法，創(chuàng)立了“辛味通絡(luò)”諸法。吳以嶺院士系統(tǒng)開展“絡(luò)病證治”研究，提出絡(luò)病理論框架——“三維立體網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)”[14]，現(xiàn)代醫(yī)家將此理論廣泛應(yīng)用于糖尿病腎病、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、腦卒中等疾病的治療中。

2.2 絡(luò)脈生理病理絡(luò)脈內(nèi)入五臟六腑，外出四肢百骸，無所不至，“血和則孫脈先滿，溢乃注于絡(luò)脈，皆盈乃注于經(jīng)脈”，意為絡(luò)脈具有滲灌氣血津液、使經(jīng)氣環(huán)流不休之功，為氣血津液輸布貫通的樞紐和要道，為溝通內(nèi)外的橋梁，“經(jīng)脈者，所以能決生死，處百病，調(diào)虛實(shí)，不可不通”，故絡(luò)脈也當(dāng)以通為用，絡(luò)脈細(xì)小而窄，當(dāng)絡(luò)脈受損時(shí)，易滯易瘀、易入難出、易積成形，會(huì)導(dǎo)致熱毒滯絡(luò)、絡(luò)氣郁滯、絡(luò)脈瘀阻、絡(luò)脈絀急、絡(luò)脈瘀塞、絡(luò)息成積等[15]。

3 “玄府-絡(luò)脈”理論下肉芽腫性乳腺炎的病機(jī)演變

3.1 玄府內(nèi)閉，濁毒內(nèi)生玄府無處不有，為氣機(jī)升降出入之門戶，升降出入正常，則無器不有。若外邪侵襲玄府，玄府郁閉，或久病玄府無力開闔，則氣血津液流通失常，濕郁、痰凝、血瘀留而不祛，有形之病理產(chǎn)物蓄積，日久結(jié)成腫塊?！傲鶜饨詮幕鸹?，濕郁、氣郁、痰凝、血瘀久郁化火，故肉芽腫性乳腺炎發(fā)病初期可見實(shí)熱之象。劉河間指出：“熱氣怫郁，玄府閉密”，則“氣液、血脈、榮衛(wèi)、精神不能升降出入”，故肉芽腫性乳腺炎?？梢娙榉柯槟净蛱弁?，且常出現(xiàn)下肢結(jié)節(jié)性紅斑，致下肢痿痹不用[16]?！鹅`樞·癰疽》云：“血泣不行，不行則衛(wèi)氣從之而不通，壅遏不得行，故熱。大熱不止，熱勝則肉腐，肉腐則為膿。”玄府郁閉，氣血不暢，郁而化熱，熱盛則肉腐，故肉芽腫性乳腺炎中期可見乳房腫塊化膿。

3.2 濁毒阻絡(luò)，乳絡(luò)虛損《瘍醫(yī)大全》提出：“婦人乳有十二穰”，“穰”即為乳絡(luò)，明確提出乳絡(luò)的存在和概念，玄府為絡(luò)脈之門戶，流通氣液津血。絡(luò)脈伏于臟腑，營(yíng)陰陽，濡筋骨，利關(guān)節(jié)，兩者互通互用并相得益彰[17]。玄府受外邪侵入襲，郁閉不通，或玄府虛損，開闔失司，外感之邪毒、內(nèi)生之痰濁、瘀毒，著于乳絡(luò)而不去，乳絡(luò)受損失養(yǎng)，形成乳絡(luò)病變。其病機(jī)關(guān)鍵為乳絡(luò)受邪氣阻滯，加之乳絡(luò)細(xì)小而窄，易滯易瘀、易入難出、易積成形，致氣機(jī)不暢，津液輸布不利，水精不布，濕濁、瘀毒等病理產(chǎn)物聚于乳絡(luò)，成為新的致病因素，使乳絡(luò)失于濡養(yǎng)，致與乳絡(luò)相連的玄府萎廢不用，閉塞不通，即“絡(luò)病及玄”。

4 基于“玄府-絡(luò)脈”理論治療肉芽腫性乳腺炎

在肉芽腫性乳腺炎發(fā)病過程中，玄府與乳絡(luò)聯(lián)系緊密，相互為病。治療方面，根據(jù)玄府-絡(luò)脈結(jié)構(gòu)與病變特點(diǎn)，以通為用，結(jié)合肉芽腫性乳腺炎病程特點(diǎn)，初期腫塊突發(fā)，郁火不散，當(dāng)以透表開玄為主；中期腫塊成膿，痰飲、瘀血等濁毒積而不去，應(yīng)祛濁開玄，給邪以出路；后期久病及絡(luò)，乳絡(luò)虛損，正虛邪戀，須補(bǔ)虛通絡(luò)，扶正祛邪。在藥物使用上，應(yīng)注重使用辛味藥，劉完素認(rèn)為，辛味藥尤擅“啟玄通閉”；葉天士也提出“辛味通絡(luò)”。

4.1 透表開玄，兼清郁熱此法適于肉芽腫性乳腺炎初發(fā)之時(shí)，此時(shí)由于外邪侵襲，玄府郁閉，或病理產(chǎn)物內(nèi)生，久郁化火，壅塞玄府，發(fā)為此病，病變?cè)谛l(wèi)。臨床以突發(fā)腫塊，伴有紅腫疼痛不適為主，可伴發(fā)熱。遵“在衛(wèi)汗之可也”之法，發(fā)在表之邪氣，開閉塞之玄府，并兼清郁熱。選金銀花、連翹、牛蒡子等辛涼之品，以透邪外出，兼清郁熱。

4.2 祛濁開玄，通絡(luò)祛腐玄府郁閉不通，開闔失司，外感之邪毒、內(nèi)生之痰濁、瘀毒不祛，成為新的致病因素，郁久化熱，熱盛則肉腐，化而為膿。當(dāng)肉芽腫性乳腺炎病情進(jìn)展由腫塊期轉(zhuǎn)為膿腫期時(shí)，濁毒已由無形之邪化為有形之物——膿液與腐肉，此時(shí)應(yīng)提膿祛腐，使腐肉、膿液盡快排出，給邪以出路。治療上應(yīng)以外治法為主，內(nèi)治法為輔[18]，可使用雞血藤、絲瓜絡(luò)、王不留行等通絡(luò)之品內(nèi)服，使?jié)岫尽⒏?、膿液盡除。

4.3 補(bǔ)虛通絡(luò)，濡養(yǎng)玄府肉芽腫性乳腺炎后期常出現(xiàn)膿液清稀，久不收口，創(chuàng)面難愈的癥狀，為久病乳絡(luò)虛損不榮所致?！端貑枴け哉摗吩疲骸安【萌肷睿瑯s衛(wèi)之行澀，經(jīng)絡(luò)時(shí)疏，故不通，皮膚不營(yíng)，故為不仁?！比~天士提出：“大凡絡(luò)虛，通補(bǔ)最宜。”后期瘺管不愈，久不收口，當(dāng)補(bǔ)虛通絡(luò)，濡養(yǎng)玄府，在辨證論治基礎(chǔ)上可采用溫陽法溫煦乳絡(luò)，也可采用補(bǔ)血養(yǎng)虛法濡養(yǎng)乳絡(luò)，使乳絡(luò)得榮，玄府得養(yǎng)，可用陽和湯、托里消毒散等。

5 臨床驗(yàn)案

盧某，女，35歲，2020年5月20日初診。主訴：發(fā)現(xiàn)左乳腫塊2 d。患者2 d前左乳受外傷，隨后出現(xiàn)腫塊，伴刺痛，1 d前腫塊增大，皮膚微紅，皮溫高，乳腺彩超示：“左乳混合回聲改變，考慮乳房炎性病變”，血常規(guī)提示白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞升高，遂來就診?，F(xiàn)癥見：左乳腫塊，伴疼痛不適，皮色微紅，皮溫高，納眠可，二便調(diào)。辨病為粉刺性乳癰，辨證為氣滯熱壅證，方用瓜蔞牛蒡湯加減，藥物組成：柴胡、瓜蔞皮、金銀花、黃芪各15 g，天花粉、蒲公英、連翹、牛蒡子、黃芩、梔子、皂角刺、川芎各10 g，14劑，水煎服，每1劑。外用陽和膏、如意膏(均為院內(nèi)制劑)交替貼敷。

2020年6月4日二診，腫塊變小變軟，常有刺痛不適，前方加三棱、莪術(shù)、香附各10 g，續(xù)服14劑。外治仍以如意膏、陽和膏交替貼敷。

2020年6月19日三診，左乳紅腫疼痛，查體：于左乳腫塊中央可捫及一范圍約3 cm×3 cm的囊腫，皮溫高，按之痛甚，在局部麻醉下行左乳膿腫切開排膿術(shù)，放置引流條，用礬冰液(院內(nèi)制劑)濕敷，以墊棉法加壓包扎，定期換藥。內(nèi)治予消癰乳康湯加減。藥物組成：黃芪、金銀花、柴胡各15 g，附子(先煎)、鹿角霜、牛蒡子、陳皮、法半夏、貓爪草、王不留行、絲瓜絡(luò)、當(dāng)歸、川芎各10 g。14劑，日1劑，水煎服。

2020年7月4日四診，傷口未愈，左乳腫塊較前明顯縮小，疼痛較前好轉(zhuǎn)。查體：左乳1～3點(diǎn)位可捫及腫塊，約3 cm×2 cm大小，質(zhì)韌軟，無明顯壓痛，擠壓無明顯膿液流出。內(nèi)治以托里消毒散加減，藥物組成：熟地黃、黃芪、白術(shù)、黨參各15 g，當(dāng)歸、赤芍、山藥、薏苡仁、鹿角霜、川芎、茯苓、炙甘草各 10 g。14劑，日1劑，水煎服。予橡皮生肌膏促進(jìn)傷口愈合。

2020年7月25日五診，傷口已愈，左乳腫塊較前變小，前方去赤芍加白芍、牡蠣、鱉甲各15 g，繼服28劑。1個(gè)月后左乳腫塊完全消退，乳房外觀保持良好，隨訪至今未復(fù)發(fā)。

按：此例患者首診時(shí)以局部腫塊伴紅腫疼痛為主要癥狀，患者體內(nèi)濁毒閉塞玄府，邪毒膠著不解，久郁化火，又受外力刺激乳絡(luò)，使氣機(jī)紊亂，郁閉不通，猝然發(fā)病。故一診時(shí)予以辛涼藥物透邪外出，兼清郁熱。二診時(shí)，患者刺痛不適，予三棱、莪術(shù)理氣止痛，氣行則血行。三診時(shí)，患者腫塊化膿，以外治為主，促進(jìn)膿液腐肉消散，內(nèi)治輔以祛濁通絡(luò)法。四診時(shí)，膿液大多消散，濁毒已祛，予托里消毒散加減扶正祛邪，補(bǔ)虛通絡(luò)。五診時(shí)，正虛難以速愈，故予白芍、鱉甲、牡蠣增強(qiáng)其補(bǔ)虛之功，促進(jìn)創(chuàng)面愈合。

6 結(jié)語

肉芽腫性乳腺炎雖然是一種良性乳腺疾病，但病程較長(zhǎng)，且容易復(fù)發(fā)，膿腫破潰、創(chuàng)面愈合后易形成較明顯疤痕，目前尚無規(guī)范的治療方式。筆者基于絡(luò)病-玄府理論，認(rèn)為肉芽腫性乳腺炎病機(jī)為玄府內(nèi)閉，濁毒內(nèi)生，濁毒阻絡(luò)，乳絡(luò)虛損，根據(jù)其病程特點(diǎn)，靈活運(yùn)用透表開玄法，祛濁開玄法，補(bǔ)虛通絡(luò)法治療本病，可縮短病程，減輕創(chuàng)傷。