李 福，汪 劍，王 寅，李兆福，張曉琳

（1.昭通市中醫(yī)醫(yī)院，云南 昭通 657000；2.云南中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，云南 昆明 650500）

彭子益（1871—1949年），名承祖，白族，云南大理鶴慶人，民國時期著名中醫(yī)學(xué)家。彭子益的《圓運動的古中醫(yī)學(xué)》一書，被當(dāng)代名老中醫(yī)李可奉為“中醫(yī)第五大經(jīng)典”，彭子益亦被李可贊譽為“中醫(yī)復(fù)興之父”[1]?！秷A運動的古中醫(yī)學(xué)》于2007年經(jīng)過李可主校、劉力紅主編得以廣泛傳播[2]。彭子益以宇宙自然界的運動規(guī)律來闡釋人體的圓運動變化規(guī)律，如“陰陽、五行、六氣、十二經(jīng)氣、二十四節(jié)氣等圓運動”[2]，論述詳盡，值得深入學(xué)習(xí)研究。

烏梅丸首見于張仲景《傷寒論·辨厥陰病脈證并治第十二》[3]及《金匱要略·趺蹶手指臂腫轉(zhuǎn)筋陰狐疝蛔蟲病脈證治第十九》[4]，該方具有緩肝調(diào)中、清上溫下的功效，為厥陰病之主方及治療上熱下寒之方?！秱摗返?38條言：“蛔厥者，烏梅丸主之。又主久利?！盵3]后世醫(yī)家亦多用烏梅丸治療蛔厥和久利[5]。然而柯琴于《傷寒來蘇集》中言：“烏梅丸為厥陰主方,非只為蛔厥之劑矣”[6]。其對于烏梅丸的認(rèn)識不僅限于蛔厥，而是重視厥陰病機，廣泛應(yīng)用于臨床各科。彭子益《圓運動的古中醫(yī)學(xué)》融合圓運動學(xué)說思想對烏梅丸進(jìn)行了詳細(xì)闡述，如：《古方上篇》中烏梅丸證治本位的意義，深入闡述厥陰病提綱及烏梅丸方證內(nèi)涵；《古方下篇》論述了烏梅丸的證治推論的意義，主要涉及烏梅丸治蟲之病機，以及太陰、少陰、厥陰病的寒熱病機；《傷寒論方解篇》將烏梅丸作為論治厥陰病肝臟本病方，并結(jié)合上熱下寒、中虛風(fēng)動的病機對烏梅丸進(jìn)行組方分析。彭子益圍繞圓運動學(xué)說的生理病理闡釋了烏梅丸的理法方藥，現(xiàn)簡要闡述如下。

1 彭子益圓運動學(xué)說生理、病理概述

《素問·陰陽應(yīng)象大論篇》云：“陰陽者,天地之道也”[7]。宇宙大氣亦分陰陽，陽上陰下，陽動陰靜，陰陽二氣升降浮沉，構(gòu)成宇宙大氣之圓運動。彭子益秉承“天人合一”的哲學(xué)思維，參《易經(jīng)》河圖中氣的升降原理及《黃帝內(nèi)經(jīng)》陰陽五行、六氣運動變化理論，承張仲景《傷寒論》立方之法，宗黃元御“一氣周流”之說，采《溫?zé)峤?jīng)緯》《溫病條辨》等論治溫?zé)岵∷枷隱1]，提出以“中氣如軸，四維如輪”為核心的圓運動學(xué)說。彭子益提出“宇宙間森羅萬象，無非物質(zhì)勢力運動”[8]的觀點，認(rèn)為萬事萬物皆隨宇宙大氣圓運動而生，而造化始于宇宙大氣圓運動，人乃萬物靈長，造化之主，稟宇宙圓運動之大氣而生。木火土金水五行乃宇宙大氣圓運動中的5種物質(zhì)，五行與春夏秋冬、升浮降沉等相對應(yīng)，以成一年大氣之圓運動。按照五行生克規(guī)律，五行相生有序、制克平衡則五行運動自圓，平和無??；若五行運動不圓，則升降失常，風(fēng)、寒、暑、濕、燥、火六氣致病，而六氣中以風(fēng)木最為復(fù)雜，水寒則木郁生風(fēng)，風(fēng)又生熱，熱又傷津，津傷則風(fēng)更動。寒不去風(fēng)不息，熱不去風(fēng)更不息。此即《圓運動的古中醫(yī)學(xué)》中所言：“運動圓則五行融合，只見中和，不見五行。五行一見，便失中和，便是病了”[2]。

人稟大氣五行而生臟腑，人體臟腑的特性及功能與大氣五行相統(tǒng)一。五行物質(zhì)，各有所能，如木氣疏泄，故稟大氣之木氣而生的肝膽具有疏泄之功，臟腑之氣相生而作用互制，共同維持一身之氣的圓運動。同樣源于宇宙大氣的經(jīng)絡(luò)、氣血、榮衛(wèi)等均有其升降浮沉之圓運動規(guī)律。相反，如果大氣五行運動不圓，作用分離，則生五行之病，在人體即臟腑、經(jīng)絡(luò)、氣血、榮衛(wèi)之為病。五行中“金木水火，分主四維，相火土氣，同主中宮”[2]，圍繞“中氣如軸，四維如輪”為核心的圓運動學(xué)說，其生理在于“軸運輪行，輪運軸靈。軸則旋轉(zhuǎn)于內(nèi)，輪則升降于外”[2]。病理在于“軸不旋轉(zhuǎn)，輪不升降”[2]。人體的生理、病理皆與宇宙大氣的圓運動密切相關(guān)，而一身之氣的圓運動更是決定人體發(fā)病之關(guān)鍵。將人體圓運動變化與四季相對應(yīng)，則春木主生，夏火主長，秋金主收，冬水主藏，中土主運化。彭子益認(rèn)為，圓運動平和則無病，失和則生病，強調(diào)本氣自病，并在傷寒論方解篇揭示了傷寒本氣自病的真相，強調(diào)治療疾病即是恢復(fù)正常的圓運動。論治方藥也處處體現(xiàn)圓運動的原則，如以烏梅味酸，大生木液，而補木氣，使水溫火清，陰陽平和，疾病自愈。論述詳盡，有助于學(xué)者重新認(rèn)識《傷寒論》中烏梅丸之本意。

2 厥陰病烏梅丸證病機探賾

《素問·至真要大論篇》云：“厥陰何也？岐伯曰：兩陰交盡也”[7]。兩陰即太陰、少陰，交盡為厥陰陰盡陽生[7]。彭子益遵循張仲景論治厥陰病思想，在《圓運動與古中醫(yī)學(xué)》中提出“治厥陰病，厥熱往還，消渴，氣上沖心，心中熱痛，饑不欲食，食則吐蛔，心煩，有時安靜，靜而復(fù)煩，脈虛細(xì)急數(shù)”[2]的提綱，認(rèn)為厥陰為病，不僅有陰陽錯雜、上熱下寒之機，還有肝風(fēng)內(nèi)動之勢，并作詳細(xì)闡述：“厥熱往還者，厥為寒冷，厥陰乃陰寒已極，陰盡微陽初生之氣……木氣動而耗津，故脈虛細(xì)。微陽拔根中氣虛極，故脈急數(shù)”[2]。他的闡釋能夠加深對張仲景厥陰病上熱下寒證的理解和認(rèn)識。

烏梅丸證的病機為“水寒火熱，木枯土敗”，其證候表現(xiàn)為：消渴，氣上沖心，心中熱痛，饑不欲食，吐蛔，煩躁等。水寒則木郁生風(fēng)，風(fēng)又生熱，風(fēng)木之氣因水寒脫根而疏泄上沖，而傷津致渴飲。氣上沖心，心中熱痛者，足厥陰肝經(jīng)為風(fēng)木，手厥陰心包經(jīng)為相火，肝經(jīng)木氣上沖，而心包相火又因中氣虛敗，不能下降，故氣上沖心，心中熱痛。饑不欲食，食則吐蛔者，風(fēng)動耗津，故饑；土氣已敗，故不能食；蛔者乃木中陽氣所生，中下既寒，蛔不安居，食后胃上加溫，蛔避寒就溫，故上行而吐出。心煩者，蛔乃肝家陽氣所生，蛔動則陽動，陽動故心煩。在治療上溫散則助熱上逆，清熱則助寒下陷，唯有以酸斂肝，顧護(hù)虛實而無攻補之過，再佐以辛溫苦寒之品使陰陽復(fù)于平和。方選烏梅丸，使水溫火清，木和土復(fù)，陰陽平和，運動復(fù)圓。烏梅丸在《圓運動的古中醫(yī)學(xué)·兒病本氣篇》中亦用于論治蟲病，彭子益認(rèn)為諸多醫(yī)家不理解人身木氣自病之理，見蟲即攻，攻傷木氣。彭子益言：“小兒腹痛，時痛時止，此為蟲病。”[2]認(rèn)為蟲乃人身肝木陽氣化生而成，不可用下蟲之藥。若蟲被攻下，肝陽亦受損，運用烏梅丸治之即可痊愈。彭子益認(rèn)為烏梅丸治蟲之機理在于木氣失和而生蟲，闡述了蟲的由來與最終去處，讓醫(yī)者明白烏梅丸治蟲病之機理。最后彭子益還提出“殺蟲不如防蟲，防蟲不如使少生蟲”[2]的觀點，認(rèn)為小兒生蟲之根源在于肺熱肝熱，應(yīng)從飲食上加以預(yù)防控制。

3 烏梅丸組方配伍分析

彭子益運用烏梅丸，其全方由“烏梅三十枚，蜀椒、當(dāng)歸各四錢，桂枝、黨參、附片各六錢，干姜二錢，黃連、黃柏、細(xì)辛各三錢”[2]組成，方中烏梅用醋浸泡，后放于飯下蒸，搗如泥，再混合蜂蜜及各藥為丸。方中味酸之烏梅為君藥，以醋漬之，增強其酸性，亦可通過酸甘化陰，補肝體以制其陽用；黃連、黃柏苦寒，降炎上之離火，以溫坎水之下寒，此為用其用也；細(xì)辛辛香，交通上下，令諸藥環(huán)轉(zhuǎn)周身，調(diào)氣血，通脈絡(luò)，以運其樞，配合蜀椒溫臟驅(qū)蛔；黃連、黃柏、細(xì)辛、蜀椒清溫并用，共為臣藥。當(dāng)歸甘溫，入肝養(yǎng)血而通經(jīng)，使氣血調(diào)而木得暢，亦可制約肝氣上沖；黨參甘寒，益脾中之陰，培土以健脾；干姜辛溫，補脾陽，調(diào)和陰陽以健脾；桂枝辛溫入心，補陽氣，散寒水，令心君旺而下交于腎，此為助其用也；附子入腎，溫腎助陽，以固其根；黨參、當(dāng)歸、附子、干姜、桂枝共為佐藥。米飯、蜂蜜味甘甜，具有補益脾土、緩和肝木生發(fā)的作用，且可以調(diào)和諸藥為使藥。烏梅丸方中蜀椒、附子、細(xì)辛以溫水寒，黃連以清心火熱，干姜、黨參以補土虛，烏梅、當(dāng)歸、桂枝補木氣而息風(fēng)。全方寒熱并用，酸苦甘辛并投以清上溫下，調(diào)和陰陽。烏梅丸治蟲之理，亦不可忽視。

彭子益生活在晚清到民國時期，根據(jù)文獻(xiàn)記載[8]清末民國時期至1986年，1斤=500 g，1斤=16兩，1兩=31.25 g，1錢=3.125 g。彭子益運用烏梅丸的劑量與現(xiàn)代劑量標(biāo)準(zhǔn)基本相符合，表明現(xiàn)代臨床醫(yī)家多采用彭子益烏梅丸運用劑量，臨床可參考運用。

4 烏梅丸的應(yīng)用研究

臨證運用烏梅丸并不都是治療蛔蟲病，也不能局限于證候表現(xiàn)“消渴心中熱痛而飲，饑不欲食，吐蛔，煩躁等”，而是需要僅僅抓住厥陰病“水寒火熱，木枯土敗”的病機。厥陰病證候錯綜復(fù)雜，或虛或?qū)?，或寒或熱，看似?fù)雜難辨，其實臨床上諸多疾病如后半夜發(fā)作的哮喘、潮熱、汗出、失眠、蕁麻疹等都有厥陰風(fēng)木發(fā)病的特點，辨證時應(yīng)該抓住“舌尖紅，脈虛細(xì)急數(shù)”這兩個要點，若臨床癥狀符合寒熱錯雜（以上熱下寒為主）的證候特點，可使用烏梅丸，根據(jù)病情需要調(diào)整藥物劑量，達(dá)到清上溫下、補中調(diào)肝的功效。目前臨床研究烏梅丸主要通過烏梅丸原方、加減運用、多方聯(lián)合運用、聯(lián)合針灸治療、聯(lián)合西藥等研究方法。

4.1 名醫(yī)運用經(jīng)驗王志剛基于六經(jīng)辨證，把握厥陰病烏梅丸證的病機水寒、土濕、木郁，以烏梅丸調(diào)理厥陰樞機，使氣機升降出入恢復(fù)正常，治療胃灼熱療效顯著[9]；烏梅丸不僅可以治療蛔厥，劉興山還運用烏梅丸加減治療功能性胃腸病、結(jié)腸多發(fā)息肉、腸系膜淋巴結(jié)炎，療效顯著[10]；張煒認(rèn)為烏梅丸的應(yīng)用要點在于把握厥陰病的核心病機，凡具備肝腎陰虛、心肝虛熱、脾腎虛寒特征，均可酌情加減使用烏梅丸[11]；張志明基于“肝主筋”理論探討烏梅丸加減治療該病，以厥陰經(jīng)入手，以烏梅丸為主方，酸、苦、辛并行，肝血散布施養(yǎng)，同時燥濕清熱，使宗筋滑利，諸關(guān)節(jié)病自愈[12]?，F(xiàn)代醫(yī)家對于烏梅丸的研究亦不局限于蛔蟲癥病，而是抓住厥陰病“水寒、火熱、土濕、木郁”等病機，從臟腑辨證、六經(jīng)辨證等角度來靈活運用烏梅丸，始終圍繞厥陰病的病機，各具特色。

4.2 現(xiàn)代臨床及實驗研究現(xiàn)代臨床多項研究[13-14]表明，烏梅丸臨床可運用于晚期膽道惡性腫瘤、潰瘍性結(jié)腸炎等疾病的診治。多項臨床研究[15-16]表明烏梅丸加減治療慢性非萎縮性胃炎等消化系統(tǒng)疾病，療效顯著。杜津莉等[17]運用靳三針結(jié)合加味烏梅丸治療圍絕經(jīng)期失眠，通過分組對比研究，顯示靳三針結(jié)合加味烏梅丸治療圍絕經(jīng)期失眠患者安全性高，效果較好。以上臨床研究說明烏梅丸的臨床應(yīng)用范圍較廣，被應(yīng)用于臨床診治內(nèi)科、婦科等不同的疑難雜癥，圍繞厥陰病病機靈活加減，收效顯著。沈洋等[18]研究烏梅丸對免疫性結(jié)腸炎大鼠NF-κB、IL-10的影響，結(jié)果表明烏梅丸可以降低免疫性結(jié)腸炎大鼠病變組織NF-κB水平，進(jìn)而抑制炎癥因子的分泌，以達(dá)到減輕炎癥損傷的目的。烏梅丸的實驗研究取得了很大的進(jìn)展，主要集中在潰瘍性結(jié)腸炎、腫瘤、糖尿病等領(lǐng)域，具有多中心、多靶點的作用機制，對于揭示“寒熱錯雜”的理論內(nèi)涵具有重要意義[19]。

5 驗案舉隅

5.1 痛經(jīng) 患者，女，24歲，2020年5月7日初診。主訴：痛經(jīng)5年余。未婚未育，以行經(jīng)1～3 d疼痛劇烈，不能正常上課，數(shù)次求治于中醫(yī)、西醫(yī)，并未見明顯好轉(zhuǎn)，平素行經(jīng)量少，色深而夾血塊，小腹冷痛拒按，疼痛劇烈時常伴有口苦咽干、惡心欲嘔，畏寒肢冷，易疲勞、易煩易怒，納眠差，大便稀溏，小便頻數(shù)?？淘\：今日為行經(jīng)第2天，患者自訴昨日因行經(jīng)疼痛難忍至某醫(yī)院肌內(nèi)注射止痛藥后好轉(zhuǎn)，但數(shù)小時后疼痛反復(fù)，現(xiàn)小腹疼痛拒按，得溫痛減，經(jīng)行量少，夾血塊，伴有口苦咽干、惡心欲嘔，手足不溫，煩躁易怒，納眠差，大便稀溏，小便頻數(shù)；舌體紅嫩有裂紋，舌尖有芒刺，苔薄黃，脈細(xì)數(shù)，尤以左關(guān)肝脈急數(shù)明顯。查體：咽部充血（++），其余未見異常。西醫(yī)診斷：原發(fā)性痛經(jīng)。中醫(yī)診斷：痛經(jīng)；辨證：上熱下寒證。治以清上溫下，調(diào)和陰陽，方用烏梅丸加減。處方：烏梅20 g，干姜15 g，黃柏9 g，黃連5 g，桂枝30 g，蜀椒8 g，炮附片15 g（另包，開水先煎1 h），細(xì)辛5 g，當(dāng)歸12 g，黨參15 g，甘草6 g，桃仁15 g，川芎15 g，白芍30 g。3劑，1劑/d，水煎取750 mL，早中晚飯后各溫服250 mL。

2診：2020年5月10日，患者自訴服上藥3劑后腹痛已明顯好轉(zhuǎn)，現(xiàn)為行經(jīng)第5天，月經(jīng)已基本干凈，要求繼續(xù)服藥調(diào)理，現(xiàn)口苦咽干、惡心欲嘔，手足不溫，煩躁易怒，納眠差，大便稀溏，小便頻數(shù)等癥狀基本消除。為預(yù)防下一周期痛經(jīng)，予上方加減：烏梅30 g，肉桂8 g，干姜10 g，黃柏6 g，黃連3 g，蜀椒6 g，炮附片10 g（另包，開水先煎1 h），細(xì)辛3 g，當(dāng)歸12 g，黨參15 g，甘草6 g，蒼術(shù)15 g，川芎15 g，三棱10 g，莪術(shù)10 g，蒲黃15 g，五靈脂15 g。8劑，1劑服用2 d，水煎服，早中晚飯后各溫服250 mL。

3診：2020年6月7日，患者為月經(jīng)第1天，痛經(jīng)較前已明顯減輕，能正常上課，月經(jīng)量較前增多，手足較前暖和，無明顯口苦咽干、惡心欲嘔、煩躁易怒癥狀，納眠可，二便正常。舌淡紅，苔薄白，脈較前有力。囑患者繼續(xù)服用2診處方8劑，如有不適，隨診。

2020年9月15日電話隨訪，患者自服藥以來痛經(jīng)已基本消除，囑患者每次行經(jīng)前一周食用紅糖雞蛋湯2～3次。

按語：本案患者伴有口苦咽干、惡心欲嘔，手足不溫，煩躁易怒，納眠差，大便稀溏，小便頻數(shù)等癥狀。根據(jù)舌脈象，其病機為“水寒火熱，木枯土敗”，證候表現(xiàn)為上熱下寒，脾虛夾濕，肝郁化火。結(jié)合彭子益圓運動學(xué)說，緊緊抓住烏梅丸病機“水寒火熱，木枯土敗”，采用寒溫并用，虛實并調(diào)，清上溫下之法。以烏梅丸為主方加減，急性期注重治標(biāo)，緩解期注重調(diào)理預(yù)防，取得了良好的臨床療效。以烏梅味酸性斂為君藥，可柔肝止汗；當(dāng)歸補血活血；干姜溫中散寒；黃連、黃柏瀉火除煩；蜀椒芳香健胃，溫中散寒；桂枝溫通經(jīng)脈；細(xì)辛引火歸下焦命門；黨參健脾益氣。初診患者痛經(jīng)，經(jīng)行量少，夾血塊，加桃仁、川芎、白芍活血柔肝緩急止痛。2診加三棱、莪術(shù)破血消瘀，蒲黃、五靈脂活血化瘀止血，全方清上溫下，使瘀血消除，月經(jīng)通暢。

5.2 絕經(jīng)前后諸證 患者，女，51歲，2019年10月16日初診。主訴：失眠半年。平素身體健康，50歲已絕經(jīng)，半年前無明顯誘因出現(xiàn)面色潮紅，煩躁易怒，容易出汗，以夜間潮熱汗出明顯，失眠，每日僅能入睡3～4 h，嚴(yán)重影響上班，多次求治于中醫(yī)、西醫(yī)治療，并未見明顯好轉(zhuǎn)。刻診：患者自訴平日服用艾司唑侖片后失眠稍有好轉(zhuǎn)，但停藥后又失眠。患者面色潮紅，脾氣暴躁，易怒，煩躁不安，口腔潰瘍，背部容易出汗，尤其夜間潮熱汗出明顯，面色發(fā)黃，失眠，小便頻數(shù)，大便稀溏；舌紅苔薄黃，脈弦細(xì)。查體：咽部充血（+），其余未見異常。西醫(yī)診斷：圍絕經(jīng)期綜合征。中醫(yī)診斷：絕經(jīng)前后諸證；辨證：寒熱錯雜（上熱下寒為主）。治以清上溫下，調(diào)和陰陽，方用烏梅丸加減。處方：烏梅25 g，干姜10 g，炒黃柏10 g，炒黃連6 g，桂枝15 g，蜀椒8 g，炮附片15 g（另包，開水先煎1 h），細(xì)辛6 g，當(dāng)歸15 g，黨參25 g，炙甘草6 g，首烏藤20 g，酸棗仁15 g，麩炒白術(shù)15 g，浮小麥15 g，郁金12 g，合歡皮12 g。3劑，1劑/d，水煎取750 mL，早中晚飯后各溫服250 mL。

2診：2019年10月23日，患者自訴服上方3劑后煩躁、失眠、汗出明顯好轉(zhuǎn)，患者小便頻數(shù)，大便已成型，要求繼續(xù)服藥調(diào)理。予上方加減：烏梅20 g，干姜8 g，炒黃柏8 g，炒黃連3 g，桂枝15 g，蜀椒10 g，炮附片15 g（另包，開水先煎1 h），細(xì)辛6 g，當(dāng)歸15 g，黨參15 g，炙甘草6 g，首烏藤20 g，麩炒白術(shù)15 g，浮小麥15 g，郁金12g，白芍15 g，淫羊藿30 g。6劑，每兩日1劑，水煎服，早中晚飯后各溫服250 mL。

半個月后隨訪，患者煩躁易怒、夜間潮熱汗出、失眠、小便頻數(shù)等癥狀已消退，已無特殊不適。

按語：本案患者伴有脾氣暴躁，易怒，煩躁不安，潮熱汗出，失眠多夢，小便頻數(shù)，大便稀溏等癥狀。根據(jù)舌脈象，其病機為“水寒火熱，木枯土敗”，證候表現(xiàn)為寒熱錯雜，脾腎虧虛，木郁化火。結(jié)合彭子益圓運動學(xué)說，緊緊抓住烏梅丸病機“水寒火熱，木枯土敗”，采用寒溫并用，虛實并調(diào)，清上溫下之法。論治以烏梅丸為主方加減，標(biāo)本兼治，平調(diào)陰陽，諸癥自消。方中以烏梅味酸性斂為君藥，可柔肝止汗；當(dāng)歸補血活血，潤養(yǎng)面目；干姜溫中散寒；黃連、黃柏瀉火除煩；蜀椒芳溫中散寒；桂枝溫通經(jīng)脈；細(xì)辛引火歸下焦命門；黨參、白術(shù)健脾益氣。初診患者失眠、汗出明顯，加首烏藤、酸棗仁、郁金、合歡皮、浮小麥?zhǔn)韪谓庥?，安神，止汗?診患者小便頻數(shù)，加淫羊藿溫補下元。

6 小 結(jié)

彭子益認(rèn)為烏梅丸立方緊扣“水寒火熱，木枯土敗”之病機，寒溫并用，但以溫水寒為主、清火熱為輔。彭子益批判歷代醫(yī)家誤解《傷寒論》陽腑陰臟病熱病寒的原理，如將“直中為寒”理解為風(fēng)寒直中人身臟腑而為病，詳細(xì)探究烏梅丸方證，才知“直中為寒”乃人自身臟腑陰盛病寒，而非風(fēng)寒直中病寒。可見，臨床運用烏梅丸應(yīng)緊抓病機，做到以證釋方，以方測證，病證互參。彭子益將癥-證-病結(jié)合，充分發(fā)揮了圓運動學(xué)說，拓寬了烏梅丸的運用范圍。