王文鶴，劉學(xué)偉，李建偉

河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450000

慢性蕁麻疹屬中醫(yī)學(xué)“癮疹”范疇，是一種皮膚出現(xiàn)紅色或蒼白色風(fēng)團(tuán)，時(shí)隱時(shí)現(xiàn)的瘙癢性、過(guò)敏性皮膚病[1]。以風(fēng)團(tuán)時(shí)隱時(shí)現(xiàn)，發(fā)無(wú)定處，消退之后不留痕跡等為主要臨床表現(xiàn)，病程多在6周以上。因其反復(fù)發(fā)作，瘙癢難忍，嚴(yán)重影響日常工作及生活，給患者帶來(lái)巨大的生理及心理痛苦[2]。

馮憲章是河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院主任醫(yī)師，教授，國(guó)家級(jí)名老中醫(yī)，行醫(yī)50余載，在蕁麻疹的診治方面具有較為豐富的經(jīng)驗(yàn)。馮教授認(rèn)為，急性蕁麻疹及慢性蕁麻疹初期以實(shí)證為主，應(yīng)從風(fēng)論治；后期可見(jiàn)氣血虧虛表現(xiàn)，此時(shí)宜據(jù)證補(bǔ)益。筆者有幸跟師學(xué)習(xí)，茲將馮教授辨證論治慢性蕁麻疹經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 “從風(fēng)論治”學(xué)術(shù)思想

1.1 “外風(fēng)”侵襲，治在肺臟

1.1.1 宣肺散寒，祛風(fēng)止癢 該治則適用于癮疹之風(fēng)寒襲肺證。馮憲章教授認(rèn)為，肺主皮毛[3]，皮毛有賴肺之精氣以滋養(yǎng)和溫煦，皮毛功能與肺之宣發(fā)功能密切相關(guān)。肺主外相，如若天氣寒冷或驟然降溫，加之衛(wèi)外不固，風(fēng)寒之邪趁機(jī)侵襲肺衛(wèi)，易致肺氣宣發(fā)功能及衛(wèi)氣司開(kāi)合之功能失常，發(fā)為蕁麻疹。臨床上可見(jiàn)風(fēng)團(tuán)色白或淡紅，皮損及瘙癢遇冷加重，得暖則有所減輕，兼有惡寒表現(xiàn)，喜飲熱水，舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈浮緊或遲[4]。馮教授常用麻黃湯去杏仁，加用荊芥、防風(fēng)、地膚子、徐長(zhǎng)卿等，諸藥合用，以達(dá)到解表、宣肺、散寒、祛風(fēng)、止癢之功效。表虛惡風(fēng)者常加入玉屏風(fēng)散。

1.1.2 清熱透表，疏風(fēng)止癢 該治則適用于癮疹之風(fēng)熱襲肺證。風(fēng)邪兼夾熱邪則為風(fēng)熱之邪，風(fēng)性主動(dòng)善行[5]，熱邪易損傷人體陰液，二者合邪損傷肺衛(wèi)。風(fēng)邪壅遏肌膚腠理，致風(fēng)團(tuán)發(fā)無(wú)定處，瘙癢難耐；肺臟喜潤(rùn)惡燥[6]，熱邪蘊(yùn)肺，最易損傷肺陰，熏灼血脈致血熱，則衛(wèi)分、血分皆熱。故常見(jiàn)風(fēng)團(tuán)色紅，自感灼熱，瘙癢劇烈，遇熱癥狀加重，遇冷緩解，伴有發(fā)熱、心煩、咽痛、口渴，舌紅苔黃，脈浮數(shù)。馮教授主張以消風(fēng)散[7]為基礎(chǔ)方，酌加辛涼透表之方藥如薄荷、金銀花等外解肺衛(wèi)之熱，加生地黃、牡丹皮、紫草等以內(nèi)清血分之熱。

1.2 “內(nèi)風(fēng)”致病，治在肝臟平肝熄風(fēng)，疏肝解郁的治則適用于肝郁氣滯、肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)所致蕁麻疹。馮教授認(rèn)為，蕁麻疹之發(fā)病，離不開(kāi)風(fēng)邪，然風(fēng)邪有內(nèi)外之分[8]，“外風(fēng)”即上述外界之風(fēng)邪，可兼夾寒邪、熱邪。肺為華蓋，肺合皮毛，最易受外界邪氣侵襲，呈現(xiàn)出風(fēng)寒、風(fēng)熱之邪侵襲肺衛(wèi)之風(fēng)寒證、風(fēng)熱證。人體除了易感外界風(fēng)邪，還易“肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)”，此“風(fēng)”既可由外界風(fēng)邪煽動(dòng)而成，也可由素體肝陰虧虛，肝陽(yáng)上亢致肝陽(yáng)化風(fēng)[9]，肝之疏泄功能失常，肝氣郁結(jié)，臟腑功能失和，氣機(jī)阻遏外犯肌膚，故見(jiàn)皮疹。此證型可見(jiàn)風(fēng)團(tuán)偏紅，瘙癢明顯，遇熱加重，遇冷稍減，且常伴有頭暈、耳鳴、頭脹痛等肝陽(yáng)上亢表現(xiàn)，舌紅苔黃，脈弦數(shù)。治則當(dāng)為平肝熄風(fēng)、疏肝解郁，馮教授善用丹梔逍遙散[10]加減，常酌情加用山藥、山茱萸、枸杞子等滋補(bǔ)肝腎之陰藥及鉤藤、珍珠母、龍骨、牡蠣等平肝潛陽(yáng)藥。

1.3 祛風(fēng)止癢貫穿疾病始終馮教授認(rèn)為，癮疹病因病機(jī)無(wú)非內(nèi)外兩端，內(nèi)為稟賦不耐，陰陽(yáng)失衡，衛(wèi)外不固；外為虛邪賊風(fēng)侵襲所致。無(wú)論風(fēng)寒、風(fēng)熱、濕熱、痰濕等，風(fēng)邪為此病中至關(guān)重要原因?！端貑?wèn)·風(fēng)論》曰：“風(fēng)者，百病之長(zhǎng)也，至其變化乃生他病也?！憋L(fēng)邪常與他邪合而為病，尤癮疹發(fā)無(wú)定處，驟起驟消，皆為風(fēng)邪作祟?！督饏T要略·水氣病脈證并治》記載：“風(fēng)氣相搏，風(fēng)強(qiáng)則為隱疹，身體為癢，癢為泄風(fēng)，久為痂癩?！?癮疹之癢亦與風(fēng)邪密不可分。因此，馮教授認(rèn)為，無(wú)論新發(fā)蕁麻疹，或慢性蕁麻疹，必當(dāng)祛風(fēng)止癢，辨“證”同時(shí)亦當(dāng)辨“癥”，主方上酌加徐長(zhǎng)卿、地膚子、白鮮皮、防風(fēng)、荊芥等祛風(fēng)止癢之品，風(fēng)祛則癢止。

2 辨疾病之虛實(shí)，清補(bǔ)并用

2.1 濕熱合邪，治宜清泄

2.1.1 清利濕熱，宣暢氣機(jī) 該治則適用于濕熱型蕁麻疹，慢性蕁麻疹多遷延難愈，濕邪致病，病程較長(zhǎng)，纏綿難愈，多因其性黏滯，不易祛除[11]。蕁麻疹濕熱證的形成與體質(zhì)、氣候、飲食密切相關(guān)。北方長(zhǎng)夏雨水多、氣候炎熱，加之易感體質(zhì)，濕熱之邪侵襲人體，蘊(yùn)結(jié)肌膚，發(fā)為蕁麻疹。或患者飲食不節(jié)，過(guò)食肥甘厚味，損傷脾胃，脾胃?jìng)麆t水濕無(wú)以運(yùn)化，日久水濕聚集，食物積而不化則生熱，濕與熱結(jié)，濕熱壅盛，外犯肌膚，發(fā)為本病[12]。常見(jiàn)風(fēng)團(tuán)較紅，瘙癢明顯，遇熱加重，患者常自覺(jué)發(fā)熱(量體溫正?；虻蜔?，頭昏重，胸痞悶，口苦口干，舌紅苔黃膩，脈滑數(shù)。外感濕熱明顯者，馮教授常以三仁湯為主方，清外感濕熱，寬胸消痞；伴有大便溏瀉、小便短赤者，馮教授以連樸飲[13]合茵陳蒿湯[14]加減；脾胃虛弱明顯者常酌加蒼術(shù)、白術(shù)等健脾祛濕之劑。

2.1.2 燥濕化痰，熄風(fēng)止癢 《醫(yī)術(shù)》載：“人之病痰者，十有八九?！薄疤怠笔侵嗅t(yī)學(xué)特有的概念，是津、液因氣化功能失常在人體內(nèi)逐漸積聚形成的產(chǎn)物[15]。對(duì)于慢性蕁麻疹，“痰”可阻絡(luò)致血行不暢，日久則成血瘀，也可阻礙氣機(jī)致內(nèi)風(fēng)引動(dòng)，因此祛痰為濕熱證不可忽視的治法[16]。慢性蕁麻疹中的痰，馮教授認(rèn)為其來(lái)源有三：一者“因熱而生痰”，濕與熱結(jié)，熱重于濕，火熱之邪燒灼人體津液，煉津?yàn)樘担欢摺捌⑻摱烧摺盵17]，濕熱傷脾，脾虛運(yùn)化失職而聚濕生痰；三者“因氣而生者”，濕熱之邪壅滯三焦，氣化失司，則氣結(jié)生痰?！疤怠敝畞?lái)源不同，但治療皆應(yīng)先治脾，熱痰者，以清氣化痰丸為基礎(chǔ)方；脾虛者，以燥濕化痰為主，方用二陳湯；因氣生痰者，朱丹溪言“善治痰者，不治痰而治氣，氣順則一身之津液亦隨氣而順矣”，馮教授常以三仁湯[18]為主方加減。若痰阻絡(luò)脈，已生瘀血，當(dāng)配伍活血化瘀藥；若有頭目眩暈者，當(dāng)配伍天麻鉤藤飲以平肝熄風(fēng)。

2.2 氣血虧虛，治宜補(bǔ)益馮憲章教授認(rèn)為，慢性蕁麻疹初期以實(shí)證居多，人體正氣抗?fàn)幮皻?，日久損傷氣血，疾病后期，邪氣雖仍然存在體內(nèi)，但正邪之爭(zhēng)必致邪氣較前衰退，此時(shí)正虛邪亦衰，需要施以益氣養(yǎng)血、補(bǔ)益正氣的藥物，才可促進(jìn)恢復(fù)。馮教授常據(jù)證配伍玉屏風(fēng)散[19]加白芍等。加之血虛無(wú)以生精，肌膚得不到潤(rùn)養(yǎng)，當(dāng)配伍滋陰潤(rùn)燥養(yǎng)血之劑，常加用麥冬、雞血藤、當(dāng)歸以生津養(yǎng)血。

3 酌情使用活血化瘀法

馮教授認(rèn)為“久病入絡(luò)致瘀”[20]，瘀血之成因很多，可因情志抑郁，肝郁氣滯，使脈絡(luò)瘀滯而成；肝郁化火，木火刑金、肝火煽動(dòng)心火、子病及母，終致上中下三焦熱盛，津液耗傷，熱邪煎灼血液，血液煉灼成瘀；氣為血帥，氣行則血行，然肺氣壅遏、肝失疏泄，可致氣滯血瘀；或因上述風(fēng)熱襲肺，風(fēng)熱之邪亦可熏灼血液致血瘀；病久心肺宗氣虛，宗氣貫心脈、行呼吸，宗氣虛則血行無(wú)力而留滯，則成血瘀。馮教授認(rèn)為，慢性蕁麻疹病久者必當(dāng)配伍活血化瘀行氣之劑，但血瘀僅為病情辨證之次癥，應(yīng)在主癥施藥治療的基礎(chǔ)上，酌加當(dāng)歸、川芎、紅花、桃仁、鱉甲膠等化瘀之藥，行氣活血兼顧，則瘀血清，次癥除。

4 治療難點(diǎn)為反復(fù)發(fā)作

馮教授認(rèn)為，慢性蕁麻疹之難治，最關(guān)鍵在于其反復(fù)發(fā)作，發(fā)病原因復(fù)雜[21]。除需結(jié)合六淫、八綱、臟腑等辨證外，尚需從患者體質(zhì)而論，體質(zhì)常反應(yīng)患者長(zhǎng)久身體狀況。在慢性疾病中，體質(zhì)因素尤為重要，原因有二：一是疾病的發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸常與患者體質(zhì)類型有關(guān)；二是潛方用藥時(shí)需根據(jù)患者體質(zhì)進(jìn)行加減調(diào)配。然體質(zhì)之改變尤為困難，加之慢性蕁麻疹其病根源在于先天稟賦不足，中醫(yī)認(rèn)為“腎為先天之本”，需要慢慢調(diào)理為宜，這也是疾病反復(fù)發(fā)作癥結(jié)所在。

5 生活調(diào)護(hù)及預(yù)防

5.1 注意睡眠，調(diào)節(jié)飲食，調(diào)暢情志馮教授常強(qiáng)調(diào)，但凡疾病，“三分治，七分養(yǎng)”。部分慢性蕁麻疹患者瘙癢劇烈，或有其他不適，影響夜間休息。針對(duì)此類病患，馮教授常酌加龍骨、牡蠣、珍珠母、酸棗仁等重鎮(zhèn)安神[22]、輔助睡眠之品，或口服棗仁安神膠囊、舒眠膠囊保證睡眠。睡眠充足有助于氣血化生及腎精的養(yǎng)護(hù)，精氣足則有助于患者康復(fù)，同時(shí)可以減輕疾病帶來(lái)的不適感。另外，飲食及情志是蕁麻疹產(chǎn)生的重要因素[23]。飲食不節(jié)，嗜食肥甘厚味、飲酒等，日久致脾胃濕熱，阻遏氣機(jī)、生痰濕，皆是蕁麻疹產(chǎn)生的病理因素[24]。關(guān)于情志，“怒傷肝”，則致肝火上炎，肝火熏灼脈絡(luò)則血熱，血熱則疹出；“思傷脾”，過(guò)度憂慮傷及脾臟，脾失健運(yùn)，水濕內(nèi)生，日久成痰，痰阻氣機(jī)，引動(dòng)內(nèi)風(fēng)則發(fā)病。在慢性蕁麻疹的治療過(guò)程中，馮教授特別強(qiáng)調(diào)患者調(diào)整情緒，保持心情舒暢，作息規(guī)律，飲食清淡、易消化。急性期避免進(jìn)食辛辣刺激、海鮮、過(guò)敏源所查找的食物等發(fā)物，緩解期必吃的食物可用食物脫敏法，即由極少量開(kāi)始，逐漸緩慢增加食量。大便干燥者，根據(jù)虛實(shí)，酌加潤(rùn)腸通便或泄熱通便之劑。除此之外，建議患者適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，發(fā)展個(gè)人興趣愛(ài)好，轉(zhuǎn)移注意力，亦可減輕患者心理負(fù)擔(dān)，從而促進(jìn)疾病痊愈。另有患者對(duì)冷熱敏感者，注意保暖或降溫。

5.2 堅(jiān)持中西醫(yī)并用馮教授認(rèn)為，慢性蕁麻疹需長(zhǎng)期用藥，且中西醫(yī)結(jié)合更利于疾病的痊愈，一般配合二代抗組胺藥，癥狀嚴(yán)重反復(fù)者，可聯(lián)合用藥。切忌不規(guī)律用藥，抗組胺藥建議定時(shí)定量服用，并根據(jù)患者病情逐漸減量，直至停藥。

6 驗(yàn)案舉隅

李某，男，65歲，2014年1月10日初診?；颊咴V蕁麻疹已5年，每于冬季復(fù)發(fā)，病程長(zhǎng)，瘙癢明顯，影響夜間休息，平時(shí)口服左西替利嗪片，癥狀可緩解，但停藥后反復(fù)。就診時(shí)，患者皮損呈淡紅色，界限不清，皮疹以四肢為重，疹出時(shí)惡寒無(wú)汗，納一般，眠差，二便正常。舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈浮緊。西醫(yī)診斷：慢性蕁麻疹。中醫(yī)診斷：癮疹病(風(fēng)寒襲肺證)。治則：宣肺散寒，祛風(fēng)止癢。具體用藥：麻黃 8 g，桂枝10 g，荊芥12 g，防風(fēng)10 g，蟬蛻10 g，徐長(zhǎng)卿15 g，地膚子15 g，白鮮皮15 g，黃芪15 g，白術(shù) 12 g，當(dāng)歸12 g，生龍骨30 g，珍珠母15 g，僵蠶10 g，甘草6 g。7劑，水煎服，每日1劑，早晚分服。并配合左西替利嗪片每晚口服1片，囑飲食清淡，多飲水，勿熬夜。

1月17日二診，自訴癥狀減輕，無(wú)明顯惡寒，每日出疹較前減少，但仍有瘙癢不適，夜間為重，影響睡眠。在原方基礎(chǔ)上去麻黃、桂枝，加酸棗仁12 g，夜交藤12 g，再服7劑。囑患者放松心情，中午外出鍛煉。

1月24日三診，患者自訴癥狀基本消失，夜間睡眠較前明顯改善。為鞏固治療，保證睡眠，故繼服1月17日方7劑，并予棗仁安神膠囊1盒，每晚口服5粒輔助睡眠。若皮疹無(wú)反復(fù)，無(wú)需再診。

按語(yǔ)：本例患者為風(fēng)寒襲肺型癮疹，以宣肺散寒、祛風(fēng)止癢為治療原則。方中麻黃、桂枝宣肺解表散寒；荊芥、防風(fēng)祛風(fēng)解表散寒；徐長(zhǎng)卿、地膚子、白鮮皮常聯(lián)合使用祛風(fēng)止癢，同時(shí)可除兼夾濕邪；蕁麻疹日久，正邪相爭(zhēng)，正氣必虛，黃芪、白術(shù)健脾益氣，同時(shí)配合防風(fēng)成玉屏風(fēng)劑以益氣固表，更助正氣抗?fàn)幮皻猓瑢⑵涑?；僵蠶、當(dāng)歸活血祛風(fēng)通絡(luò)；蟬蛻祛風(fēng)止癢；珍珠母、龍骨為重鎮(zhèn)安神之品，助患者夜間休息。二診皮疹改善，但仍有瘙癢，且睡眠仍不佳，故加用酸棗仁、夜交藤安神助眠。三診癥狀基本消失，但睡眠仍需改善，加用棗仁安神膠囊養(yǎng)血安神，輔助睡眠；并繼服二診方7劑以鞏固療效，達(dá)到根除效果。馮教授治療慢性蕁麻疹，常根據(jù)患者病情變化，靈活加減配伍方劑，在辨證論治的同時(shí)辨病，二者結(jié)合，療效顯著。

7 結(jié)語(yǔ)

馮憲章教授主張采用八綱辨證治療慢性蕁麻疹，同時(shí)結(jié)合六邪中的風(fēng)、寒、濕、熱及內(nèi)生之痰、瘀論治，以臟腑辨證為依托，兼顧人的體質(zhì)、情緒、生活及飲食習(xí)慣；以五臟通五氣，肝、心、脾、肺、腎，對(duì)應(yīng)之春、夏、長(zhǎng)夏、秋、冬五季，順應(yīng)大自然規(guī)律，因時(shí)、因地、因人制宜，祛邪亦不傷正，祛邪同時(shí)補(bǔ)氣健脾，顧護(hù)肺衛(wèi)。