林瑋，王濤，黃奕，蘇春麗，李軍

1.云南中醫(yī)藥大學，云南 昆明 650500； 2.云南中醫(yī)藥大學第三附屬醫(yī)院，云南 昆明 650011

高血壓是終末期腎臟病發(fā)病的第二大原因，大約有三分之一的血液透析患者的主要診斷為高血壓[1]。長期臨床隊列隨訪發(fā)現(xiàn)，隨著血壓水平升高，終末期腎臟病的發(fā)生率也明顯增加，血壓監(jiān)測研究也證實了動態(tài)血壓或家庭血壓監(jiān)測與心、腦、腎并發(fā)癥的發(fā)生存在相關性[2]。高血壓腎病是由于長期持續(xù)高血壓使腎小球內囊壓力升高，腎小球纖維化、萎縮，腎血管硬化，導致腎小球及腎小管缺血及損害，而腎臟損傷后，通過水鈉潴留、腎素分泌增多、腎實質損害后腎內降壓物質減少等機制，引起外周血管阻力及血壓升高[3-5]。高血壓可加速慢性腎臟病的發(fā)生[6]。腎損傷與高血壓兩者互為因果，形成惡性循環(huán)，所以在診斷高血壓的同時，一定要留意早期腎病風險，積極排查，早期治療，防微杜漸。中醫(yī)學中沒有關于高血壓腎病的相關論述，根據高血壓腎病的常見癥狀，一般歸屬于“眩暈”“頭痛”“尿濁”等范疇。云南中醫(yī)藥大學第三附屬醫(yī)院(昆明市中醫(yī)醫(yī)院)心血管內分泌科副主任李軍教授是主任醫(yī)師，從事臨床醫(yī)療、科研工作20余年，對多種原發(fā)病繼發(fā)的慢性腎臟病有獨到的見解，筆者有幸跟隨李教授學習，現(xiàn)將其治療高血壓腎病的學術思想及經驗總結如下。

1 早期篩查，常治未病

中醫(yī)學中“上工治未病”是醫(yī)者們常追求的境界，也是中醫(yī)預防治療學的優(yōu)勢和特色，但早期高血壓腎病常無明顯臨床癥狀，且缺乏特異性，常在檢查時發(fā)現(xiàn)異常而確診病情，故對疾病的預防及治療造成了很大的影響。因此，對于高血壓腎病的治療，已屬于“既病防變”的范疇。該病是由于患者血壓長期偏高，精微物質難以順利運行周身營養(yǎng)經絡，久病入絡、入臟，損及肝、脾、腎，最后導致肝失疏泄，脾失健運，腎失氣化，水濕輸布失常，水谷精微從下焦?jié)B漏，加之本病臨床上多老年起病，患者年老體弱、腎元虧虛，在平時日常生活也要顧護腎元，飲食調護應處處注意，防止疾病發(fā)生發(fā)展。有學者認為，腎病屬于五臟疾病，若病在六腑尚且容易治療，病邪一旦進入五臟就難以治愈[7]，所以疾病在皮毛、肌膚、筋脈、六腑階段就應積極治療，防止其向更深層次的臟病轉化。目前，尚無既能有效降壓又能抗腎損傷的理想西藥[8]，中藥復方在治療早期高血壓腎損害時，可緩解患者臨床癥狀，減輕早期腎損傷[8-10]。故腎損傷應在微量白蛋白尿階段，患者尚未出現(xiàn)明顯臨床癥狀時盡早干預。

李教授在臨床診療過程中，常讓患者檢測尿微量白蛋白與尿肌酐，得出兩者的比值即尿微量白蛋白與尿肌酐的比值(以下簡稱ACR)，該項檢查需要取患者中段尿，屬于無創(chuàng)檢查，且費用低廉，患者接受程度較高。白蛋白屬大分子蛋白，一般情況下不能通過腎小球濾過膜，當患者患有高血壓時，腎小球內壓增高和濾過分數(shù)增加或者腎小球基底膜功能改變、結構損傷時，白蛋白的通透性增加，就會出現(xiàn)白蛋白尿[11]。該檢查可以簡單篩查出患者尿液中有無微量白蛋白，對腎臟功能評估有初步的認識。據美國糖尿病協(xié)會(americn diabetos association，ADA)推薦篩查和診斷微量白蛋白尿的標準，ACR≥30 mg·g-1則提示腎臟損傷，30 mg·g-1≤ACR<300 mg·g-1定義為微量白蛋白尿，該階段表皮生長因子受體(epidermal growth factor receptor，eGFR)可仍在正常范圍；當ACR≥300 mg·g-1為大量白蛋白尿[3]。基線ACR水平可預測老年高血壓人群發(fā)生心腦血管事件，ACR水平較高者會增加心腦血管事件發(fā)生的風險，尤其是腦梗死和心肌梗死[12]。李教授認為，微量白蛋白尿時，腎臟損傷是可以逆轉，使用藥物干預可延緩甚至避免向終末期腎功能衰竭進展。老年高血壓患者通過治療血壓恢復正常后，微量白蛋白尿也能恢復正常。有實驗證據明確表明，蛋白尿對腎組織有直接的致病作用，所以應該設置一個適當?shù)闹委熌繕?，以減緩腎臟疾病的進展[13]。若不對高血壓加以控制，隨著高血壓病情的不斷進展，尿白蛋白持續(xù)增多，則表示腎臟損傷不斷進展，當出現(xiàn)大量白蛋白尿時，則說明腎臟受損嚴重，腎損傷難以逆轉，最終導致高血壓腎病甚至尿毒癥的發(fā)生，所以診治高血壓時，可以加上該項檢查，以篩查早期高血壓腎病。因此，腎損傷應在微量白蛋白尿階段、患者尚未出現(xiàn)明顯臨床癥狀時，盡早采取干預措施，控制高血壓腎病的發(fā)生和發(fā)展。

2 辨病為先，下虛為本

原發(fā)性高血壓形成的腎臟結構及功能改變，稱為高血壓腎損害[14]。中醫(yī)學未明確記載“高血壓”“高血壓腎病”，現(xiàn)代中醫(yī)學對其研究常根據其癥狀、癥候表現(xiàn)，歸入到“眩暈”“頭痛”“尿濁”等范疇。《素問·至真要大論》言：“諸風掉眩，皆屬于肝”，《素問·五臟生成》曰：“頭痛巔疾，下虛上實……下虛者，腎虛也，故腎虛則頭痛”，《靈樞·海論》載：“腦轉耳鳴，脛酸眩冒?！币陨鲜侵嗅t(yī)學對眩暈、頭痛等病證的樸素歸納[15-16]。若患者的血壓控制欠佳，檢查出現(xiàn)微量白蛋白尿，則提示腎臟有損傷，此階段應盡早把握治療時機。隨著該病的發(fā)展，可出現(xiàn)眩暈、頭痛、腰膝酸痛、小便渾濁、夜尿頻多等癥狀，有統(tǒng)計顯示，當高血壓病出現(xiàn)腎損害時，主要病機為氣虛血瘀，歸咎于脾腎兩臟，脾虛則運化失調[17]。李教授認為，該病主要是由于眩暈病治療不當遷延日久所致，當發(fā)現(xiàn)病損及腎時，則說明臟腑精氣受損，臟腑功能衰竭，年老體弱加之久病傷腎，致腎精虧耗，復因過食肥甘厚膩，飲食傷脾，脾虛致后天生化無力，先天、后天皆滋養(yǎng)無源，導致腎陰精虧耗。腎精虧虛導致腎蒸化失司，水液不能氣化蒸騰，水濕內阻，痰濁內生，郁久化熱，熱傷津液，加重耗傷陰精?！夺t(yī)門法律》[18]曰：“腎者，胃之關也，腎司開闔，腎氣從陽則開，陽太盛則關門大開，水直下而為消，腎氣從陰則闔，陰太盛則關門常闔，水不通為腫?！彼阅I精虧虛會導致腎開闔失司，膀胱開合不利，下虛不能制上，水液泛濫于上，擾動清竅，故上見頭暈、下見水腫；腎精虧虛導致腎封藏失司，腎藏精，封藏不足則精微不固，從小便下泄，故見白蛋白尿。本病特點為上盛下虛，《金匱要略》強調應辨別臟腑與經絡誰先病誰后病，在治療腎病時亦應先分清標本虛實[19]，關鍵在于下虛，補益下焦則可固下安上。

3 后辨證候，對證施治

現(xiàn)代醫(yī)學中，高血壓性腎病最重要的治療方法仍然是控制血壓、改善生活方式、戒煙戒酒等[3]。徐宏等[20]認為，高血壓未出現(xiàn)腎損害之前，臨床多表現(xiàn)為肝腎陰虛、肝陽上亢、陰虛陽亢等，病變以肝為主。病變日久，損傷臟腑，繼而出現(xiàn)一系列的臨床表現(xiàn)。陸家鳳等[21]通過統(tǒng)計分析認為，高血壓腎病證型主要有脾腎兩虛、腎虛血瘀、肝腎陰虛、脾虛濕熱，而藥物歸經也趨向于肝、脾、腎。張炳厚認為，慢性腎臟病以虛證居多，主要分為腎陰虛證和腎陽虛證，治療上倡導“善補陽者必欲陰中求陽，善補陰者必欲陽中求陰”，主張“培其不足，不可伐其有余”，重視滋補腎陰，強調陰中求陽[22]。李金霞等[23]主張分期論治，早期腎損害先以肝陽上亢或肝腎陰虛為主，治療以滋陰潛陽、補腎通路，中期以脾腎氣陰兩虛、痰濕阻絡為主，治宜補腎益脾、祛濕化痰，晚期脾腎衰敗，痰瘀互結，當以溫補脾腎、活血化瘀為重。有學者認為，老年高血壓早期腎損害為陰虛陽亢證，使用杞菊地黃湯可以改善血管舒縮功能和腎內流動力[24]。歷代醫(yī)家對腎陽虛證候有過詳細的描述，認為此證候與慢性腎臟病有著密不可分的聯(lián)系[25]。李教授在總結前人經驗的基礎上，結合自身多年的臨床經驗，認為高血壓腎病患者常是年老起病，腎精本虛，再加之疾病損傷腎臟，患者常常出現(xiàn)腎精不足的情況，治療上主張溫補腎氣，在溫腎的基礎上結合患者上部水濕、血瘀較盛的情況，加減施治。

3.1 常用方劑李教授臨床治療高血壓性腎病多用金匱腎氣丸易桂枝、附子為益智仁、覆盆子加減，金匱腎氣丸出自《金匱要略》，方中地黃、山茱萸、山藥等藥物滋補肝、脾、腎三臟，但滋陰藥物容易滋膩礙胃，進而影響后天化生，后天化生無源則腎氣不生，故用茯苓、澤瀉、牡丹皮“三瀉”之品可使氣機運轉，防滋膩礙脾，桂枝、附子與茯苓、澤瀉、牡丹皮配伍有利水之功[26]。金匱腎氣丸可通過調節(jié)機體下丘腦-垂體-性腺軸中鈣調蛋白基因表達，改善腎陽虛大鼠激素水平，調整腎陽虛狀態(tài)[27]，可通過保護線粒體結構及調控線粒體凋亡途徑相關蛋白的表達減少細胞凋亡，從而減輕腎纖維化，延緩腎功能進展[28]，還可通過干預關鍵通路，改善心腎纖維化[29]?！饵S帝內經》云：“少火生氣，壯火食氣”，若方中大量使用桂枝、附子等補火助陽之品，日久恐有傷陰之嫌，陰虛則腎虛更重，故原方中用少量桂枝、附子助陽補氣。附子雖量少但卻需要先煎，而且昆明地屬高原地區(qū)，海拔高氣壓低，水沸點降低，更要延長煎煮時間。由于煎煮操作繁瑣，導致需要長期服藥的患者依從性降低，從而影響臨床療效，李教授一般少用附子之品，而選用益智仁、覆盆子等暖腎固精之品，因其性溫不烈，還可以鹽炙入腎，增強溫腎縮尿之功[30]，可長期用藥，同樣起到“生氣”之效。煎煮時，諸藥同煮即可，無需先煎，操作方便，患者普遍接受程度較高，依從性較好，可提高臨床療效。

除了溫補腎氣之外，當患者出現(xiàn)面色無華、疲倦乏力、腹脹納呆、大便稀溏、舌淡胖邊有齒痕等脾虛濕盛癥狀時，為久病不愈，脾胃虛弱，由腎及脾，脾腎俱損，陽虛更甚。李教授運用溫脾化濕之法治療，常用理中湯加減，其中，干姜溫運中焦，祛散寒邪，恢復脾陽；人參補益脾腎，升提氣機，使下陷之氣回歸本位，尿中蛋白亦可收斂；白術健脾制水，使脾氣充實，水行而實大便；甘草調和諸藥，亦可補益脾氣。

除了脾腎陽虛的證候外，臨床上患者還會出現(xiàn)咳嗽痰多、大便不爽、舌苔黃厚、脈象弦滑等濕熱證候，此為水濕、痰濁內生，郁久化熱，成濕熱、痰熱內蘊，阻滯下焦，李教授常用葛根黃芩黃連湯或者四妙散加減治療，清熱化痰、堅陰止利，待濕熱、痰濁排解后，常暴露其腎虛本質，則易方辨證施治。

3.2 經驗配伍李教授常配伍黃芪、靈芝、玉米須等藥物以利濕去水。因黃芪補益中氣之力尤佳，且有利尿之功，可治療氣虛水腫，用量較大，常為30～60 g。仝小林認為，黃芪治療全身性浮腫較佳，尤其是下肢水腫，屬于《金匱要略》中的“尊榮人骨弱肌膚盛”[31]。在常規(guī)治療的同時加用黃芪，對慢性腎病的患者有較好的治療效果，可以改善尿蛋白、減輕貧血和營養(yǎng)不良等癥狀[32]。《中醫(yī)大辭典》認為，靈芝能滋補強壯，常用于健腦、消炎、利尿、益腎[33]；靈芝可以抑制腎臟細胞凋亡，從而保護腎臟組織[34]。玉米須常用于治療腎炎水腫等疾病，有利尿泄熱之功[33]，岳美中常用大量玉米須代茶飲治療慢性腎病[31]，現(xiàn)代藥理研究表明，玉米須黃酮具有調節(jié)血脂、抗糖尿病、抗心血管疾病、抗氧化活性、抗癌、抑菌性、抗疲勞等藥理活性[35]。由于玉米須質輕，臨床處方時常用10～15 g，否則影響飲片煎煮。

瘀血作為高血壓腎病的病理產物，患者常會兼夾血瘀證。李教授常用舌下絡脈判斷患者體內瘀血情況，當患者舌下絡脈迂曲、怒張時，則是瘀血證。有研究表明，許多活血化瘀類中藥注射劑聯(lián)用基礎西藥可提高高血壓腎病的療效[36]。李教授治療該病常用雞血藤、紅景天等活血藥物，雞血藤在活血的基礎上有補血的作用，紅景天在活血的基礎上有益氣之效，可見，李教授在活血時也常常顧護體虛本質，防止過用活血而耗氣傷氣。

3.3 隨癥加減除了上述常用的方劑和經驗用藥外，根據患者伴隨癥狀不同，還有部分經驗用藥如下。若伴臥眠不佳加遠志、首烏藤、酸棗仁養(yǎng)血安神，注意用藥不超過3個月，以免傷腎[37]；若出現(xiàn)心中悸動不安，可加生龍骨、生牡蠣重鎮(zhèn)安神；若伴頭痛加引經藥，后枕部及頸部頭痛加用葛根，前額、眼眶疼痛加用蔓荊子，側頭痛加用柴胡，巔頂疼痛加用吳茱萸；若伴視物不清加枸杞子、菊花養(yǎng)肝明目。

4 驗案舉隅

楊某，女，69歲，2019年12月4日因“頭暈2個月余”初診。2個月前，患者因頭暈，伴胸悶，曾住院診斷為高血壓危象、慢性腎臟病3B期，出院后上述癥狀好轉，但仍時感頭暈，納可，眠差，夜不能寐，大便日行1次，便后不爽，小便頻數(shù)，夜尿2～3次。既往高血壓病史2年，近1個月來血壓正常，波動在100～136/63～111 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，服苯磺酸氨氯地平，每次5 mg，每日1次，厄貝沙坦片，每次1.15 g，日1次，琥珀酸美托洛爾緩釋片，每次11.875 mg，日1次。察其神志清楚，精神一般，呼吸平順，舌淡，苔中根黃，舌下絡脈充盈，診其脈弦數(shù)。輔助檢查：ACR 415 mg·g-1，肌酐130 mmol·L-1。西醫(yī)診斷：①高血壓病3級；②慢性腎臟病3B期。中醫(yī)診斷：眩暈、尿濁。此為腎精不足之眩暈，治宜滋補肝腎，處方如下：澤瀉10 g，牡丹皮10 g，遠志15 g，茯神15 g，炙甘草15 g，益智仁10 g，覆盆子 10 g，酸棗仁10 g，何首烏藤10 g，遠志15 g，共7劑。上述諸藥，加水1 000 mL，以武火煮沸后，轉文火煎煮30 min，頭煎取汁150 mL，二煎取汁150 mL，兩煎相混，分三次服用，每日1劑。囑患者低蛋白飲食，密切監(jiān)測血壓情況，規(guī)律服藥。2020年1月6日二診：服藥1個多月，自覺頭暈癥狀明顯減輕，夜間平臥后改變體位時偶有發(fā)作，復查ACR 182.167 mg·g-1，考慮為水液上凌清竅，以利水通絡為法，原方加玉米須20 g，丹參10 g，靈芝15 g。2020年7月29日三診：患者由于疫情期間居家隔離，間斷服上述中藥調理，未到醫(yī)院復診，5月自行到門診復查ACR 93.057 mg·g-1，肌酐121.4 mmol·L-1。今日復診，無特殊不適，復查ACR 38.647 mg·g-1，肌酐115.6 mmol·L-1。

按語：患者為老年女性，長期患有高血壓病，未進行飲食調控，亦未系統(tǒng)服藥控制血壓。從中醫(yī)角度而言，患者年老體弱，因過食肥甘厚味，肝腎陰精虧耗，致肝疏泄無力，腎固攝不足，下虛不能制上，水液泛濫于上，擾動清竅，故上見頭暈，下見精微物質隨小便泄出。治療以補益肝腎，利水通絡為法，方用金匱腎氣丸加減，考慮患者精神一般，夜寐不佳，易茯苓為茯神，取其滲濕健脾、寧心安神之效，合首烏藤、遠志養(yǎng)血安神?；颊唠m舌苔黃，脈弦數(shù)，但舌質淡，且夜尿頻數(shù)，“少火生氣”，用益智仁、覆盆子溫補固攝、固精縮尿。二診時，患者夜臥轉側時頭暈加重，考慮是水飲上凌清竅，故予玉米須利水通絡，丹參活血利水，靈芝安神理氣。全方合用，共奏清補肝腎，安神利水之功。該患者尿蛋白、血肌酐升高，經計算eGFR，診斷為慢性腎臟病3B期。本案中患者ACR最高時可達415 mg·g-1，經半年的治療后降至38.647 mg·g-1，血肌酐也明顯下降。由此可見，在疾病初期，損傷仍可逆轉，及時給予中藥干預，在臨床上可以取得很好的療效。

5 小結

高血壓病是嚴重危害我國國民健康的疾病，高血壓是終末期腎病的第二大原因，故防治高血壓早期腎損害，對延緩高血壓腎病的發(fā)展，提高患者生存質量有重要意義。李教授謹遵中醫(yī)理論中“上工治未病”理論，使用ACR指標篩查高血壓早期腎損傷，基于《黃帝內經》中“少火生氣”理論，運用溫腎法治療該病，運用金匱腎氣丸加減辨證施治，臨床療效顯著。