張惠東 鄭燁輝

廣州醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院外一科 510130

膽道結(jié)石在肝膽外科臨床中是常見病多發(fā)病，往往造成嚴(yán)重并發(fā)癥，輕則引起膽道感染、梗阻、狹窄，重則誘發(fā)膽管惡性腫瘤（ICC），文獻(xiàn)報(bào)道膽管結(jié)石與ICC 的發(fā)病關(guān)系密切，7%～10%的肝內(nèi)膽管結(jié)石患者可發(fā)展成ICC［1］，嚴(yán)重危害群眾健康，引起臨床高度關(guān)注。隨著近幾年內(nèi)鏡設(shè)備的發(fā)展及手術(shù)技術(shù)革新，膽道結(jié)石手術(shù)的微創(chuàng)化已經(jīng)成為臨床共識(shí)，但有一部分患者肝內(nèi)外結(jié)石部位多而且結(jié)石體積大，有的合并膽管狹窄，一次手術(shù)往往不能全部處理干凈。廣州醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院引入鈥激光設(shè)備，發(fā)現(xiàn)用于復(fù)雜膽道結(jié)石碎石效率高，并發(fā)癥少。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2016 年 1 月至 2019 年12 月廣州醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院收治復(fù)雜肝內(nèi)外膽管結(jié)石（不含膽囊）患者25 例，結(jié)石＞2.5 cm 或結(jié)石部位超過2 處，首次手術(shù)不能完全清除需要2 次以上碎石取石手術(shù)患者作為復(fù)雜病例［2］納入本組。其中男性11例，女性14例，年齡（58.0±20.5）歲；結(jié)石只位于膽外有15例，其中6例左右二級(jí)膽管鑄形結(jié)石，只位于肝內(nèi)有6 例，其余肝內(nèi)外均有結(jié)石；術(shù)后放置了膽總管引流有19 例（開放或經(jīng)腹腔鏡手術(shù)留置），放置了肝內(nèi)膽管引流10 例，肝內(nèi)外都留置引流管有4 例，其中1 例同時(shí)放置左右肝內(nèi)膽管及膽總管引流。放置肝內(nèi)膽管引流患者中有3 例經(jīng)開放手術(shù)放置，肝部分切除后擴(kuò)張膽管內(nèi)放置引流，7 例經(jīng)PTC 放置。本研究是經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過；研究對(duì)象對(duì)本研究均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 手術(shù)設(shè)備 日本Olympus 纖維膽道鏡，Wolf12°12Fr經(jīng)皮腎鏡，安徽航天生物HT-HO鈥激光治療儀。

1.3 手術(shù)方法 本組患者必須在第1次手術(shù)放置膽總管或肝內(nèi)膽管引流之后6 周以上形成堅(jiān)固竇道才可以再次行碎石取石手術(shù)［3］，均利用原來的造瘺口作為手術(shù)通道。術(shù)前評(píng)價(jià)肝功能及凝血功能情況，有無嚴(yán)重膽道感染，有無手術(shù)禁忌證；術(shù)前彩超、CT、磁共振胰膽管造影（MRCP）等影像學(xué)檢查了解殘留結(jié)石的位置、數(shù)量、大小以及有無合并膽道狹窄?；颊呷⊙雠P位，消毒鋪巾，術(shù)區(qū)覆蓋手術(shù)貼膜和腦科保護(hù)膜防水，拔除并測(cè)量引流管體內(nèi)長度，1%利多卡因10 ml 引流管口周圍皮膚浸潤麻醉及經(jīng)瘺口注入竇道內(nèi)表面麻醉，如竇道狹窄，可用筋膜擴(kuò)張器擴(kuò)張到22Fr，留置鞘管深度不超過引流管體內(nèi)長度，經(jīng)竇道進(jìn)入纖維或硬質(zhì)膽道鏡，邊進(jìn)邊低壓沖水，檢查膽道，見到結(jié)石后將筋膜擴(kuò)張器推到結(jié)石附近，方便下次進(jìn)膽道鏡，經(jīng)治療通道在膽道鏡直視下放入石英光纖，光纖占據(jù)屏幕不超1/3以免損傷鏡頭，軟鏡使用200 μm 光纖，能量1.0 J，頻率20 Hz，功率低于25 W；硬鏡使用500 μm 光纖，能量1.5 J，頻率25 Hz，功率低于50 W，原則是低能高頻。在指示光指引下對(duì)準(zhǔn)結(jié)石中心進(jìn)行鈥激光碎石，碎石過程中可根據(jù)結(jié)石的大小和硬度調(diào)整參數(shù)，能量逐漸增大直到理想碎石效果，并不斷注水以保證手術(shù)野的清晰，碎石后用取石籃取出較大結(jié)石，并利用水泵加壓沖洗沖出細(xì)小結(jié)石。如術(shù)中遇到出血影響視野，可用去甲腎上腺素2 mg 加入注射用生理鹽水100 ml，經(jīng)膽道鏡注入止血，輕度可繼續(xù)手術(shù)，出血嚴(yán)重，終止手術(shù)；如結(jié)石數(shù)量少，取石難度低，可一次性取干凈，如結(jié)石分布范圍廣，取石難度大，患者耐受性差，避免注水過多或出血可以暫時(shí)結(jié)束手術(shù)，重新在瘺口放置22Fr 膠管引流，開放引流1 d 后可以閉合引流管或者繼續(xù)接引流袋引流，1周后可以再次手術(shù)。術(shù)后常規(guī)留置引流管，3 個(gè)月后經(jīng)T 管造影或B 超、CT檢查，如無結(jié)石殘留則拔除［4］。

2 結(jié) 果

本組患者經(jīng)術(shù)后影像學(xué)檢查全部取出結(jié)石，膽道通暢，平均取石次數(shù)2.8 次，最多的1 例患者經(jīng)6 次手術(shù)取干凈結(jié)石。均未出現(xiàn)出血、感染、膽漏等嚴(yán)重并發(fā)癥。術(shù)后隨訪1年均未見合并膽道狹窄。

3 討 論

黃志強(qiáng)院士提出“解除梗阻、去除病灶、通暢引流”12字膽道結(jié)石診治基本原則［5］，但是對(duì)于數(shù)量多、分布廣、體積大、位于膽管分叉的復(fù)雜結(jié)石，或者患者急性膽道感染耐受性差，初次手術(shù)往往未能完全取干凈結(jié)石，根據(jù)第三軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院肝膽外科的報(bào)道，膽道殘余結(jié)石率可達(dá)到22%［6］。怎樣取干凈殘留結(jié)石，肝膽外科經(jīng)最近20 年以來的發(fā)展，出現(xiàn)很多方法及經(jīng)驗(yàn)。

利用第1 次手術(shù)后放置的“T”管或肝內(nèi)膽管引流瘺道是個(gè)天然的手術(shù)通道，采用纖維或硬質(zhì)膽道鏡經(jīng)過竇道進(jìn)行取石，仍然是目前在處理肝內(nèi)外膽管術(shù)后殘余結(jié)石最直接且有效的微創(chuàng)方法，創(chuàng)傷小，多次手術(shù)易被患者接受，并且有利于控制每次手術(shù)時(shí)間，避免了出現(xiàn)難以處理的嚴(yán)重手術(shù)并發(fā)癥。對(duì)于結(jié)石小于1.0 cm 的結(jié)石可直接經(jīng)內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影術(shù)（ERCP）或套石籃完整取出，但對(duì)于結(jié)石體積大，位于膽道分叉處，填塞整個(gè)膽道，此時(shí)只能靠粉碎結(jié)石才能取干凈。參考泌尿系結(jié)石手術(shù)方法，有通過液電、超聲、等離子等碎石，但是局限于機(jī)械碎石需使用硬鏡，其他方法不可避免組織熱損傷，均容易損傷膽道管壁造成穿孔膽汁漏或嚴(yán)重出血，且碎石效率低下、手術(shù)時(shí)間長，臨床應(yīng)用上均有其局限性。鈥激光是以釔鋁石榴石（YAG）為激活媒質(zhì)、激活離子鈥（Ho）的激光晶體制成的一種新型脈沖固體外科手術(shù)激光裝置，特點(diǎn)是波長2.1 Knm，可經(jīng)光纖傳導(dǎo)，軟硬鏡都可以使用，脈沖式，脈沖持續(xù)時(shí)間僅為0.125 ms，遠(yuǎn)遠(yuǎn)小于組織的熱傳導(dǎo)時(shí)間（1.000 ms），對(duì)人體組織的穿透深度很淺（＜0.5 cm），因此，對(duì)比以往的碎石方法，鈥激光具有對(duì)周圍組織的熱損傷較小，碎石速度快、效率高的優(yōu)點(diǎn)［7］。鈥激光缺點(diǎn)在于費(fèi)用較高，石英光纖易折斷損耗。總結(jié)膽道鈥激光碎石適應(yīng)證：⑴結(jié)石嵌頓、鑄型結(jié)石無法使用取石網(wǎng)籃；⑵直徑＞1.0 cm 的膽管結(jié)石；⑶多發(fā)肝內(nèi)膽管結(jié)石位于Ⅱ、Ⅲ級(jí)以上膽管內(nèi)；⑷用其他方法取石失?。?］。

本組患者均取凈所有術(shù)后殘留結(jié)石而未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，可以證明用膽道鏡經(jīng)竇道鈥激光碎石治療復(fù)雜殘留結(jié)石具有安全有效、快速康復(fù)的優(yōu)點(diǎn)，可以在門診或日間手術(shù)室開展手術(shù)，縮短住院時(shí)間，節(jié)省住院費(fèi)用，獲得滿意療效和社會(huì)效益，為膽道結(jié)石手術(shù)治療提供了新途徑。

利益沖突：作者已申明文章無相關(guān)利益沖突。