寇秘榔，譚令，白雪，鐘琪，陳晨，趙琰，屈會化

北京中醫(yī)藥大學第三附屬醫(yī)院，北京 100029

口味，指人口中所感受到的味覺或氣味?！鹅`樞·脈度》曰：“脾氣通于口，脾和則口能知五谷矣?！闭Ｇ闆r下，人口中無異常味覺，即“口中和”。由于脾開竅于口，其他臟腑之氣亦可循經(jīng)脈上輸于口。如《嚴氏濟生方》所言：“五臟之氣偏勝，由是諸疾生焉?！笨谥谐霈F(xiàn)異常味覺或氣味，常是脾胃功能失?；蚱渌K腑病變的反應(yīng)[1]。李東垣在《脾胃論》中寫道：“內(nèi)傷脾胃，百病由生?！苯陙?，由于飲食不當、生活不規(guī)律而導致的口味異常相關(guān)病證逐漸增多，口味異常已成為當前困擾人們健康的重要問題之一。

王慶國教授師從著名醫(yī)家劉渡舟教授，為“燕京劉氏傷寒學派”第三代傳人，北京中醫(yī)藥大學終身教授，第五批國家級名老中醫(yī)，國家“973”工程首席科學家，有50余年的臨床診療和教學經(jīng)驗。在臨床當中，王教授善于運用經(jīng)方，同時亦不拘時方，治療消化系統(tǒng)疾病效果顯著[2]?，F(xiàn)將王教授治療口味異常的經(jīng)驗總結(jié)如下。

1 病因病機

臨床常見的口味異常疾病主要包括口酸、口苦、口甜、口辣、口咸、口黏膩、口臭、口淡等。王教授認為，本病的形成有內(nèi)因和外因兩個方面：感受外邪可能使人體運化功能異常從而導致口味異常；勞逸過度、飲食不節(jié)、情志不暢、久病體虛等也會耗傷人體氣機從而影響口味。臨床辨證應(yīng)當脈證合參、辨明病機，進而對癥下藥。王教授在臨床辨證時非常強調(diào)抓主證，尤其是運用經(jīng)方時，認為抓住主證是取得最佳療效的關(guān)鍵[3]。在處方時，王教授雖然喜用經(jīng)方，但同時又不薄時方，善于博采眾長。他在臨床中，非常重視多個方劑的合用加減，這不僅是各方劑功效的疊加，還可以產(chǎn)生新的療效，有利于揚長避短，應(yīng)對各類復雜多變的病證。在口味異常的治療中，王教授重視通過患者主證抓住基本病機進行治療?，F(xiàn)將王教授對各類口味異常的治療思路分述如下。

2 辨治經(jīng)驗

2.1 口酸口酸指自覺口中有酸味，或聞之有酸腐氣味?！度驑O一病證方論》曰：“宿食則酸?！薄兜は姆ā分^：“肝熱則口酸，木乘脾口亦酸。”王教授認為，口酸多為食滯胃脘或肝氣犯胃所致。飲食過量，脾胃運化不及，則飲食停滯、胃酸反流而見口酸；口酸乃肝木之味，肝木犯土，則肝氣入于胃中、上輸于口而致口酸。

王教授治療口酸證屬飲食積滯者，善于調(diào)和脾胃樞機以消化積食，臨床多以半夏瀉心湯為主方化裁。王教授認為，半夏瀉心湯為脾胃病證通用方，凡見“心下痞”及病機符合者，均可使用，且療效顯著。飲食積滯患者因消化功能失常，氣機不利，多伴有“心下痞”之證，故半夏瀉心湯效果較為理想。常加入焦山楂、焦神曲、炒麥芽以消各類積食；陳皮、檳榔、木香等以行氣導滯。若胃酸過多者，常用海螵蛸、煅牡蠣、煅瓦楞子等以制酸。肝胃不和者，王教授常以半夏瀉心湯合小柴胡湯加減治之。小柴胡湯、半夏瀉心湯均出自《傷寒論》，是調(diào)和腸胃之良方。小柴胡湯證與半夏瀉心湯證兩者病機中均可見脾胃失和、升降失司，且半夏瀉心湯可視為小柴胡湯之變方[4]。半夏瀉心湯主在調(diào)和腸胃，而合用柴胡、生姜后可兼以疏肝理氣、清散少陽郁熱，從而和解表里、分消上下，達到調(diào)和肝胃的效果[5]。

2.2 口苦口苦指自覺口中有苦味，屬熱證?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》稱口苦為“膽癉”。《素問·奇病論》言：“此人者，數(shù)謀慮不決，故膽虛氣上溢，而口為之苦?！薄端貑枴ゐ粽摗酚盅裕骸案螝鉄釀t膽泄口苦，筋膜干?！笨梢姡瑢嵶C如肝膽火旺，虛證如膽虛氣逆為臨床多見的病機。此外，如心熱、脾寒等亦可導致口苦的出現(xiàn)[6]。王教授認為，少陽樞機不利為最常見的病因。少陽膽腑，內(nèi)藏膽汁，主樞機而寓相火。少陽樞機不利，氣郁化火，膽火上炎，膽汁上逆，故口苦[7]。少陽樞機不利，亦可導致三焦決瀆失職，水飲內(nèi)結(jié)，津液不能上乘，故口苦常與口干共見。王教授臨床治療口苦時，善于根據(jù)患者不同病情，靈活使用各類柴胡劑。證屬少陽樞機不利者，以小柴胡湯為基礎(chǔ)加減治之。小柴胡湯為和解少陽之主方，方中柴胡、黃芩清泄半表半里之邪；半夏、生姜降逆止嘔；人參、炙甘草、大棗補中益氣，培養(yǎng)脾土，全方各藥相輔相成，攻補兼施，可疏利三焦，調(diào)和陰陽上下氣機，和解少陽以和暢周身。少陽膽腑樞機得利，則口苦之證自解。

若患者少陽樞機不利，郁而化熱，而肝木克伐脾土，導致膽熱而脾寒，則選用柴胡桂枝干姜湯。正如劉渡舟教授所說：“此證是為膽熱而脾寒，故治應(yīng)清少陽之熱，兼溫太陰之寒，用柴胡桂枝干姜湯[8]?！逼⑽笟鈾C不和者，常合半夏瀉心湯；伴腹瀉者，合痛瀉要方；久病及腎者，合四神丸[9]。

若患者屬肝膽實熱證，方用龍膽瀉肝湯。方中以龍膽草為君，功專清肝膽火，配以黃芩、木通、梔子等使清熱之力愈良。王教授運用本方時亦重視柴胡的使用，常用至10～15 g，且往往合小柴胡湯等和解劑，清利少陽樞機以助人體氣機恢復。

2.3 口甜口甜指自覺口中有甜味?！端貑枴て娌≌摗吩唬骸坝胁】诟收摺宋鍤庵缫?，名曰脾癉。”王教授認為，口甜之證多由飲食不節(jié)導致，有虛、實之分，口中甜而黏膩不爽，為濕熱蘊脾；口甜但舌苔薄，口中流清稀涎沫者為脾虛。由于脾主運化，脾虛者運化水谷不佳，亦可導致濕邪困阻脾胃，故口甜之證多伴有濕邪。脾虛濕困則清陽不升，故臨床常兼見便溏、身重、脈滑、苔膩等癥狀。

王教授法從仲景，虛實并調(diào)，臨床治療口甜針對其濕熱與脾虛并存的病機，常用參苓白術(shù)散補脾益氣，合葛根芩連湯清利濕熱。李東垣曰：“怠惰嗜臥，有濕，胃虛不能食，或沉困，或泄瀉，加蒼術(shù)?！蓖踅淌谥委熎⑻摑褡杌颊叱仔g(shù)換作蒼術(shù)，并加入陳皮，以增強健脾燥濕之功。

2.4 口辣口辣指自覺口中有辣味。王教授認為，口辣多見于有肺熱而胃氣上逆者?！锻ㄋ讉摗穼懙溃骸翱谛琳?，肺熱入胃?！狈沃餍l(fā)肅降，若肺的宣降功能失常，則易影響脾胃氣機，胃氣攜帶肺熱上逆而導致口舌有火辣感。臨床常伴有咳嗽氣短、大便不成形等癥狀。

王教授治療口辣注重恢復氣機升降，兼以清除肺胃伏火。臨床主方為半夏瀉心湯，調(diào)和脾胃氣機，有培土生金之意。在此基礎(chǔ)之上，加入金銀花、馬齒莧等清熱而不傷胃氣之品；沙參、玉竹、石斛等滋養(yǎng)肺胃之陰。肺熱壅盛者加魚腥草；久病氣虛者合三仙湯。

2.5 口咸口咸指自覺口中有咸味?！端貑枴つ嬲{(diào)論》曰：“腎者水臟，主津液?！?王教授認為，腎陽的溫煦可促進諸臟腑的水液代謝，在人體的水液平衡當中發(fā)揮著不可替代的作用。若久病后腎虛，則津液輸布失常，腎液上泛而致口咸?！稄埵厢t(yī)通》所言“口咸，腎液上乘也”，即是如此。

王教授治療口咸常從補腎入手，臨床喜用當歸、熟地黃二藥?！端幮哉摗份d當歸“補諸不足”?！墩渲槟摇贩Q熟地黃：“大補血虛不足，通血脈，益氣力?！倍幭嗯?，則補血填精之力猶強，傅青主言之：“不特補血，而純于填精?！蹦I精得補，則其水液代謝作用得復，上溢之腎液得降，口咸自解。若腎陽不足明顯，常加巴戟天、淫羊藿。

2.6 口澀口澀指口有澀味，如同生柿子一般，常與口舌干燥共同出現(xiàn)，多見于各臟腑陽熱偏盛，燥熱傷津?！断刃妖S醫(yī)學廣筆記》中說道：“陰即血與精也，濡潤之物耳……胃氣弱則不能納，脾陰虧則不能消?！蓖踅淌谡J為，口澀的主要病機為脾胃陰虛。陰液被傷，不能上輸于口咽，且脾胃之陰不足、運化功能失常，則患者可自覺口中發(fā)澀而干燥。陰液不能滋養(yǎng)脈絡(luò)，故可見胃中隱痛。

王教授臨床主要通過滋養(yǎng)脾胃之陰治療口澀，方用沙參麥冬湯合益胃湯。方中用沙參、麥門冬養(yǎng)肺胃之陰；玉竹、天花粉生津解渴；扁豆、甘草補中益氣；生地黃、桑葉清瀉虛火，脾胃陰液得補，則經(jīng)脈得養(yǎng)、運化得復，口干、胃痛等癥隨之而解。若胃痛重者，常加入白芍緩急止痛，并酸甘化陰；消化不良者，加焦三仙。麥冬是王教授滋補胃陰之常用藥，在各種有陰虛見癥之消化病中均隨方加入，通常使用不少于20 g，以達到理想效果。

2.7 口黏膩口黏膩指自覺口中黏膩不爽，常伴舌苔厚膩。多由濕濁、痰飲、食積等瘀而化熱引起。葉天士《溫熱論》曰：“口中膩，舌苔不燥，自覺悶極者，屬脾濕盛也?！笨梢?，濕熱是引起口黏膩的重要原因之一。王教授認為，口黏膩根據(jù)濕熱所在臟腑不同亦可與其他口味異常同時出現(xiàn)，如黏膩而甜，多為脾胃濕熱；黏膩而苦，多屬肝膽濕熱。

王教授治療口黏膩以平胃散為主方。平胃散是王教授治療痰濕阻滯中焦的基本方劑，有燥濕和胃之功效，可消除胃中積滯，恢復脾胃氣機。汪昂謂之“泄中有補，務(wù)令濕土底于和平也。”為進一步調(diào)和脾胃氣機，王教授常合用半夏瀉心湯，若濕熱明顯者，加2～3 g大黃以推陳致新，以梔子豉湯宣發(fā)郁熱。

2.8 口臭口臭，又名出口氣、口氣穢惡、口氣臭、臭息等，指口內(nèi)出氣臭穢，即呼吸時出現(xiàn)令人不愉快的氣味。巢元方《諸病源候論·口臭候》言：“口臭，五臟六腑不調(diào)，氣上胸膈。然腑臟氣臊腐不同，蘊積胸膈之間，而生于熱，沖發(fā)于口，故令臭也?！逼⑴K開竅于口，患者脾熱在胃中蓄積，且運化功能失常，則濕熱之氣容易上沖，化作臭味從口中呼出。王教授臨床應(yīng)用時，在口臭辨病的基礎(chǔ)上，針對患者的不同病情，辨證痰濕阻滯和脾胃濕熱，而濕熱日久亦易傷陰[10]。值得注意的是，口臭亦有因口腔不潔而出現(xiàn)者，舌診時應(yīng)當細心觀察患者口腔狀況。

王教授在臨床實踐中治療口臭，根據(jù)患者實際病情，以平胃散和甘露飲兩首方劑加減治之，取得了一定的療效。平胃散是消除胃中痰濕積滯的主方；口臭脾胃濕熱，日久傷陰，故選用清理濕熱的同時可滋補陰液的甘露飲。此外，王教授倡導“專病專藥”，即根據(jù)病情在方中加入專治某癥之藥[10]。丁香和藿香是王教授治療口臭的專藥。《類證本草》論丁香：“療口臭最良，治氣亦效。”《本草正義》言藿香：“清芬微溫，善理中州濕濁痰涎，為醒脾外胃，振動清陽妙品?！迸R床加入此二味藥，以香治臭，療效甚佳。

2.9 口淡口淡指自覺口中無味。劉完素《素問玄機原病式》言：“或口淡者，胃熱也?！睙岫咀苽蛞?，津液不能上承，不能濡潤口舌，則口淡、食不知味。王教授認為，口淡多由飲食過度或外感熱毒未解，導致體內(nèi)留有濕熱引起。濕熱郁阻脾胃、運化失司，則食欲減退；濕熱內(nèi)擾，則胃中嘈雜；脾氣停滯則胃氣易上逆，故見呃逆、嘔吐。

王教授治療口淡多用柴胡桂枝湯。柴胡桂枝湯是小柴胡湯和桂枝湯的合方，方中小柴胡湯和解少陽，桂枝湯調(diào)和營衛(wèi)。少陽外鄰太陽，內(nèi)近陽明，涉及三焦；營氣化生血液并營養(yǎng)全身臟腑經(jīng)脈；衛(wèi)氣固護機體?？梢?，少陽和營衛(wèi)的調(diào)和是人體整體氣機正常運行的保障，兩方合用，使機體氣血陰陽平衡、調(diào)暢，則引起口淡的外毒、濕熱等因素自平。若熱毒熾盛者，則選用劉渡舟教授之驗方柴胡解毒湯，即小柴胡湯減人參、半夏、大棗，加茵陳、土茯苓、鳳尾草、草河車，疏肝清熱、利濕解毒，臨床療效良好。

3 病案舉例

患者，楊某，女，53歲，自訴一年前膽囊炎切除手術(shù)后出現(xiàn)口苦至今，平素容易感冒，動則汗出。刻下證：口苦，畏風寒，背痛，右耳鳴甚，舌質(zhì)淡、苔黃白而膩，脈沉弱。辨證為肝脾不和、表虛不固。治以調(diào)和肝脾、固表止汗。方用柴胡桂枝干姜湯合玉屏風散加減。處方：柴胡10 g，桂枝15 g，黨參20 g，炒黃芩12 g，白芍20 g，干姜15 g，大棗30，法半夏15 g，葛根20 g，煅牡蠣15 g，炙甘草30 g，浮小麥30 g，生黃芪30 g，防風15 g，炒白術(shù)30 g，生杜仲20 g，菟絲子15 g，淫羊藿15 g。7劑，水煎服，每日1劑。7劑后復診：口苦、惡風大減，背痛、耳鳴愈，今日腹脹、食少。前方去杜仲、淫羊藿、葛根、菟絲子、干姜，加茯苓20 g，薏苡仁15 g，焦三仙各10 g，陳皮15 g，白扁豆10 g。藥后諸癥大減，續(xù)服14劑而愈。

按語：本案患者因膽囊炎切除手術(shù)后邪熱未除，郁結(jié)在內(nèi)，阻遏少陽氣機，導致肝脾不和。少陽氣機日久不通導致衛(wèi)陽被遏，進而產(chǎn)生表虛不固證。少陽樞機不利，郁而化熱，膽汁上溢，故口苦；表虛太陽經(jīng)氣被遏，故畏風寒、背痛、舌淡脈沉；久病傷及腎精，故耳鳴。方中柴胡桂枝干姜湯清少陽之熱，兼溫太陰之寒；半夏降逆和胃，使上溢之膽汁得降。少陽氣機得復，胃氣得降故口苦得緩。玉屏風散、葛根、白芍、浮小麥等相合可固表益陰和營；杜仲、菟絲子、淫羊藿益腎填精。諸藥合用，使少陽樞機得暢，太陽經(jīng)氣得復，腎精得補，故口苦、惡風、耳鳴諸癥大減。二診時口苦大減，但出現(xiàn)腹脹食少，此為氣機恢復，而暫有氣滯所致，根據(jù)效不更方的原則，保持柴胡桂枝干姜湯及玉屏風散不變，去葛根及補腎之品，加入健脾消食行氣諸藥調(diào)理而愈。縱觀本案，王教授準確抓住病因病機，經(jīng)方、時方并用，藥證相合，效如桴鼓。

4 結(jié)語

口味異常包括口酸、口苦、口甜、口辣、口咸、口黏膩、口臭、口淡等。王教授法從仲景，虛實并調(diào)。臨證時，對于口味異常的病證，不單關(guān)注患者口味的變化，而且重視臟腑的變化及證候的虛實。同時，對口味異常的診治不拘泥于經(jīng)方，博采眾長，常獲良效。