孫紅友，周銘心

1.烏魯木齊市中醫(yī)醫(yī)院，新疆 烏魯木齊 830000； 2.新疆醫(yī)科大學(xué)，新疆 烏魯木齊 830000

痛經(jīng)是婦科臨床常見(jiàn)病，為周期性經(jīng)期或經(jīng)行前后下腹部疼痛，伴或不伴有其他的癥狀[1]。統(tǒng)計(jì)資料顯示，約74%的女性有痛經(jīng)經(jīng)歷，因近10余年來(lái)原發(fā)性痛經(jīng)治療的緩解率從76%下降到 69%而受到重視[2]。中醫(yī)藥治療此病有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。周銘心為首屆國(guó)家名中醫(yī)，擅治中醫(yī)婦科諸病，尤其擅長(zhǎng)痛經(jīng)病的診治。周教授認(rèn)為，歷代迄今對(duì)痛經(jīng)病雖辨證周詳，方藥廣備，但治法略疏，從行氣活血或益腎養(yǎng)血論治，雖能減輕疼痛，但對(duì)痛經(jīng)重癥多不能大效，或輟藥易復(fù)。周教授在多年診治痛經(jīng)病實(shí)踐中，形成其特有的診治用藥經(jīng)驗(yàn)，臨床療效顯著，故整理其論治痛經(jīng)病經(jīng)驗(yàn)如次。

1 氣滯血瘀貫穿痛經(jīng)始終

經(jīng)水將行或已至之時(shí)，治標(biāo)為主，主從沖脈氣血論治。經(jīng)行腹痛多在經(jīng)至當(dāng)日明顯，小腹?fàn)客椿蛎?，或連及胸乳腰骶。此時(shí)血聚初下，氣機(jī)不暢，氣血失調(diào)，肝氣過(guò)張，失于敷和。痛經(jīng)不論寒熱虛實(shí)證型，或兼夾何種實(shí)邪，總有氣滯血瘀貫穿其間[3]。周教授也認(rèn)為，此時(shí)重在心肝兩經(jīng)，宜順勢(shì)而為，重用血分藥，徑直通達(dá)沖脈，加大行氣活血止痛之力。經(jīng)至前日即痛而脹者，藥以加味烏藥散中木香、香附、烏藥、砂仁等為主；經(jīng)至方痛，且甚于脹，藥用少府逐瘀湯中延胡索、川芎、當(dāng)歸、沒(méi)藥等為主；經(jīng)行腹痛時(shí)主要病機(jī)為氣滯血瘀，雖有所側(cè)重，但二者常交互參用，使氣血弛張有度。

平時(shí)治本，須從臟腑角度論治，有學(xué)者認(rèn)為，補(bǔ)腎調(diào)周法治療痛經(jīng)的方法就是重在肝、脾、腎三臟[4]。肝經(jīng)血旺才能溢于奇經(jīng)，以下注沖脈，調(diào)節(jié)月經(jīng)。氣血俱出于中焦脾胃并為其所統(tǒng)。腎中精充氣盛，月水方下。此時(shí)須辨別有無(wú)肝經(jīng)氣血郁滯；有無(wú)脾氣虛而肝氣盛，或脾虛濕阻，或脾虛氣血衰少；有無(wú)腎氣不足，精血虛餒，下焦虛寒等。以上之違和均是引起痛經(jīng)的本質(zhì)病機(jī)，且同經(jīng)行感冒、經(jīng)行腹瀉、經(jīng)行鼻衄、經(jīng)行不爽等癥情有關(guān)。通過(guò)解決上述本質(zhì)病機(jī)問(wèn)題，也會(huì)對(duì)緩解經(jīng)行腹痛大有裨益。

2 伏風(fēng)病機(jī)

經(jīng)行期間月水順暢及腹部舒適與否同肝有關(guān)，若經(jīng)欲行而肝不應(yīng)，肝經(jīng)氣血郁滯則會(huì)出現(xiàn)小腹痛劇、胸脅脹滿(mǎn)、心煩易怒。周教授認(rèn)為，痛經(jīng)時(shí)患者俯腰呻吟，腹部陣陣牽痛皆為經(jīng)脈拙急之肝經(jīng)風(fēng)象，易導(dǎo)致肝家罷極失常，過(guò)極而病。此為風(fēng)邪潛伏胞宮，與寒、濕、瘀等合邪阻滯沖任氣機(jī)。平時(shí)腹部無(wú)恙，一經(jīng)血欲行，則應(yīng)時(shí)而動(dòng)，凝滯作亂，激蕩氣血，其痛遽發(fā)。所以提出伏風(fēng)因素在痛經(jīng)病機(jī)中的存在和重要性，并指導(dǎo)于臨床實(shí)際運(yùn)用，平時(shí)主用當(dāng)歸、白芍養(yǎng)血和沖；杜仲、地黃、菟絲子等益腎注沖，有益于平熄內(nèi)風(fēng)；佐以羌活、威靈仙、天麻等祛散伏風(fēng)。經(jīng)水將至或初行之時(shí)，周教授在理氣活血基礎(chǔ)上必重用白芍柔肝熄風(fēng)、緩急止痛，使氣血舒弛；在威靈仙、羌活、川芎等祛風(fēng)止痛基礎(chǔ)上，據(jù)疼痛之程度再加用白芷、姜黃等進(jìn)一步加強(qiáng)通經(jīng)絡(luò)、祛伏風(fēng)作用，進(jìn)一步提高療效。

3 正治、旁治結(jié)合

正治針對(duì)本病病機(jī)，所謂本病病機(jī)為本病所特有，貫穿于疾病全程，始終存在[5]。有此病機(jī)，則其病成立，無(wú)此病機(jī)，則不成其病，此病機(jī)情勢(shì)強(qiáng)勁，則病深重，情勢(shì)減弱，則病緩解。氣滯血瘀是痛經(jīng)病的本病病機(jī)。行氣活血、通經(jīng)止痛是中醫(yī)治療痛經(jīng)病的正治方法[6]。施此治法雖是證治相應(yīng)，但未必有意料之效。周教授認(rèn)為，精于辨證固然重要，而論治不容疏忽，人身之病非止一端，治法千態(tài)，不能拘泥于一治，若痛經(jīng)正治逆治不能大效者，可佐以旁治[7]。旁治針對(duì)“旁從病機(jī)”。旁從者，言其旁枝末節(jié)。較之本病病機(jī)，旁從病機(jī)并非本病所特有，亦非疾病過(guò)程所必具，乃病機(jī)之或見(jiàn)者，可見(jiàn)于疾病之初，可見(jiàn)于之中之末，亦可與本病病機(jī)相兼于疾病全程。旁治之功大致在于正治不能顧及之兼證，可從另一方面加強(qiáng)正治作用，監(jiān)制正治藥物的偏性，平衡協(xié)調(diào)處方功用。

痛經(jīng)患者每于經(jīng)期將至，即心生不同程度的恐懼緊張，甚至焦慮煩躁，若忽略這一癥情，徑以行氣活血止痛恐難顯效。周教授常用天麻、酸棗仁、合歡皮、首烏藤等旁治以安神助眠、舒緩情緒，使得正治能更好發(fā)揮療效。經(jīng)行腹痛者伴有腹瀉、感冒、癮疹者，多為脾胃氣虛，衛(wèi)氣不充，經(jīng)期時(shí)會(huì)加重腹痛，診治中就須視情而用桂枝、白芍、白術(shù)、炙甘草、黨參等旁治以扶中緩急、益氣固表。痛經(jīng)而經(jīng)水每后，腹涼肢冷者，非經(jīng)期治療就須用艾葉、肉桂等旁治以溫經(jīng)散寒止痛。痛經(jīng)正治中行氣活血藥物大多性味溫燥，若患者便結(jié)，往往進(jìn)一步助長(zhǎng)內(nèi)火，常使經(jīng)期提前。此時(shí)須以酒大黃、黃芩、香附、魚(yú)腥草、敗醬草等統(tǒng)籌平衡。

4 運(yùn)用止痛藥組

疼痛是痛經(jīng)病的標(biāo)志性癥狀。因此，周教授認(rèn)為，在止痛藥物的選擇運(yùn)用方面應(yīng)作為本病治療的重點(diǎn)。其曾對(duì)《婦人大全良方》中34首治療痛經(jīng)方劑[8]和清代醫(yī)家治療痛經(jīng)臨證處方中止痛藥物[9]，采用方劑計(jì)量學(xué)方法對(duì)其所用止痛藥的種類(lèi)、性味歸經(jīng)、功能類(lèi)型及使用比例等進(jìn)行指數(shù)計(jì)算和聚類(lèi)分析，吸取其運(yùn)用經(jīng)驗(yàn)，并結(jié)合自身長(zhǎng)期臨證所得，創(chuàng)制痛經(jīng)藥物的預(yù)制藥組[10]。

當(dāng)歸、白芍、川芎、香附為基礎(chǔ)藥組，當(dāng)歸、白芍養(yǎng)血柔肝，一張一弛，緩急止痛；川芎、香附行氣活血、氣血并疏。周教授重用白芍在痛證治療中尤有卓見(jiàn)，認(rèn)為此藥為上下內(nèi)外、虛實(shí)寒熱等諸般疼痛有通治之能。輔以羌活、威靈仙、白芷、姜黃四藥，既能通痹止痛，又能祛解伏風(fēng)，而共成痛經(jīng)病診治主證的核心藥組。若疼痛明顯，恐藥力不及，再加延胡索、沒(méi)藥等。以上可據(jù)病情輕重和經(jīng)期前后而遞增或遞減藥物。臨診有因從證而痛的因素亦需注意，偏寒凝可加附片、肉桂、艾葉；偏氣滯可加木香、烏藥、九香蟲(chóng)；夾瘀血加沒(méi)藥、丹參、澤蘭；有濕熱加魚(yú)腥草、敗醬草、蒼術(shù)；氣血不足加黃芪、杜仲、黨參。

5 驗(yàn)案舉隅

張某，女，28歲，2017年3月28日初診。有痛經(jīng)病史10年，曾間斷治療，效果不顯。經(jīng)行時(shí)腹痛明顯，腰腹痠痛而影響正常工作，需服用雙氯芬酸鈉緩釋片止痛，每至經(jīng)前患者而因恐腹痛而緊張，夜寐輕淺易醒，大便結(jié)滯，經(jīng)期尚準(zhǔn)，經(jīng)色暗、量不多，舌淡紅、尖細(xì)芒、苔白，脈細(xì)弦、尺沉。末次月經(jīng)3月20日。辨證：肝腎不足、沖任虛滯。治法先從益腎注沖，兼以達(dá)腑安神。處方：當(dāng)歸15 g，川芎12 g，白芍30 g，黑芝麻30 g，丹參12 g，天麻10 g，合歡皮 15 g，杜仲20 g，續(xù)斷15 g，制何首烏15 g，菟絲子 12 g，砂仁10 g。7劑。4月3日二診：藥后大便已暢，寐仍欠實(shí)，此診治療需痛經(jīng)與不寐并重。處方：當(dāng)歸15 g，川芎12 g，白芍30 g，天麻10 g，合歡花 15 g，首烏藤18 g，延胡索12 g，羌活10 g，姜黃10 g，炒棗仁15 g，生龍牡各30 g，砂仁10 g。9劑。4月18日三診：藥后寐向安，大便調(diào)，正在經(jīng)前可徑直達(dá)沖。處方：當(dāng)歸15 g，白芍50 g，天麻10 g，白芷 15 g，羌活18 g，姜黃15 g，延胡索12 g，肉桂10 g，炒棗仁15 g，威靈仙30 g，香附15 g，木香12 g。5劑。4月25日四診：此次經(jīng)行，經(jīng)量較前增多，腹痛明顯減輕，腰腹向適，能正常上班，后以益腎疏肝、調(diào)達(dá)氣血而愈。

按語(yǔ)：此案為肝腎不足、沖任虛滯，僅以行氣止痛之正治恐難收效，初診時(shí)月經(jīng)始凈，故治以益腎養(yǎng)肝、寧神達(dá)腑，佐以和沖。二診則潛和三陰安神與祛風(fēng)通經(jīng)止痛并行。三診時(shí)正在經(jīng)前，轉(zhuǎn)重于正治止痛，突出核心藥組威靈仙、羌活、白芷、姜黃疏達(dá)經(jīng)腑，解散伏風(fēng)。川芎、香附、木香調(diào)暢氣血。兼以旁治，用天麻、棗仁、合歡花舒緩情緒?；颊呓?jīng)期后延，故加艾葉、肉桂、紅花溫經(jīng)活血，使月經(jīng)如期而行，同時(shí)進(jìn)一步解除痛經(jīng)。

6 結(jié)語(yǔ)

周銘心從臟腑氣血角度和伏風(fēng)因素理解痛經(jīng)病病機(jī)，認(rèn)為臟腑功能失調(diào)，氣血運(yùn)行不和，伏風(fēng)應(yīng)時(shí)而動(dòng)是需要解決的主要矛盾。治法中使用疏達(dá)肝經(jīng)氣血的止痛藥組為第一要?jiǎng)?wù)，謂之正治。再視有無(wú)兼證而佐以旁治之法，意在加強(qiáng)正治，從而提高了痛經(jīng)病的診治療效。經(jīng)多年的臨床實(shí)踐檢驗(yàn)，形成了首重緩急止痛，次在通經(jīng)驅(qū)風(fēng)，養(yǎng)血柔肝為本，散寒化瘀是標(biāo)的痛經(jīng)診治策略，深值后進(jìn)者學(xué)習(xí)。