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      芻議淋證之濕

      2021-04-17 22:43:57陳冠文于思明
      中醫(yī)學(xué)報(bào) 2021年9期
      關(guān)鍵詞:淋證醫(yī)家小便

      陳冠文,于思明

      1.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué),黑龍江 哈爾濱 150040;2.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院,黑龍江 哈爾濱 150040

      淋證病名始見(jiàn)于《黃帝內(nèi)經(jīng)》?!端貑?wèn)·六元正紀(jì)大論》稱(chēng)其為“淋悶”?!督饏T要略》對(duì)淋證的癥狀特點(diǎn)進(jìn)行了描述:“淋之為病,小便如粟狀,小腹弦急,痛引臍中”?!吨胁亟?jīng)》將淋證分為冷、熱、氣、勞、膏、砂、虛、實(shí)八種,后世又有諸多分類(lèi)。其與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的尿路感染相對(duì)應(yīng),主要表現(xiàn)為尿頻、尿急、尿痛、下腹部墜脹不適,若其癥狀反復(fù),??梢?jiàn)到情志異常及身體其他部位的不適。當(dāng)今醫(yī)家多把外感病邪作為淋證病因,濕熱蘊(yùn)結(jié)下焦作為病機(jī),將其病位定位于腎與膀胱,多以膀胱濕熱代指,治法為清熱利濕通淋。然而筆者翻閱古代醫(yī)籍發(fā)現(xiàn),古代醫(yī)家對(duì)淋證病機(jī)多從膀胱熱、下焦有熱來(lái)探討,而濕熱相關(guān)的論述從明清時(shí)期才開(kāi)始逐漸增多。經(jīng)過(guò)梳理,筆者認(rèn)為熱與淋證病機(jī)、治療的關(guān)系更為密切。

      1 尿液的生成

      尿液由人體水液化生,正常尿液澄清透明,呈淡黃色,每日排出約1 000~2 000 mL。在《素問(wèn)·經(jīng)脈別論》中可見(jiàn)到水液代謝相關(guān)的論述:“飲入于胃,游溢精氣,上輸于脾,脾氣散精,上歸于肺。通調(diào)水道,下輸膀胱,水精四布,五經(jīng)并行”[1]。在水液代謝中,三焦、小腸(下焦)、膀胱為關(guān)鍵性的臟器。下焦的闌門(mén)將人體水液滲入膀胱,膀胱通過(guò)氣化作用,使水液轉(zhuǎn)化為溺、涕、汗、泣、唾,并將水液之代謝廢物——尿液排出體外[2]??梢?jiàn),尿液為水液代謝之余物,與濕無(wú)關(guān)。同時(shí)可知,一旦上述臟器的生理功能受到外界的影響,勢(shì)必影響尿液的生成及排出,進(jìn)而呈現(xiàn)出病理狀態(tài)以至于疾病發(fā)生。

      2 淋證的病因病機(jī)

      囿于時(shí)代的限制,古代醫(yī)家對(duì)淋證的病因認(rèn)識(shí)并不清晰。《中藏經(jīng)》對(duì)于淋證病因有這樣的論述:“諸淋與小便不利者,皆由五臟不通,六腑不和,三焦痞澀,榮衛(wèi)耗失,冒熱飲酒,過(guò)醉入房,竭散精神,勞傷氣血,或因女色興而敗精不出,或因迷寵不已而真髓多輸,或驚惶不次,或思慮未寧,或饑飽過(guò)時(shí),或奔馳才定,或隱忍大小便,或發(fā)泄久興,或寒入膀胱,或暑中胞囊”[3]。分析上述語(yǔ)句可知,醫(yī)家多把生活習(xí)慣及行為方式作為淋證發(fā)生的重要因素,更強(qiáng)調(diào)人體的正氣,即所謂“正氣存內(nèi),邪不可干”。從側(cè)面也體現(xiàn)出古代醫(yī)家對(duì)于淋證的認(rèn)識(shí)不足,但其對(duì)于淋證病機(jī)的認(rèn)識(shí)在很長(zhǎng)一段時(shí)間內(nèi)保持統(tǒng)一,即熱客于膀胱、胞。膀胱與胞之含義略有不同,但后世漸將兩者統(tǒng)一,此文亦對(duì)兩者不作細(xì)分,作同一概念論述。

      3 淋證與膀胱熱

      病機(jī)為治療疾病的核心,病機(jī)的明確對(duì)疾病的治療及預(yù)后有著極其重要的影響。通過(guò)搜集淋證的相關(guān)文獻(xiàn),可明確淋證病機(jī)為膀胱熱。在《諸病源候論》中已有關(guān)于淋證病機(jī)的論述:“腎主水,膀胱為津液之腑,此二經(jīng)為表里;而水行于小腸,入胞者為小便,腎與膀胱既熱,熱入于胞,熱氣大盛,故結(jié)澀,令小便不通”“膀胱,津液之腑,熱則津液內(nèi)溢而流于澤,水道不行,水不上不下,停積于胞,腎虛則小便數(shù),膀胱熱則水下澀”“膀胱熱,熱氣流于胞,熱則生實(shí),令胞內(nèi)氣脹,則小腹?jié)M,腎虛不能制其小便,故成淋”[4]。施雪斐等[5]在對(duì)北宋《圣濟(jì)總錄》中的淋證證治進(jìn)行梳理后,對(duì)淋證病機(jī)總結(jié)為腎氣虛、膀胱熱,認(rèn)為該病病機(jī)及癥狀的描述大體上為《諸病源候論》的延續(xù),更強(qiáng)調(diào)淋證病機(jī)為熱客膀胱,熱壅氣結(jié)。在《太平圣惠方·卷第五十八·治熱淋諸方》中也可見(jiàn)到類(lèi)似的內(nèi)容:“夫熱淋者,由三焦有熱,氣搏于腎,流入于脬,而成淋也,其狀小便赤澀,亦有夙病淋,今得熱而發(fā)者,其熱甚則變尿血也”[6]。后世醫(yī)家亦多從屬這一觀點(diǎn)。至金元時(shí)期朱丹溪有“淋有五,皆屬乎熱”[7]的論述。在明朝官修書(shū)目《普濟(jì)方》中仍可見(jiàn)到:“夫三焦者,水谷之道路也,三焦壅盛,移熱于膀胱,流傳胞內(nèi),熱氣并結(jié),故水道不利而或成淋也”[8]。由此可見(jiàn),直到明朝,膀胱熱仍是淋證病機(jī)的主流認(rèn)識(shí),邪熱壅滯于膀胱,膀胱氣機(jī)不行,小腹脹滿牽扯,小便艱澀不暢、疼痛灼熱。熱邪停踞日久往往耗氣傷血傷陰,甚至發(fā)展成為血淋,即如上述所說(shuō)熱甚則變尿血,以至于重傷下焦氣血。同時(shí)筆者以“膀胱熱”作為關(guān)鍵詞,通過(guò)第五版中華醫(yī)典進(jìn)行檢索,檢出內(nèi)容多以淋證為主;而以“膀胱濕熱”作為關(guān)鍵詞進(jìn)行檢索,與淋證相關(guān)的內(nèi)容并無(wú)多少,故大部分書(shū)籍、文獻(xiàn)認(rèn)為淋證的核心病機(jī)為膀胱熱。

      淋證的治療也多以除熱為主,處方用藥須謹(jǐn)守病機(jī),師古而不泥古,在辨病的情形下,根據(jù)病人的特點(diǎn),圓機(jī)活法,真正做到辨證論治。治療淋證的書(shū)籍中收錄有榆皮通滑泄熱煎、五淋散、八正散、小薊飲子等著名方劑。方劑以清熱通淋為主,散窒氣、清郁熱、利小便。分析其中所包含的藥物,多數(shù)為寒涼藥物,如滑石、冬葵子及根、白茅根、瞿麥、車(chē)前子等。諸多本草書(shū)籍皆載此類(lèi)藥物性寒,在相關(guān)藥物功效的介紹中,??梢?jiàn)到清熱、利水道、利竅、利尿等文字描述,而未能見(jiàn)到利濕相關(guān)的論述。民國(guó)期間,張錫純對(duì)淋證的治療用藥有自己獨(dú)到的見(jiàn)解,自擬理血湯,主以白頭翁作為熱淋下血之要藥,淋證后期又將清熱、滋陰、滑竅、固攝、氣化等治則融于一體,芍藥、山藥、茜草、阿膠、牡蠣等藥物據(jù)證選用[9]。唐琪琳等[10]挑選出古籍中治療小兒淋證的101首方劑,錄入“中醫(yī)傳承輔助系統(tǒng)”軟件進(jìn)行藥物及組方規(guī)律統(tǒng)計(jì),發(fā)現(xiàn)小兒淋證方劑中出現(xiàn)頻次較多的藥物為滑石、木通、茯苓、甘草、車(chē)前子、澤瀉、梔子、黃芩、冬葵子等。李亞峰等[11]基于數(shù)據(jù)挖掘方法,對(duì)“名老中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)傳承國(guó)家服務(wù)平臺(tái)”中的207張?zhí)幏竭M(jìn)行分析發(fā)現(xiàn),出現(xiàn)頻次高的單味藥物為甘草、生地黃、茯苓、車(chē)前子、澤瀉、瞿麥、黃柏、黃芪、海金沙、萹蓄、土茯苓等。通過(guò)對(duì)上述藥物進(jìn)行比較亦可發(fā)現(xiàn),大多數(shù)藥物以清熱通淋利竅為主,性多寒涼。因熱甚傷血,高頻次生地黃的出現(xiàn)亦表現(xiàn)出保護(hù)正氣的重要性。因此通過(guò)藥物亦可反推得出,淋證以膀胱熱為主。

      4 膀胱濕熱的出現(xiàn)

      元朝羅天益《衛(wèi)生寶鑒·卷七》中論膀胱與濕熱之聯(lián)系曰:“今右丞平素膏粱,濕熱內(nèi)蓄,不得施化,膀胱竅澀,是以起數(shù)而見(jiàn)少也,非滲泄分利,則不能快利”[12]。其言膏粱厚味蘊(yùn)生濕熱,損傷脾胃,脾失健運(yùn),津液不能下輸膀胱而致尿液不化,遂致“起數(shù)而見(jiàn)少……不能快利”,然其所言實(shí)指濕熱在脾胃,而不在膀胱。朱丹溪?jiǎng)t于《金匱鉤玄·卷第二》中提到膀胱濕熱一詞:“滑者,小便精滑下也。俱是膀胱濕熱,雖有赤白之異,終無(wú)寒熱之別”[13],其所指膀胱濕熱實(shí)為精滑之病機(jī),與淋證則有所不同。從上述兩位醫(yī)家的文字中可知,部分醫(yī)家對(duì)淋證的病因認(rèn)識(shí)不清,對(duì)疾病的診斷、鑒別診斷能力不夠,進(jìn)而導(dǎo)致其對(duì)該病治療要點(diǎn)的模糊。在不能對(duì)病因進(jìn)行直接治療的情況下,則不得不以病機(jī)治療為主,同時(shí)在整體論、五行論的影響下,過(guò)于強(qiáng)調(diào)臟腑間的聯(lián)系,使得淋證的病機(jī)分析陷入混亂。在這樣的時(shí)代背景下,明清以降,關(guān)于膀胱濕熱的論述逐漸增多,多見(jiàn)于本草著作及外科著作中。

      4.1 部分中藥作用的補(bǔ)充解釋部分明清時(shí)期本草書(shū)中記載川楝子可導(dǎo)致小腸膀胱濕熱,赤茯苓可泄心、小腸、膀胱濕熱,車(chē)前子泄膀胱濕熱,澤瀉利膀胱濕熱,海金沙消膀胱濕熱。然查之此前本草書(shū),并未提及諸此類(lèi)藥物有此相關(guān)功效,且翻閱同期其他本草著作,可發(fā)現(xiàn)更多書(shū)中論述此類(lèi)中藥之功效實(shí)為去膀胱熱,而并無(wú)“濕”字。如澤瀉性寒去膀胱熱(《本草品匯精要》),防己性平去膀胱熱(《新修本草》),地膚子性寒主膀胱熱(《神農(nóng)本草經(jīng)》),石葦性平除膀胱熱(《證類(lèi)本草》),其余如木通、蒲黃、瞿麥、知母、黃芩等,皆是此類(lèi)論述。

      4.2 特定癰疽的病機(jī)描述翻閱外科古籍可見(jiàn),外科醫(yī)家將膀胱濕熱作為部分生于膀胱經(jīng)循行處癰疽之病機(jī)。如位于委中的委中毒,位于后發(fā)角的魚(yú)尾毒,生于臀肉之下折紋中的上馬癰、下馬癰,生于臀肉厚處的臀癰,生踝后足跟骨與脛骨相接之處的接骨發(fā),生于小腿肚之下的青蛇毒等,均以膀胱濕熱立論。陳實(shí)功有云:“玉枕疽生于腦后枕骨,中堅(jiān)而難潰,痛引肩項(xiàng),鼻塞氣粗,此足太陽(yáng)膀胱濕熱凝滯而成,痛癢不一”[14]。癰疽因熱盛進(jìn)而肉腐,“濕”更多作為一種膿液溢出的外在描述,并且其為經(jīng)中濕熱??v觀書(shū)中所言,其治療方式仍多以清熱解毒活血為主,如內(nèi)服仙方活命飲、黃連消毒飲、托里排膿湯、內(nèi)托羌活湯、托里透膿湯,外用如意金黃散、沖和膏等方劑,于治療上并未涉及與清熱利濕相關(guān)之藥物。

      5 從“熱”到“濕熱”的轉(zhuǎn)變

      從上文可知,自淋證出現(xiàn)以來(lái),其病機(jī)論述與膀胱濕熱并無(wú)明顯相關(guān)聯(lián)系,而膀胱濕熱一詞出現(xiàn)亦與淋證病機(jī)無(wú)直接相關(guān)性。古代醫(yī)家皆謂淋證之病機(jī)為膀胱熱,然現(xiàn)代中醫(yī)學(xué)則發(fā)展淋證之病機(jī)為“膀胱濕熱”。1961年南京中醫(yī)學(xué)院編著的《中醫(yī)學(xué)概要》[15]中首次使用了“膀胱濕熱證”一詞,且將癥狀描述為小便不利、尿血等,沿用至今。至于“膀胱熱”轉(zhuǎn)變?yōu)椤鞍螂诐駸帷敝売桑P者經(jīng)過(guò)梳理,總結(jié)出以下三個(gè)因素:

      5.1 五行論之傳播從清代開(kāi)始,五行論的傳播逐漸變得廣泛,備受廣大醫(yī)家的接受與推崇。這一點(diǎn)從《素靈微蘊(yùn)》[16]不難看出:“夏病赤帶……此緣脾土濕陷,風(fēng)木疏泄……土敗濕滋……故精液淫溢而不收也……男子淋濁遺精,女子崩漏帶下,病悉同源。用燥土溫中、疏肝清下、蟄火斂精之法,數(shù)日而瘥”。這些過(guò)于機(jī)械的整體推論與五行理論已經(jīng)逐漸脫離了以病機(jī)、邪氣、氣血精陰陽(yáng)為基礎(chǔ)的中醫(yī)觀,最終不免華而不實(shí)。

      在這樣的背景下,部分古代醫(yī)家過(guò)于強(qiáng)調(diào)整體聯(lián)系,從而把脾濕下流膀胱作為淋證產(chǎn)生的重要因素,偏離了膀胱熱?!夺t(yī)學(xué)正傳》云:“膏粱之味,濕熱之物,或燒酒炙肉之類(lèi),郁遏成痰,以致脾土受害乏力,不能運(yùn)化精微,清濁相混,故使肺金無(wú)助,而水道不清,漸成淋閉之候”[17]。即嗜食肥甘厚味日久,釀成脾胃三焦?jié)駸?,濕熱積久為滯,氣化失常,濕濁流于下焦,致使小便淋瀝。然脾與膀胱的具體聯(lián)系究竟是怎樣,仍有待于進(jìn)一步探討。同樣如此,古代醫(yī)家在中醫(yī)學(xué)天人合一的整體推論下,過(guò)于強(qiáng)調(diào)環(huán)境因素對(duì)疾病的影響?!杜R證指南醫(yī)案》云:“當(dāng)夏令濕熱蒸迫,水谷氣墜而有淋濁”“況夏令足趾濕腐,其下焦先蘊(yùn)濕熱,熱阻氣不流行,將膀胱撐滿,故令脹堅(jiān)”[18]。暑令之際最多外濕,其把外濕內(nèi)侵也看作引發(fā)膀胱淋濁病機(jī)之要素。

      5.2 濁、帶、淋之兼蓄膀胱及生殖器官均位于人體下部,如發(fā)生疾病,三者癥狀相似,治療法則、用藥亦有部分相似,同時(shí)在疾病的發(fā)生發(fā)展過(guò)程中亦可相互影響。由于中醫(yī)對(duì)人體解剖認(rèn)識(shí)不足,對(duì)人體下部器官的病理生理認(rèn)識(shí)不清晰,同時(shí)過(guò)于強(qiáng)調(diào)整體治療,對(duì)于精濁、帶下、淋證三者的鑒別不夠具體,造成了其對(duì)三者病機(jī)無(wú)法作出明確的差異化比較及描述的局面,所以后世醫(yī)家在淋證治療的繼承中難免發(fā)生錯(cuò)構(gòu)和模糊化?!杜R證指南醫(yī)案》云:“遺由精竅,淋在溺竅,異出同門(mén)”[18]??芍糠轴t(yī)家已有了模糊的認(rèn)識(shí)。明清及后世之醫(yī)家對(duì)于精濁、帶下之病機(jī)認(rèn)識(shí)多遵從丹溪之意,認(rèn)為濁帶之證由胃中濁痰濕熱滲入膀胱而成,把精濁帶下歸于濕熱。同時(shí)其三者之發(fā)病與殘精敗血內(nèi)壅有一定關(guān)系,故在治療上宜通宜利,在滌熱的同時(shí)兼以清利,有助于疾病的恢復(fù)。治療帶下在清熱除濕為主的同時(shí),輔以健脾、治療精濁在通瘀化濁為主的同時(shí),輔以利竅,這使得三者用藥相似。所以臨床多將濁、帶、淋三者相兼而論,從而造成了后世醫(yī)家對(duì)淋證認(rèn)識(shí)的混亂。

      5.3 明清濕熱理論泛化由于濕病在明清時(shí)期日益增多,醫(yī)家根據(jù)濕邪性質(zhì)及濕邪侵犯的人體部位等要素,結(jié)合自身的治療經(jīng)驗(yàn)及病人的用藥轉(zhuǎn)歸,逐漸形成了一套以“太陽(yáng)-陽(yáng)明-太陰”為核心的治療外感濕邪理論體系。由于缺乏對(duì)內(nèi)傷疾病的系統(tǒng)認(rèn)識(shí),醫(yī)家長(zhǎng)期將外感病的治療理論用于治療內(nèi)傷病,如將六經(jīng)、衛(wèi)氣營(yíng)血的辨證方法應(yīng)用在對(duì)內(nèi)傷疾病的治療上,濕熱理論同樣如此。在這樣的情況下,部分醫(yī)家將類(lèi)似外感疾病舌脈癥狀的內(nèi)傷病患者用外感疾病理論進(jìn)行治療及探討,擺脫了原有的外感疾病的限制,從而使得中醫(yī)理論發(fā)生錯(cuò)構(gòu)。葉天士對(duì)濕熱病的看法為“治濕熱病必祛其濕,濕去則不與邪熱相搏而邪熱易祛除”。其指出“濕熱濁氣,交扭混亂……必日分消”“熱自濕中來(lái),徒進(jìn)清熱不應(yīng)”“滲濕于熱下,不與熱相搏,勢(shì)必孤矣”“熱自濕而出,當(dāng)以濕為本治”“濕不去則熱不除”,反復(fù)論證了濕與熱的關(guān)系,主張分解濕熱,以祛濕為先,重視宣暢氣機(jī)[19]。葉天士所探討的濕熱病多以外感病為主,其用藥仍以?xún)?nèi)傷病的病機(jī)認(rèn)識(shí)為主,觀其醫(yī)案往往可以發(fā)現(xiàn),其論述與用藥并不一致。后世醫(yī)家對(duì)淋證病機(jī)沒(méi)有明確的認(rèn)識(shí),對(duì)熱與濕熱不作區(qū)分,在濕熱論流行時(shí)期將濕熱理論泛化,同時(shí)對(duì)該理論的應(yīng)用界限沒(méi)有作出劃分,脫離了濕熱病而空談舌脈癥狀,丟失了以病為綱的辨證論治,并據(jù)此廣泛治療臨床各科疾病,從而造成了“無(wú)病不濕”的局面。

      這從另一側(cè)面也表明濕病理論亟需進(jìn)一步深化與規(guī)范,筆者翻閱《中醫(yī)基礎(chǔ)理論》[20],可見(jiàn)到濕邪性質(zhì)的概括:①濕為陰邪,易傷陽(yáng)氣;②濕性重濁;③濕性黏滯,易阻氣機(jī);④濕性趨下,易襲陰位。淋證之癥狀多為下焦小便頻數(shù)淋漓,小腹脹滿疼痛,重者見(jiàn)發(fā)熱腰痛(多為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)所稱(chēng)的上尿路感染),而且發(fā)病較快,病程較短??季苛茏C之癥狀與濕邪之性質(zhì),可發(fā)現(xiàn)兩者并不完全符合,僅小便渾濁、排尿不暢、尿中異味及尿竅居于人體下焦與濕邪特性或有相關(guān)。思考利濕這一淋證治法可以發(fā)現(xiàn)部分矛盾,利濕所指內(nèi)涵若為利小便以增加尿量,沖刷尿道,則稱(chēng)此舉為“利濕”有待商榷。尿?yàn)樯頎顟B(tài)之液,與濕不能等同;若利濕所指為宣暢三焦,運(yùn)化脾濕,則亦有不妥,此濕位于中焦脾胃,古代文獻(xiàn)多稱(chēng)這一過(guò)程為化濕;若利濕所指為排除體內(nèi)外感之濕邪,然淋證之病機(jī)多以熱邪盤(pán)踞下焦膀胱為主,與濕邪關(guān)系不大。淋證痊愈較速,但在女性患者中多易再感,這與邪熱耗傷人體氣血及女性泌尿系統(tǒng)特點(diǎn)關(guān)系密切,所以在疾病后期常需扶正與攻邪共進(jìn)[21]。

      6 小結(jié)

      綜上所述,淋證病機(jī)為膀胱熱,其與濕的關(guān)系并不密切,利濕這一治則用語(yǔ)失于妥當(dāng)。在臨床上中醫(yī)對(duì)該病有較好療效,然其理論與臨床實(shí)踐仍有部分不符。準(zhǔn)確的病因病機(jī)認(rèn)識(shí)有助于取得更好的療效,同時(shí)也可為未來(lái)的研究探索提供新的思路。

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