劉 寶，胡麗娜，池余剛，黃健容，申麗媛，黃 嬋

(1.重慶市婦幼保健院婦科，重慶 400021；2.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院婦科，重慶 400010)

剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕妊娠(cesarean scar pregnancy，CSP)是指受精卵著床于既往剖宮產(chǎn)子宮瘢痕處的一種較為罕見的異位妊娠，并限于妊娠早期(≤12周)[1]。CSP妊娠早期妊娠囊即可侵入子宮瘢痕，造成子宮破裂、大出血等嚴(yán)重并發(fā)癥，危害孕婦健康。文獻報道，CSP的發(fā)病率為1∶2216～1∶1800，隨著我國二胎政策的開放及超聲診斷技術(shù)的提高，這一發(fā)病率呈逐年上升趨勢[2]。截止目前治療CSP的方案多達30多種,但無任何一種治療方法得到國際范圍的廣泛認(rèn)可[3]。有研究者提出，應(yīng)在治療前明確CSP的具體分型,再進行針對性的個體化治療，以免造成過度治療及因治療方式選擇不當(dāng)而引起大出血等并發(fā)癥[4]。近年來，許多學(xué)者對CSP提出了不同的分型標(biāo)準(zhǔn)[5-8]，但在不同標(biāo)準(zhǔn)下，不同研究之間的比較顯得異常困難、缺乏可比性。因此本文從選擇合理手術(shù)方式的角度，對比Vial解剖學(xué)分型、臨床學(xué)分型、中華醫(yī)學(xué)會分型、實用臨床分型與治療CSP手術(shù)方式的相關(guān)性，探尋一種與治療CSP相關(guān)性較好且損傷較小的分型標(biāo)準(zhǔn)，以期為臨床工作提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2016年5月至2019年9月在重慶市婦幼保健院確診為CSP并實施手術(shù)治療的373例患者的臨床資料?；颊呔蓛晌患耙陨辖?jīng)驗豐富的婦科超聲醫(yī)生經(jīng)三維超聲檢查后給予診斷。術(shù)前詳細(xì)告知治療CSP的各種方法及優(yōu)缺點，患者簽署知情同意書，術(shù)后采用電話或門診隨訪，最終篩選出滿足條件的患者333例。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：孕囊部分或全部著床于子宮瘢痕處；孕周≤12周；血流動力學(xué)穩(wěn)定，治療前無大出血發(fā)生；患者要求終止妊娠；無手術(shù)禁忌。排除標(biāo)準(zhǔn)：孕周大于12周，宮頸妊娠、宮角妊娠或其他部位異位妊娠，要求采用UAE治療者，合并其他婦科疾病及嚴(yán)重內(nèi)科疾病。

1.3 方法 分型方法：患者分別采用Vial解剖學(xué)分型、臨床學(xué)分型、中華醫(yī)學(xué)會分型、實用臨床分型進行分型評估，具體分型方法見表1及參考文獻[5-8]。

表1 子宮瘢痕妊娠的4種分型方法比較

手術(shù)方法：治療CSP的手術(shù)方法按照手術(shù)損傷的程度分為米非司酮+超聲引導(dǎo)下清宮術(shù)、宮腔鏡下妊娠物電切術(shù)、經(jīng)陰道子宮瘢痕處妊娠物清除術(shù)+子宮修補術(shù)、經(jīng)腹腔鏡下子宮瘢痕處妊娠物清除術(shù)+子宮修補術(shù)，無一例患者初始治療選擇開腹手術(shù)或者術(shù)中中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)?；颊咝g(shù)前均被詳細(xì)告知各種手術(shù)方式的優(yōu)缺點，盡量選擇手術(shù)損傷較小且相對安全的方式。手術(shù)均由手術(shù)經(jīng)驗豐富的醫(yī)生操作，若術(shù)中出血較多或手術(shù)困難則立即中轉(zhuǎn)其他手術(shù)方式，同一次手術(shù)中以最終的手術(shù)方式為該患者的治療方式。若治療后血HCG水平快速下降至正常水平，超聲未見妊娠物殘留，未進行二次手術(shù)則為治療成功。

詳細(xì)記錄患者的年齡、停經(jīng)天數(shù)、剖宮產(chǎn)次數(shù)、上次剖宮產(chǎn)距本次妊娠的時間、孕囊大小、術(shù)前血HCG、瘢痕處肌層厚度、術(shù)中出血、住院天數(shù)、住院費用等。通過電話及門診隨訪的方式了解患者術(shù)后恢復(fù)、組織殘留及是否二次手術(shù)的情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS23.0統(tǒng)計軟件，多組間單項有序列聯(lián)表數(shù)據(jù)比較采用Kruskal-WallisH秩和檢驗，相關(guān)性分析采用Spearman秩相關(guān)檢驗及線性回歸分析，檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 患者的一般情況比較 333例患者中，成功313例，失敗20例，各手術(shù)方式的成功率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。伴隨手術(shù)損傷性的增大，手術(shù)成功率呈升高趨勢。各組患者的年齡、停經(jīng)天數(shù)、妊娠次數(shù)、剖宮產(chǎn)次數(shù)、上次剖宮產(chǎn)距本次妊娠的時間方面無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；而在孕囊大小、術(shù)前血HCG、瘢痕厚度、術(shù)中出血、手術(shù)時間、住院天數(shù)、住院費用等方面比較有統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.05)。術(shù)中出血大于500ml的患者2例，無一例發(fā)生切除子宮、鄰近臟器損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥。

表2 各分型方法對應(yīng)的病例數(shù)與手術(shù)方式

2.2 各研究變量與手術(shù)方式的相關(guān)性分析 采用Spearman秩相關(guān)檢驗及線性回歸檢驗分別對孕囊大小、瘢痕厚度、術(shù)前血HCG、停經(jīng)天數(shù)、剖宮產(chǎn)次數(shù)、距上次剖宮產(chǎn)時間、妊娠次數(shù)與手術(shù)方式、術(shù)中出血量的相關(guān)性進行分析。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，瘢痕厚度、孕囊大小、停經(jīng)天數(shù)與手術(shù)方式相關(guān)(P<0.05)，而孕囊大小、瘢痕厚度、距上次剖宮產(chǎn)時間與術(shù)中出血量相關(guān)(P<0.05)。見表3。

表3 不同研究變量與手術(shù)方式、術(shù)中出血量的相關(guān)性

2.3 不同的分型方法與手術(shù)方式的相關(guān)性分析 因分型方法與手術(shù)方式均是等級資料，采用Spearman秩相關(guān)檢驗評估其相關(guān)性，結(jié)果發(fā)現(xiàn)四種分型方法與手術(shù)方式均有相關(guān)性(P<0.05)，但Vial分型及臨床學(xué)分型與手術(shù)方式的相關(guān)性較弱(0.225、0.211)，而中華醫(yī)學(xué)會分型及實用臨床分型與手術(shù)方式的相關(guān)性較強(0.476、0.473)。Vial分型、中華醫(yī)學(xué)會分型、實用臨床分型與術(shù)中出血量有相關(guān)性(P<0.05)，相關(guān)系數(shù)依次增強(0.176、0.388、0.468)，而臨床學(xué)分型與術(shù)中出血沒有相關(guān)性(P=0.05)。見表4。

表4 不同的分型方法與手術(shù)方式的相關(guān)性

3 討 論

據(jù)報道，全世界范圍內(nèi)的CSP發(fā)病率占既往有剖宮產(chǎn)史婦女異位妊娠的6.1%[9]。鑒于我國既往的高剖宮產(chǎn)率及近年來的二孩政策，CSP發(fā)病率有升高趨勢。CSP早期即可造成巨大危害，故CSP的診治原則是早診斷、早終止、早清除，盡量減少損傷，保留患者的生育力。一種合適的分型標(biāo)準(zhǔn)對于疾病程度的評價、治療方案的選擇至關(guān)重要。目前國內(nèi)外對于CSP的分型標(biāo)準(zhǔn)尚不統(tǒng)一：(1)2000年Vial等提出將CSP分為兩型：內(nèi)生型，即妊娠組織向?qū)m腔方向生長；外生型，即妊娠組織種植于剖宮產(chǎn)瘢痕深肌層，并向膀胱、腹腔方向生長[5]。(2)2012年北京協(xié)和醫(yī)院向陽等[6]提出將CSP按臨床學(xué)分型分為三型：I型為瘢痕處宮腔內(nèi)孕囊存活型，II型為瘢痕處肌層內(nèi)孕囊型，III型為包塊型或類滋養(yǎng)細(xì)胞疾病型。(3)2016年我國專家提出結(jié)合臨床實際將CSP分為三型：Ⅰ型即孕囊部分著床于子宮瘢痕處，部分或大部分位于宮腔內(nèi)，瘢痕厚度>3mm；Ⅱ型指孕囊部分著床于子宮瘢痕處，部分或大部分位于宮腔內(nèi)，瘢痕厚度≤3mm；Ⅲ型指孕囊完全著床于子宮瘢痕處肌層并向膀胱方向外凸，宮腔及子宮頸管內(nèi)空虛，孕囊與膀胱之間子宮肌層明顯變薄、甚或缺失，厚度≤3mm[7]。(4)2019年山東大學(xué)康彥君等[8]根據(jù)自身臨床經(jīng)驗提出了實用臨床分型：I型瘢痕厚度>3mm；II型瘢痕厚度≤3mm且>1mm，IIa型妊娠囊或包塊平均直徑≤3cm，IIb型包塊或妊娠囊平均直徑>3cm；III型瘢痕厚度≤1mm，IIIa型包塊或妊娠囊平均直徑≤6cm，IIIb型包塊或妊娠囊平均直徑>6cm。(5)2016年蔣瑜等[10]提出的超聲分型將其分為孕囊型和包塊型，2018年Lin等[11]根據(jù)CSP的超聲特征將其分為四型。(6)湘雅的Zhang等[12]將CSP先分為穩(wěn)定型及高風(fēng)險型，再根據(jù)瘢痕厚度將風(fēng)險型分為三型，其中第一型根據(jù)瘢痕與子宮下段的關(guān)系再分為三個亞型；后兩種超聲分型因沒有關(guān)注瘢痕厚度及孕囊生長方向等重要因素而影響了其實際應(yīng)用價值。因Zhang等提出的分型太過復(fù)雜，且臨床上較難區(qū)分瘢痕在子宮下段的位置。故本研究納入前4種分型方式，通過對333例CSP患者的情況分析，比較其對CSP手術(shù)方式的指導(dǎo)作用。

本研究發(fā)現(xiàn)，中華醫(yī)學(xué)會分型、實用臨床分型對選擇手術(shù)方式有較好的指導(dǎo)價值，而Vial分型、臨床學(xué)分型對選擇手術(shù)方式的指導(dǎo)價值相對較弱；中華醫(yī)學(xué)會分型、實用臨床分型對于預(yù)測術(shù)中出血量的能力較強，且實用臨床分型更優(yōu)于中華醫(yī)學(xué)會分型，而Vial分型、臨床學(xué)分型對于預(yù)測術(shù)中出血量的能力較弱。Vial分型、臨床學(xué)分型主要根據(jù)孕囊生長的方向分級，而中華醫(yī)學(xué)會分型、實用臨床分型主要根據(jù)瘢痕厚度、孕囊生長方向等進行分級，實用臨床分型更加入了孕囊或病灶大小作為二級分型標(biāo)準(zhǔn)，更加細(xì)化。既往的許多研究表明，瘢痕厚度、孕囊大小是影響手術(shù)成功的主要因素。Sun等[13]通過一項納入228例CSP患者的前瞻性研究指出，瘢痕厚度、包塊處血流信號、孕囊大小是影響手術(shù)成功的3個主要因素。Chiang等[14]研究表明，孕周≥8周、孕囊≥4cm是清宮及甲氨蝶呤治療CSP失敗的主要危險因素。Wang等[15]回顧了458例CSP患者的臨床資料，指出影響手術(shù)成功的前3位因素分別是血流信號、孕囊大小、瘢痕厚度。本研究發(fā)現(xiàn)，瘢痕厚度、孕囊大小、停經(jīng)天數(shù)與手術(shù)方式相關(guān)；瘢痕厚度與手術(shù)方式的相關(guān)性較強，呈負(fù)相關(guān)(γ=-0.564)。這解釋了中華醫(yī)學(xué)會分型、實用臨床分型與手術(shù)方式相關(guān)性更強的主要原因。而是否需考慮加入其它因素作為細(xì)化分型的標(biāo)準(zhǔn)，以更好地指導(dǎo)臨床選擇手術(shù)方式,值得進一步探討。

中華醫(yī)學(xué)會分型在Vial及臨床分型法的基礎(chǔ)上對每一種分型提出了詳細(xì)客觀的超聲檢測指標(biāo)，是一次重大的進步。第一次將瘢痕厚度以3mm為界點進行分型，但對于每個型別的CSP具體的治療方法介紹的不夠詳盡。實用臨床分型將孕囊大小作為亞型的分型標(biāo)準(zhǔn)，且對每一種亞型都給出了具體的治療方法，臨床實用性較強。其指出對于II型及III型的CSP不用常規(guī)行子宮動脈栓塞術(shù)，減少患者的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。本研究中患者均未常規(guī)行子宮動脈栓塞術(shù)，若預(yù)測CSP術(shù)中風(fēng)險較高，可術(shù)前行腹腔鏡下子宮動脈暫時性結(jié)扎術(shù)后再行瘢痕病灶切開修補術(shù)[16]，這樣既減少了患者的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)也避免了后續(xù)栓塞后綜合征的發(fā)生。我院患者未常規(guī)行腹腔鏡監(jiān)視下清宮術(shù)，若術(shù)中出血多先給予Foley尿管壓迫止血再立即中轉(zhuǎn)腹腔鏡手術(shù)，均取得較好治療效果。但這部分患者數(shù)較少，關(guān)于CSP患者術(shù)中出血多給予Foley尿管壓迫止血的安全性有待進一步研究。

Vial解剖學(xué)分型、臨床學(xué)分型、中華醫(yī)學(xué)會分型、實用臨床分型在CSP選擇手術(shù)方式的指導(dǎo)作用方面存在差異。本研究發(fā)現(xiàn)，中華醫(yī)學(xué)會分型、實用臨床分型對于CSP選擇合適手術(shù)方式的指導(dǎo)性更強，而實用臨床分型因加入了孕囊大小作為亞型的分類指標(biāo)，在實際操作更易找到對應(yīng)的手術(shù)方式。對于CSP的治療，仍需設(shè)計多中心、大樣本的研究進行進一步驗證并統(tǒng)一分型標(biāo)準(zhǔn)，為臨床治療方案的選擇及預(yù)后評估提供更為有力的指導(dǎo)。