屈在卿,馬潤玫,胡晏馨

(昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院產(chǎn)科,昆明 650032)

回顧國內(nèi)外大量有關(guān)剖宮產(chǎn)后陰道試產(chǎn)(trial of labor after cesarean section,TOLAC)的文獻(xiàn)，大多數(shù)關(guān)注的是母兒臨床結(jié)局，探討剖宮產(chǎn)后瘢痕子宮患者TOLAC意愿相關(guān)影響因素的文獻(xiàn)較少[1-5]?；颊邔?duì)TOLAC的接受度直接影響到醫(yī)院TOLAC的開展情況。本研究通過研究瘢痕子宮患者的陰道分娩意愿的相關(guān)影響因素，旨在了解影響患者選擇或拒絕TOLAC的重要因素。

1 資料與方法

1.1 資料收集 選取2015年3月至2018年12月于昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院首次門診產(chǎn)檢的剖宮產(chǎn)后瘢痕子宮孕婦，孕婦在專業(yè)醫(yī)護(hù)人員的指導(dǎo)下填寫調(diào)查問卷，共收集問卷1635份，其中排除二次及以上剖宮產(chǎn)18例、有妊娠合并癥或內(nèi)外科疾病16例，雙胎12例，最終納入1589例。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，孕婦均知情同意。

1.2 方法 剖宮產(chǎn)后瘢痕子宮孕婦首次門診產(chǎn)檢時(shí)，由門診接診醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行TOLAC宣教，詢問患者對(duì)TOLAC的初步意愿，了解患者對(duì)TOLAC的接受度。參照文獻(xiàn)[6-10]及結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)設(shè)計(jì)調(diào)查問卷，以探討剖宮產(chǎn)后瘢痕子宮患者嘗試陰道分娩意愿的影響因素。納入的研究指標(biāo)包括：母親年齡、受教育程度、宗教信仰、家庭月收入、孕前BMI、前次剖宮產(chǎn)間隔時(shí)間、前次剖宮產(chǎn)指征是否為頭盆不稱、是否為母親要求、剖宮產(chǎn)時(shí)宮口開大情況、剖宮產(chǎn)類型(擇期/急診)、產(chǎn)后并發(fā)癥(輸血/發(fā)熱等)、新生兒存活情況、是否入住新生兒科(neonatal intensive care unit,NICU)、母親既往是否有陰道分娩史、本次妊娠準(zhǔn)備時(shí)間、再次妊娠前是否了解TOLAC的利與弊以及是否了解重復(fù)剖宮產(chǎn)(elective repeated cesarean section,ERCS)的利與弊。其中年齡以35歲為劃分界限、受教育程度以本科為界、家庭月收入以10000元為界、孕前BMI以25kg/m2為界、前次剖宮產(chǎn)間隔時(shí)間以1年為界、剖宮產(chǎn)時(shí)宮口開大情況以3cm為界，本次妊娠準(zhǔn)備時(shí)間以3年為界。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS21.0軟件。使用χ2檢驗(yàn)對(duì)各研究指標(biāo)分別進(jìn)行單因素分析，將P<0.2的指標(biāo)納入多元logistic回歸分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 TOLAC人數(shù)及TOLAC率 1589份調(diào)查問卷中，愿意嘗試TOLAC者1043例(65.64%)(研究組)，不愿意嘗試TOLAC者546例(對(duì)照組)。

2.2 調(diào)查問卷中影響因素的單因素分析 單因素分析結(jié)果顯示，調(diào)查問卷中P<0.2的影響因素包括：家庭月收入>10000元、前次剖宮產(chǎn)指征為母親要求、前次剖宮產(chǎn)指征為頭盆不稱、母親年齡大于35歲、孕前BMI>25kg/m2、新生兒未存活、了解TOLAC的利與弊和了解ERCS的風(fēng)險(xiǎn)。見表1。

表1 研究組與對(duì)照組各研究指標(biāo)的對(duì)比

2.3 患者TOLAC意愿的影響因素分析 將單因素分析P<0.2的因素納入多元logistic回歸分析。結(jié)果顯示，家庭月收入>10000元和前次剖宮產(chǎn)指征為母親要求降低了瘢痕子宮患者對(duì)TOLAC的接受度，而瘢痕子宮患者了解TOLAC的利與弊可提升患者對(duì)TOLAC的接受度。見表2。

表2 影響瘢痕子宮患者TOLAC意愿的因素分析

3 討 論

在國外，TOLAC被認(rèn)為是剖宮產(chǎn)后瘢痕子宮，尤其是一次剖宮產(chǎn)史的瘢痕子宮患者安全可行的分娩方式[11-14]。隨著國內(nèi)剖宮產(chǎn)后瘢痕子宮患者再次妊娠人數(shù)的大量增加，開展TOLAC成為產(chǎn)科醫(yī)生亟待解決的棘手難題。我院于2013年7月開始主動(dòng)開展TOLAC，隨著成功病例的積累，醫(yī)務(wù)人員開展TOLAC的信心增加，患者的接受度提高，TOLAC率在2016年已達(dá)35%，達(dá)到了國際先進(jìn)水平。

回顧國外有關(guān)TOLAC調(diào)查問卷的文獻(xiàn)報(bào)道[15]，可見家庭收入高、學(xué)歷高、前次為擇期剖宮產(chǎn)的患者對(duì)TOLAC的接受度低，而醫(yī)院有良好配備搶救設(shè)施，如NICU，可提高患者對(duì)TOLAC的接受度。此外，不同民族，如非洲裔、拉丁裔美國人及不同醫(yī)療保險(xiǎn)背景也可影響患者的TOLAC意愿。本研究結(jié)果顯示，家庭月收入>10000元和前次剖宮產(chǎn)指征為母親要求降低了瘢痕子宮患者對(duì)TOLAC的接受度，而瘢痕子宮患者在再次妊娠前了解TOLAC的利與弊可提升患者對(duì)TOLAC的接受度，這與國外研究結(jié)果相似。表明家庭月收入較高的患者可能對(duì)TOLAC帶來的子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)較為擔(dān)心，相對(duì)不愿冒險(xiǎn)進(jìn)行TOLAC的嘗試。前次剖宮產(chǎn)指征為母親要求的患者，因前一次面對(duì)分娩方式選擇剖宮產(chǎn)，因此本次妊娠加之瘢痕子宮的因素選擇行TOLAC的概率減小。本次妊娠之前對(duì)TOLAC有所了解的患者，因了解到TOLAC對(duì)母兒的有利影響，對(duì)TOLAC的接受度提高。我國香港地區(qū)的一項(xiàng)研究顯示，既往有陰道分娩史是提高瘢痕子宮患者選擇TOLAC的重要因素[15]。本研究未得到此結(jié)論，可能是因本研究中既往有陰道分娩史的患者比例極低(0.76%,12/1589)。

在嚴(yán)格控制剖宮產(chǎn)率、提倡陰道分娩的背景下，孕婦充分認(rèn)識(shí)到陰道分娩對(duì)母兒的有利影響，瘢痕子宮患者對(duì)TOLAC的意愿達(dá)65.64%。母親年齡>35歲、受教育程度在大學(xué)及以上、宗教信仰等均不是影響患者是否愿意選擇TOLAC的主要因素。隨著國內(nèi)TOLAC成功病例及經(jīng)驗(yàn)的積累，會(huì)起到良好的示范作用。此外，從孕早期首診建檔開始，從專業(yè)角度有針對(duì)性地進(jìn)行咨詢宣教，孕期規(guī)范保健、嚴(yán)格控制孕婦體重增長，從而提高瘢痕子宮患者對(duì)TOLAC的接受度及TOLAC的成功率。