許 晨， 楊 魏， 顧 杰， 周衛(wèi)忠， 施海彬

南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 介入放射科， 南京 210029

近年來，膽道金屬支架植入術(shù)因其符合生理性膽汁流向，提高患者生存質(zhì)量，已逐漸成為惡性膽道梗阻 (malignant biliary obstruction,MBO) 患者的主要姑息性治療手段[1-2]。膽道金屬支架可通過經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影 (endoscopic retrograde cholangiopancreatography,ERCP) 或經(jīng)皮肝穿刺膽道支架植入(percutaneous transhepatic biliary stenting,PTBS)途徑釋放，兩種方式各有優(yōu)劣。有文獻(xiàn)[3-4]報(bào)道PTBS的技術(shù)成功率更高，特別是病灶累及肝門部及其上級分支。高淀粉酶血癥是ERCP術(shù)后最常見的并發(fā)癥之一，可能進(jìn)一步發(fā)展為胰腺炎，其中重癥急性胰腺炎還可能誘發(fā)全身炎性反應(yīng)綜合征和多器官功能衰竭，甚至危及生命[5]。Sugawara等[6]和Kim等[7]報(bào)道PTBS術(shù)后急性胰腺炎的發(fā)生率為6.4%～24.2%，但這些研究的樣本量較小且均為遠(yuǎn)端膽道梗阻患者，同時未提及高淀粉酶血癥。目前，與ERCP相比，關(guān)于MBO患者PTBS術(shù)后高淀粉酶和胰腺炎的發(fā)生率和嚴(yán)重程度鮮有較大樣本的臨床報(bào)道，相關(guān)危險因素尚未得到充分評估。

本研究旨在分析MBO患者PTBS術(shù)后高淀粉酶血癥和急性胰腺炎的發(fā)生率和危險因素，以便于臨床工作中及時辨別高危患者，降低其發(fā)生風(fēng)險。

1 資料與方法

1.1 研究對象 回顧性收集2016年3月—2020年2月于本院介入放射科收治且進(jìn)行PTBS的MBO患者臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn): (1)患者術(shù)前及術(shù)后的血清學(xué)指標(biāo)齊全; (2)術(shù)中無外引流管植入。排除標(biāo)準(zhǔn): (1)慢性胰腺炎病史; (2)胰腺切除病史。最終共納入249例患者 (圖1)。所有患者通過腫瘤病理或影像學(xué)、實(shí)驗(yàn)室檢查診斷為MBO。

圖1 研究流程圖

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 患者禁食12 h同時于術(shù)前2 h測定血清淀粉酶水平。采用增強(qiáng)CT和/或磁共振胰膽管造影評估膽管狹窄及腫瘤情況。術(shù)中靜脈使用羥考酮鎮(zhèn)靜并緩解疼痛。

1.2.2 操作步驟 經(jīng)右腋中線第9肋和/或劍突下用22G Chiba針 (Cook, Bloomington，IN) 穿刺肝內(nèi)膽管，引入套管造影了解膽管情況，選擇合適膽道分支，透視下調(diào)整穿刺路徑，穿刺成功后，植入0.018微導(dǎo)絲，退出Chiba針，交換入6F三件套管鞘，將三件套管鞘分別送入肝內(nèi)肝管內(nèi)，植入0.038超滑導(dǎo)絲，經(jīng)導(dǎo)絲試探通過膽管梗阻段進(jìn)入十二指腸，退出6F三件套管鞘，交換入6F導(dǎo)管鞘。經(jīng)鞘在導(dǎo)絲引導(dǎo)下植入金屬支架釋放系統(tǒng)，支架末端應(yīng)比狹窄節(jié)段長1.5～2 cm，透視下精確定位，跨過狹窄處釋放金屬支架，使其位于狹窄部位。若行粒子植入，則經(jīng)另一導(dǎo)絲同時引入碘-125粒子條，后經(jīng)外鞘注入少量稀釋造影劑，顯示金屬支架開放良好，造影劑順暢進(jìn)入腸道，粒子條與支架重疊。最后用明膠海綿條裝入鞘內(nèi)，邊退鞘邊推進(jìn)海綿條以充填穿刺路徑。術(shù)后常規(guī)予以保肝、護(hù)胃及抗感染等支持治療，并于3 h及24 h后再次檢測血清淀粉酶。若出現(xiàn)血清淀粉酶異常升高，則予以生長抑素 (6 mg，500 ml 0.9%生理鹽水，靜脈滴注) 及禁食處理。本研究中使用3種裸自膨脹金屬支架[E-Luminexx (Bard Peripheral Vascular,Tempe,AZ)、S.M.A.R.T(Cordis,Milpitas,CA)、Zilver(Cook,Bloomington,IN)], 直徑8 mm，長度40～100 mm。

1.2.3 定義和標(biāo)準(zhǔn) 急性胰腺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]: (1) PTBS術(shù)后血淀粉酶超過正常測定值3倍及以上; (2) 急性出現(xiàn)的持續(xù)性腹痛; (3) 影像學(xué)表現(xiàn)。以上3項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)中符合2項(xiàng)及以上即診斷為術(shù)后急性胰腺炎。急性胰腺炎嚴(yán)重程度的診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]: (1) 輕度為無局部或全身并發(fā)癥，無器官衰竭; (2) 中度為48 h內(nèi)好轉(zhuǎn)的器官衰竭和/或其他并發(fā)癥; (3) 重度為持續(xù)存在的器官衰竭。高淀粉酶血癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]: PTBS術(shù)后血淀粉酶超過正常測定值且無急性的持續(xù)性腹痛。

1.3 倫理學(xué)審查 本研究方案經(jīng)由南京醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院倫理委員會審批通過，批號：2020-SR-200。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 共納入249例患者，年齡36～92歲，平均(64.6±9.9)歲，所有患者基線資料見表1。

表1 患者基線特征

2.2 發(fā)生率及嚴(yán)重程度 所納入的249例患者術(shù)前血清淀粉酶均屬于正常范圍，共55例 (22.1%) 發(fā)生術(shù)后血清淀粉酶異常升高，其中26例 (10.4%) 診斷為高淀粉酶血癥，29例 (11.6%) 診斷為急性胰腺炎。55例患者均予以生長抑素及禁食治療，沒有高淀粉酶血癥進(jìn)展為胰腺炎，沒有中重度胰腺炎發(fā)生。術(shù)后3 h血清淀粉酶水平>1000 U/L的患者恢復(fù)至正常水平所需的時間明顯高于其他患者[(3.9±1.1)d vs (3.1±1.3)d,t=2.186，P=0.036]。

2.3 危險因素 將單因素分析中P<0.1的因素納入多因素logistic回歸分析，最后顯示年齡 (≤60歲)、碘-125粒子條植入、膽道支架跨乳頭釋放及術(shù)中胰管顯影為PTBS術(shù)后高淀粉酶血癥和胰腺炎的獨(dú)立危險因素(P值均<0.05)(表2、3)。

表2 PTBS 術(shù)后高淀粉酶血癥和胰腺炎的單因素分析

表3 多因素logistic 回歸分析結(jié)果

3 討論

近年來，對于MBO患者，PTBS因其安全有效在臨床得到廣泛運(yùn)用[1,9-11]。有薈萃分析[12]表明經(jīng)皮肝穿刺途徑與內(nèi)鏡途徑術(shù)后發(fā)生急性胰腺炎的風(fēng)險相似。高淀粉酶血癥和急性胰腺炎作為PTBS術(shù)后的并發(fā)癥，目前臨床認(rèn)知不足。本研究通過回顧性收集249例MBO患者的臨床資料發(fā)現(xiàn)，高淀粉酶血癥的發(fā)生率約10.4%，急性胰腺炎的發(fā)生率約11.8%。所有患者經(jīng)抑酸抑酶及禁食治療后沒有發(fā)生高淀粉酶血癥進(jìn)展為胰腺炎，沒有中重度胰腺炎發(fā)生。此外，本研究還發(fā)現(xiàn)術(shù)后3 h血清淀粉酶水平>1000 U/L的患者恢復(fù)至正常水平所需的時間明顯高于其他患者。因此，對于此類患者，即使無典型的胰腺炎式腹痛和影像學(xué)表現(xiàn)，筆者建議術(shù)后使用抑酶藥物以降低其恢復(fù)時間。

本研究中，老年患者(>60歲) PTBS術(shù)后發(fā)生高淀粉酶血癥和胰腺炎的概率明顯低于年輕患者(P=0.010)。這可能是由于隨著患者年齡增長，其胰腺萎縮的可能性增大。Sugawara等[6]認(rèn)為由于萎縮胰腺的外分泌功能低下且組織纖維化增加，往往在支架植入之前，其胰液流出道已發(fā)生梗阻，因此不容易發(fā)生胰液反流，胰腺實(shí)質(zhì)組織也不容易受影響。此外，由于腫瘤侵犯，胰腺癌患者亦容易發(fā)生流出道的梗阻。既往有文獻(xiàn)[13]報(bào)道原發(fā)腫瘤類型非胰腺癌是ERCP術(shù)后急性胰腺炎的危險因素之一。然而，在本研究的多因素分析中，其未見統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P=0.174)。推測由于本研究中胰腺癌患者的比例較小 (13.3%)，遠(yuǎn)低于既往研究的52%～82%[14-19]。應(yīng)開展更多的研究以驗(yàn)證胰腺癌是否可以降低PTBS術(shù)后高淀粉酶血癥和胰腺炎的發(fā)生。

本研究表明PTBS術(shù)中行碘-125粒子條植入的患者發(fā)生高淀粉酶血癥和胰腺炎的風(fēng)險更高(P=0.016)。在PTBS操作過程中，此類患者導(dǎo)絲對管壁造成的摩擦性損傷更多，乳頭水腫的可能性更大。此外，碘粒子向鄰近腫瘤組織提供高劑量輻射的同時不可避免伴隨著一部分放射性損傷。

本研究中，支架跨十二指腸乳頭釋放的患者術(shù)后發(fā)生高淀粉酶血癥和胰腺炎的風(fēng)險明顯高于不跨乳頭患者(P<0.001)。Jo等[20]報(bào)道經(jīng)乳頭上方釋放膽道支架的患者術(shù)后急性胰腺炎的發(fā)生率(4.1%) 明顯低于跨乳頭釋放的患者(25.0%)。Tarnasky等[21]表示由于膽道支架壓迫了胰管流出口，胰液引流不暢，引起胰液反流，導(dǎo)致胰腺炎的發(fā)生。近年有文獻(xiàn)[22-23]報(bào)道，與支架跨乳頭釋放相比，經(jīng)乳頭上方釋放膽道支架的患者術(shù)后支架再狹窄及膽管炎的發(fā)生率兩者并無明顯差異，因此筆者認(rèn)為在條件允許的情況下，經(jīng)乳頭上方釋放膽道支架更合理。

術(shù)中胰管的意外顯影被認(rèn)為是PTBS術(shù)后高淀粉酶血癥和胰腺炎的危險因素之一 (P<0.001)。Kawakubo等[13]表明胰管受到的壓力過高可導(dǎo)致胰腺炎發(fā)生。然而，PTBS術(shù)中胰管的意外顯影常常正是胰管壓力過高的表現(xiàn)。同時，造影劑的注入對胰管及其內(nèi)容物也不可避免的造成了損傷。根據(jù)上述結(jié)果，建議術(shù)者在操作時盡量避免以過高的壓力注射造影劑，避免其意外流入胰管。此外，對于術(shù)中出現(xiàn)上述高危因素的患者，如胰管顯影、支架需要跨乳頭或需同期進(jìn)行碘-125粒子條植入，筆者建議可術(shù)后予以生長抑素靜脈滴注進(jìn)行預(yù)防性治療或暫予以禁食處理，及時復(fù)查血清淀粉酶水平，以降低術(shù)后高淀粉酶血癥及胰腺炎發(fā)生風(fēng)險。

本研究存在一定的局限性。首先，本文屬于回顧性研究，這可能會影響數(shù)據(jù)的可靠性。其次，臨床中有時難以區(qū)分不典型的胰腺炎腹痛和術(shù)后支架腹痛，并且非所有患者的術(shù)后CT圖像均可獲得。因此研究中可能將部分高淀粉酶血癥診斷為胰腺炎，導(dǎo)致兩者發(fā)生率存在誤差。最后，本研究所用支架直徑均為8 mm且胰腺癌患者比例較低，因此關(guān)于支架直徑及胰腺癌對于PTBS術(shù)后高淀粉酶和急性胰腺炎的影響有待于更一步研究。

綜上所述，高淀粉酶血癥和急性胰腺炎是PTBS術(shù)后相對常見的并發(fā)癥。所有患者予以禁食、抑酸抑酶治療，并無中重度胰腺炎發(fā)生。年齡≤60歲、同期碘-125粒子條植入、支架跨乳頭釋放及術(shù)中胰管顯影是PTBS術(shù)后高淀粉酶血癥和急性胰腺炎的獨(dú)立危險因素。

利益沖突聲明：本研究不存在研究者、倫理委員會成員、受試者監(jiān)護(hù)人以及與公開研究成果有關(guān)的利益沖突。

作者貢獻(xiàn)聲明：許晨、周衛(wèi)忠負(fù)責(zé)課題設(shè)計(jì)，資料分析，撰寫論文；許晨、楊魏、顧杰參與收集數(shù)據(jù)，修改論文；周衛(wèi)忠、施海彬負(fù)責(zé)擬定寫作思路，指導(dǎo)撰寫文章并最后定稿。