急性壞死性胰腺炎術后并發(fā)膽囊瘺1例

唐永梁，向海東

(陸軍軍醫(yī)大學大坪醫(yī)院肝膽胰外科，重慶 400042)

急性壞死性胰腺炎由于伴有胰腺實質(zhì)和(或)胰周組織壞死，可能引起多種區(qū)域性的并發(fā)癥[1]。盡管膽道在解剖上與胰腺相毗鄰，使其更易受到炎癥的波及損害，但在臨床工作中膽瘺卻是急性壞死性胰腺炎一種少見的并發(fā)癥，而膽囊瘺更是罕有報道[2-3]。本文總結分析了1例急性壞死性胰腺炎術后并發(fā)膽囊瘺的病例，通過對其診斷和治療過程的回顧，以期提高臨床醫(yī)生對急性壞死性胰腺炎膽道并發(fā)癥的認識和重視。

1 臨床資料

患者，男，46歲，因“腹脹、腹痛2月余”入院。入院前患者曾于外院診斷為“急性壞死性胰腺炎伴胰周積液”，行內(nèi)科保守治療及腹膜后胰周積液穿刺置管引流處理。其后患者因引流管引流不佳，并逐漸出現(xiàn)食欲不振、盜汗和體重減輕等癥狀轉入本院繼續(xù)治療。入院時行腹部增強CT檢查提示：胰腺周圍大范圍包裹性壞死伴積氣。于發(fā)病后第83天，患者接受了雙側路徑(腹部和腹膜后)小切口胰腺壞死組織清創(chuàng)引流術，術中通過手指法輕柔去除胰腺及胰周壞死組織，將兩根皺襞引流管交叉放置于胰周進行灌洗引流，術中未見明顯膽汁及腸液漏出，術后安返病房。術后第3天開始常規(guī)生理鹽水持續(xù)灌洗引流。術后第10天復查腹部增強CT顯示胰腺周圍包裹性積液顯著減少。但自術后第12天開始，腹腔引流管每天引流出約1 000 mL無明顯惡臭的淺黃色渾濁液體，為明確來源，其后反復多次進行消化道碘水造影均未見十二指腸等消化道瘺，且口服亞甲藍后引流液的顏色也未見明顯變化。隨后，通過調(diào)整引流管位置并經(jīng)引流管逆行造影，最終發(fā)現(xiàn)膽囊與胰腺包裹性壞死之間存在膽囊瘺(圖1)。為治療膽囊瘺，首先采取了經(jīng)十二指腸鏡鼻膽管置入術，術中發(fā)現(xiàn)十二指腸鏡無法通過幽門進入十二指腸，操作未能成功。其后進行開腹膽囊切除術，術中發(fā)現(xiàn)膽囊壺腹部與十二指腸緊密粘連，手術僅行部分膽囊切除術，嚴密縫合胰腺包裹性壞死囊壁瘺口及膽囊殘端。但再次手術后，腹腔引流管每天仍有大量淡黃色混濁液體流出(圖2)。最終，該患者施行了超聲引導下經(jīng)皮肝穿刺膽囊置管引流術，腹腔引流管引流量逐步減少(圖3)。首次清創(chuàng)術后4個月患者痊愈出院，院外6個月隨訪情況良好。

箭頭所示為膽囊。

箭頭所示為殘余膽囊。

圖3 經(jīng)皮肝穿刺膽囊置管引流(箭頭所示)

2 討 論

重癥急性胰腺炎中后期出現(xiàn)胰周包裹性壞死伴感染時，絕大多數(shù)患者需要干預處理[4]。目前，經(jīng)皮穿刺置管引流術、微創(chuàng)外科壞死組織清除術和內(nèi)鏡下壞死組織清除術是清除和引流胰周感染病灶最常用的技術[5-6]。隨著微創(chuàng)外科技術的發(fā)展，重癥急性胰腺炎術后并發(fā)癥的發(fā)生率逐漸減少，但是內(nèi)臟器官穿孔或腸外瘺仍是術后主要并發(fā)癥之一[7]。

膽囊作為一個腹腔內(nèi)器官，相較于胃、十二指腸及橫結腸等臟器，其與胰腺的位置相隔較遠。同樣地，與胃腸道瘺相比，壞死性胰腺炎合并膽囊瘺也是極其罕見的。在本例病案報道中，患者在接受胰周壞死組織清創(chuàng)引流術后引流管內(nèi)每天有大量的淡黃色渾濁液體引出，十二指腸瘺及結腸瘺是最先被考慮的并發(fā)癥[8]，為明確診斷瘺的部位及性質(zhì)，最初包括全胃腸碘水造影、引流管竇道造影及口服亞甲藍等方法被采用，都未能明確胃腸道瘺的存在。隨后經(jīng)過反復調(diào)整引流管位置，并多次經(jīng)引流管逆行造影，最終證實膽囊瘺的存在。而引流管對于膽囊瘺口的壓迫可能是既往檢查未發(fā)現(xiàn)膽囊瘺的原因。

為了促進膽囊瘺的愈合，本例患者共施行了3種治療方法?；诒悄懝芤鲗δ懐浻休^好的治療效果[9-10]，經(jīng)十二脂腸鏡鼻膽管置入術被首先采用，但十二指腸鏡因腹腔胃腸管間粘連而無法通過幽門進入十二指腸。同樣地，因為嚴重的腹腔內(nèi)粘連，其后的標準膽囊切除術也沒有成功施行。而術后膽囊瘺持續(xù)存在，考慮原因為膽瘺處組織缺血或感染壞死引起。最終，通過超聲引導下經(jīng)皮肝穿刺膽囊置管引流患者得到了痊愈。3種治療方式各有利弊，但是膽汁的充分引流是根本原則，而微創(chuàng)干預措施則應被優(yōu)先考慮。

總之，急性壞死性胰腺炎合并膽囊瘺是非常罕見的，它需要包括放射科、超聲介入科、消化內(nèi)科及肝膽胰外科等多種學科的相互協(xié)作，以便膽囊瘺能夠被早發(fā)現(xiàn)、早診斷，并得到個體化的治療。