李秀芳，王慧丹，杜彥博，唐 蓉

(山東大學(xué)附屬生殖醫(yī)院，濟(jì)南 250021)

子宮內(nèi)膜異位癥(endometriosis，EMs)是育齡期女性常見疾病，其發(fā)病率約占育齡期婦女的15%[1]。EMs與不孕癥的發(fā)病有密切關(guān)系，在不孕癥婦女中EMs發(fā)病率高達(dá)40%～50%[2]，且近年來(lái)仍有不斷上升的趨勢(shì)。10%～25%的EMs合并不孕癥患者需接受輔助生殖技術(shù)(assisted reproduction technology,ART)助孕[3]。ART用于治療EMs導(dǎo)致的不孕有顯著效果[4]，尤其對(duì)于年齡較大、卵巢儲(chǔ)備功能低下、Ⅲ～Ⅳ期EMs患者或術(shù)后復(fù)發(fā)的EMs患者[5]。桂枝茯苓膠囊具有活血化瘀、消癥散結(jié)的功效。研究表明[6]，行ART的EMs患者，在助孕治療的新鮮周期中，給予桂枝茯苓膠囊能有效改善血瘀癥狀與體征，提高妊娠率，但目前尚未見冷凍周期應(yīng)用的報(bào)道。本研究旨在探討在凍融胚胎移植(frozen-thawed embryo transfer,FET)中，應(yīng)用桂枝茯苓膠囊輔助促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑(gonado-trophineleasing hormone agonist，GnRHa)降調(diào)節(jié)激素替代周期(hormone replacement therapy，HRT)方案對(duì)治療EMs不孕患者妊娠結(jié)局的影響，并與單純降調(diào)節(jié)激素替代周期進(jìn)行比較，探討輔助應(yīng)用桂枝茯苓膠囊的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2017年7月至2019年3月在山東大學(xué)附屬生殖醫(yī)院行FET的EMs患者200例，隨機(jī)分為研究組和對(duì)照組，每組各100例。研究組年齡26～40歲，平均(33.64±3.83)歲;對(duì)照組年齡28～39歲，平均(33.06±3.17)歲。兩組患者的一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

1.2 入選與排除標(biāo)準(zhǔn) 入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)FET前超聲檢查提示卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫[7];(2)助孕前腹腔鏡術(shù)中證實(shí)為EMs，F(xiàn)ET前出現(xiàn)子宮內(nèi)膜異位囊腫復(fù)發(fā);(3)治療前至少有1個(gè)冷凍囊胚。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)近3個(gè)月內(nèi)應(yīng)用其它激素類藥物者;(2)有心、肝、腎嚴(yán)重原發(fā)性疾病者;(3)無(wú)法合作者，如合并有神經(jīng)、精神疾患，或不愿合作者;(4)年齡大于40歲。本研究經(jīng)山東大學(xué)附屬生殖醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者自愿加入本研究，并簽署知情同意書。

1.3 方法 兩組患者均采用促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑(GnRHa)降調(diào)節(jié)激素替代方案：月經(jīng)第1～4天注射醋酸亮丙瑞林微球(抑那通，天津武田藥品有限公司產(chǎn)品，規(guī)格3.75mg)。研究組于月經(jīng)干凈后加服桂枝茯苓膠囊(江蘇康緣藥業(yè)股份有限公司，規(guī)格0.31g/片),3片/次，3次/d，至子宮內(nèi)膜轉(zhuǎn)化日(經(jīng)期停藥)，對(duì)照組不服用桂枝茯苓膠囊。28～30天測(cè)血清FSH、LH、E2，降調(diào)節(jié)合格后(FSH<5IU/L,LH<5IU/L,E2<30pg/ml)，兩組患者均給予戊酸雌二醇片(補(bǔ)佳樂(lè),德國(guó)拜耳藥廠，國(guó)藥準(zhǔn)字J20171038，規(guī)格1mg)，起始劑量4～6mg/d，10天后B超監(jiān)測(cè)子宮內(nèi)膜厚度，戊酸雌二醇劑量可酌情增加至8mg/d。當(dāng)子宮內(nèi)膜厚度≥8mm、血E2≥150pg/ml后開始子宮內(nèi)膜轉(zhuǎn)化，加用口服地屈孕酮(雅培，荷蘭，規(guī)格10mg)20mg/次，2次/d，聯(lián)合陰道用微?；S體酮軟膠囊(安琪坦,法國(guó)法杏大藥廠，規(guī)格100mg)200mg/d，1次/天，轉(zhuǎn)化后第5天行FET，移植胚胎均為復(fù)蘇后D5或者D6優(yōu)質(zhì)囊胚(囊胚評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)采用Gardner分級(jí)標(biāo)準(zhǔn))。

1.4 血清腫瘤相關(guān)抗原125(CA125)水平 GnRHa降調(diào)節(jié)日和激素替代前分別采集患者靜脈血3ml，1200r/min離心15min，分離血清，置-80℃貯存?zhèn)溆?。采用酶?lián)免疫吸附試驗(yàn)(ELISA)法檢測(cè)，操作按照試劑盒說(shuō)明書。

1.5 妊娠判斷及監(jiān)測(cè) 移植后12天測(cè)血人絨毛膜促性腺激素(β-HCG)，β-HCG<10IU/L診斷為未妊娠，β-HCG≥10IU/L診斷為生化妊娠，移植28～32天行陰道超聲檢查，超聲下見宮內(nèi)妊娠囊或?qū)m外見妊娠囊或流產(chǎn)物見絨毛診斷為臨床妊娠，明確宮內(nèi)妊娠后持續(xù)黃體支持到孕12周。孕12周前流產(chǎn)診斷為早期流產(chǎn)，孕12～28周流產(chǎn)診斷為中晚期流產(chǎn)，孕28～37周分娩診斷為早產(chǎn)，孕37周后分娩診斷為足月產(chǎn)?；町a(chǎn)即早產(chǎn)或足月產(chǎn)分娩嬰兒存活。

1.6 觀察指標(biāo) 主要觀察指標(biāo)：凍融胚胎移植周期的臨床妊娠率、胚胎種植率、早期流產(chǎn)率、中晚期流產(chǎn)率、異位妊娠率、活產(chǎn)率。臨床妊娠率=臨床妊娠周期數(shù)/移植周期數(shù)×100%;胚胎種植率=孕囊數(shù)/移植胚胎數(shù)×100%;早期流產(chǎn)率=早期流產(chǎn)周期數(shù)/臨床妊娠周期數(shù)×100%;中晚期流產(chǎn)率=中晚期流產(chǎn)周期數(shù)/臨床妊娠周期數(shù)×100%;異位妊娠率=異位妊娠周期數(shù)/臨床妊娠周期數(shù)×100%;活產(chǎn)率=活產(chǎn)周期數(shù)/移植周期數(shù)×100%。次要觀察指標(biāo)：兩組患者治療前及治療后血清CA125水平。

2 結(jié) 果

2.1 患者的基本臨床資料 兩組患者的年齡、BMI、不孕類型等基本情況比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，見表1。

表1 患者新鮮周期基本情況及妊娠結(jié)局比較

2.2 FET周期助孕結(jié)局 兩組患者的凍胚移植周期基本情況比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。研究組患者的臨床妊娠率和胚胎種植率均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組患者的多胎妊娠率、早期流產(chǎn)率、中晚期流產(chǎn)率、異位妊娠率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，兩組的活產(chǎn)率雖無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但研究組的活產(chǎn)率明顯高于對(duì)照組(53.00% vs 40.00%)，見表2。

表2 兩組患者凍胚移植周期一般情況及妊娠結(jié)局比較(%)

2.3 兩組患者治療前后血清CA125水平比較 治療前，研究組和對(duì)照組患者血清CA125水平分別為(49.99±35.32)U/ml和(53.25±31.63)U/ml，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后，研究組和對(duì)照組患者的血清CA125水平分別為(35.27±18.51)U/ml和(45.05±24.23)U/ml，均較治療前明顯下降(P<0.01);研究組血清CA125水平明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3 討 論

EMs的發(fā)病機(jī)制尚不明確，可能與遺傳因素、免疫因素及炎癥因子作用有關(guān)[8]。EMs多方面影響生育力;2000年Buyalos等首次提出“內(nèi)異癥相關(guān)性不孕”的概念，指出了不孕癥與內(nèi)異癥之間可互相影響，內(nèi)異癥可能通過(guò)影響妊娠的各個(gè)環(huán)節(jié)而引起不孕或自然流產(chǎn)[9]。

EMs可引起腹腔內(nèi)微環(huán)境的改變，引起不孕。GnRHa是一種促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑，可改善盆腔內(nèi)環(huán)境，是治療EMs的常用藥[10]。GnRHa用藥后,患者可出現(xiàn)短暫性促卵泡生成素(FSH)和促黃體生成素(LH)水平升高，而后急劇下降;GnRHa持續(xù)抑制垂體，使卵巢激素水平持續(xù)處于低水平狀態(tài)，導(dǎo)致異位內(nèi)膜萎縮，減少內(nèi)異病灶;同時(shí)卵巢在GnRHa的作用下處于休息狀態(tài)，可改善卵巢功能，提高EMs患者妊娠率[11]。

EMs屬于中醫(yī)學(xué)的“痛經(jīng)”、“月經(jīng)不調(diào)”和“不孕”等范疇，由“離經(jīng)之血”蓄積于盆腔所致,故以活血化瘀為其治療原則[12]。桂枝茯苓膠囊主要由桂枝、茯苓、丹皮、桃仁、白芍組成，主要功效為活血、化瘀、消癥等[13]?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究顯示[14]，桂枝茯苓膠囊能消炎抗氧化，調(diào)節(jié)免疫功能，抑制血小板聚集黏附，降低血液黏稠度，改善微循環(huán)功能。有研究顯示[15]，桂枝茯苓膠囊有助于促進(jìn)子宮正常氣血流動(dòng)，可改善盆腔內(nèi)環(huán)境，提高妊娠率。同時(shí)有研究表明[16]，桂枝茯苓膠囊可增強(qiáng)異位內(nèi)膜細(xì)胞的凋亡能力，抑制異位內(nèi)膜細(xì)胞增殖，促使內(nèi)膜異位病灶萎縮，治療EMs。石吟等[17]將60例輕度EMs腹腔鏡術(shù)后不孕患者根據(jù)是否服用桂枝茯苓膠囊隨機(jī)分為試驗(yàn)組(n=30)和對(duì)照組(n=30)，結(jié)果顯示試驗(yàn)組的活產(chǎn)率明顯高于對(duì)照組，流產(chǎn)率低于對(duì)照組。孫秀麗等[18]研究表明，桂枝茯苓膠囊聯(lián)合達(dá)那唑、孕三烯酮膠囊治療EMs有明顯的療效，能有效緩解痛經(jīng)癥狀，降低體內(nèi)雌激素水平，提高妊娠率，效果優(yōu)于單純的西藥治療。但桂枝茯苓膠囊在體外助孕輔助生殖技術(shù)中應(yīng)用的報(bào)道較少。

研究表明[19]，不孕癥患者在ART中的助孕結(jié)局是一個(gè)多因素共同作用的過(guò)程，主要與卵子/胚胎質(zhì)量及子宮內(nèi)膜容受性有關(guān)。本研究對(duì)可能影響妊娠的其他相關(guān)因素均進(jìn)行了比較，包括體外助孕前腹腔鏡手術(shù)史、子宮內(nèi)膜息肉電切術(shù)史、平均移植次數(shù)、平均移植胚胎數(shù)等，兩組患者基本情況無(wú)差異(P>0.05);但鮮胚移植妊娠率的比較中，研究組的臨床妊娠率略高，但無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，不排除研究組條件略好的可能，尚需擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步分析。本研究結(jié)果顯示，研究組的臨床妊娠率、胚胎種植率顯著高于對(duì)照組(P<0.05)，研究組的CA125水平較治療前及對(duì)照組均明顯降低(P<0.05)。提示在GnRHa治療基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用桂枝茯苓膠囊可有效提高妊娠率，可能與降低CA125水平、調(diào)節(jié)EMs患者體內(nèi)炎性免疫功能等效果有關(guān)。CA125是一種高分子糖蛋白，是正常細(xì)胞轉(zhuǎn)為腫瘤細(xì)胞的過(guò)程中，由糖蛋白變異形成。研究表明，EMs患者體內(nèi)血清CA125水平顯著升高[20]，但CA125在EMs中的診斷和療效觀察價(jià)值尚存爭(zhēng)議，尚需大樣本隨機(jī)對(duì)照研究進(jìn)行探討。

綜上所述，桂枝茯苓膠囊輔助GnRHa降調(diào)替代方案能提高EMs伴不孕患者的臨床妊娠率和胚胎種植率，但本研究為單中心RCT研究，樣本量較小，研究結(jié)果可能有一定偏倚，需進(jìn)一步行多中心聯(lián)合大樣本量RCT研究加以探討。