郭芬芬，楊 紅，徐 盈，李 佳，鄭 嬌，宋婷婷，熊夢華，徐 慧，燕 鳳

(空軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科，西安 710032)

性染色體非整倍體(sex chromosome aneuploidy，SCA)是常見的染色體異常，新生兒中性染色體異常胎兒的出生率約為1/1200～1/400，胎兒期的發(fā)生率高達1/435[1]。最常見的核型包括特納綜合征(45,X)，超雌綜合征(47,XXX)，克氏綜合征(47,XXY)和超雄綜合征(47,XYY)。還有一些罕見48,XXYY、49,XXXYY等四聯(lián)癥或五聯(lián)癥，這些會表現(xiàn)出更嚴(yán)重的臨床表型[2]。每一種綜合征的特征在不同個體之間嚴(yán)重程度不同，表型也不盡相同。有些性染色體異?？赡艹霈F(xiàn)輕微的身體、行為異常和神經(jīng)認(rèn)知障礙，而有些則出現(xiàn)嚴(yán)重癥狀[3]。在產(chǎn)前診斷技術(shù)出現(xiàn)之前，性染色體異?；颊哂捎诎l(fā)育遲緩、行為/學(xué)習(xí)障礙、青春期發(fā)育異常和不孕不育等被確診，對患者本人和家庭造成巨大的痛苦[4]。本文對羊水穿刺產(chǎn)前診斷檢出的324例性染色體非整倍體進行病例信息分析并結(jié)合產(chǎn)前診斷指征探討。

1 資料與方法

1.1 研究對象 2014年1月至2019月12月于空軍軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院婦產(chǎn)科遺傳咨詢門診就診并接受羊水穿刺產(chǎn)前診斷的高危孕婦14959例。產(chǎn)前診斷的指征：高齡，血清學(xué)篩查高風(fēng)險，超聲異常，無創(chuàng)產(chǎn)前檢測(non-invasive prenatal testing,NIPT)提示高風(fēng)險的孕婦，不良孕產(chǎn)史，夫妻一方染色體異常等。

1.2 方法 孕婦簽署知情同意書，于孕16～30周在B超定位下行羊膜腔穿刺術(shù)，抽取20～30ml羊水，4℃低溫運輸至實驗室。標(biāo)本分成兩份：一份進行原代培養(yǎng)，37℃培養(yǎng)箱培養(yǎng)1周換液，10天左右收獲細胞，胰酶消化，G顯帶。每例標(biāo)本計數(shù)20～30個中期分裂象，分析5～8個核型，當(dāng)發(fā)現(xiàn)嵌合體或異常核型時，加倍計數(shù)細胞數(shù)目。根據(jù)人類細胞遺傳學(xué)國際命名體制(ISCN2016)標(biāo)準(zhǔn)進行核型命名。另一份進行熒光原位雜交技術(shù)(FISH)檢測，采用產(chǎn)前診斷探針(13、18、21、X、Y)。

2 結(jié) 果

2.1 324例性染色體非整倍體異常核型分布 14959例羊水染色體核型分析檢出性染色體非整倍體異常核型324例，性染色體非整倍體異常胎兒的檢出率為2.17%(324/14959)。其中包括98例45,X;92例47，XXY;57例47，XXX;33例47,XYY;1例48，XXYY;嵌合體43例。45,X和47,XXY是發(fā)生率較高的性染色體非整倍體異常核型，比例分別為30.25%(98/324)和28.39%(92/324)。見表1。

表1 324例性染色體非整倍體異常核型分布及妊娠結(jié)局

2.2 324例性染色體非整倍體異常核型對應(yīng)的產(chǎn)前診斷指征分析 324例性染色體非整倍體異常核型產(chǎn)前診斷指征：高齡47例，無創(chuàng)性染色體高風(fēng)險140例，超聲異常109例，血清學(xué)篩查高風(fēng)險21例，不良孕產(chǎn)史5例，夫妻一方染色體異常2例。其中無創(chuàng)產(chǎn)前篩查性染色體高風(fēng)險和超聲異常占比例最高，分別是140/324(43.2%)和109/324(33.6%)，其次是高齡和血清學(xué)篩查。見表2。

表2 324例性染色體非整倍體異常核型產(chǎn)前診斷指征分析(n)

2.3 43例嵌合體核型分析及隨訪結(jié)局 43例性染色體嵌合體行FISH檢測，核型分析及隨訪結(jié)局見表3。40例孕婦選擇終止妊娠，3例選擇繼續(xù)妊娠，出生胎兒核型分別是47,XYY[20]/46,XY[12]/45,X[10]，孕婦剖宮產(chǎn)生育一男嬰;46,XX[48]/45,X[2]，孕婦經(jīng)陰分娩一女嬰;1例46,XX[45]/45,X[5]，孕婦外周血核型同樣為46,XX[45]/45,X[5]，經(jīng)陰分娩一女嬰。

表3 43例性染色體嵌合體核型分析及隨訪結(jié)果

3 討 論

采用羊水穿刺術(shù)產(chǎn)前診斷核型分析，是診斷胎兒染色體畸變的金標(biāo)準(zhǔn)[5]。本研究中SCA異常胎兒產(chǎn)前診斷檢出率為2.17%;異常核型中，特納綜合征(45,X)和克氏綜合征(47,XXY)在臨床上最常見，檢出比例分別為30.25%(98/324)和28.39%(92/324)。特納綜合征是女性常見的性染色體疾病，新生女嬰的發(fā)病率為1/5000[6]，典型臨床表現(xiàn)為身材矮小、蹼頸、心血管異常、性腺發(fā)育不全、青春期發(fā)育延遲、不孕和卵巢早衰[1]。本研究中，孕婦經(jīng)遺傳咨詢，98例45,X的病例全部選擇終止妊娠。克氏綜合征(47,XXY)的發(fā)病率為2%～3%，在新生男孩中的發(fā)病率為1/1000[7]。該綜合征典型表型包括身材高大、睪丸發(fā)育不良、認(rèn)知能力略有下降、性功能障礙和不育等[8]。既往研究表明，克氏患者的兩條X染色體中有一條X染色體是失活的，然而其并未完全失活，多余的X染色體可以產(chǎn)生劑量效應(yīng)影響男性性腺的發(fā)育[9]。本研究中，孕婦經(jīng)遺傳咨詢，92例47,XXY的病例全部選擇終止妊娠。超雌綜合征(47,XXX)在女性中發(fā)生率約為11/10000，其發(fā)生機理是由X染色體隨機不分離導(dǎo)致的[10]。該綜合征的女性無顯著外表異常特征，在幼年時期多表現(xiàn)為語言和行為運動發(fā)育遲緩，多動癥及注意力不集中。大部分女性的智商都在平均值范圍內(nèi)，約5%～10%的患者有重度智力殘疾[11]。約30%的患者出現(xiàn)性腺發(fā)育不全或卵巢早衰，70%的患者有正常的青春期發(fā)育和性腺發(fā)育，可生育染色體正常的后代，但需要注意的是，這類患者孕期須做羊水穿刺或臍血穿刺產(chǎn)前診斷確認(rèn)胎兒染色體核型[12]。本研究中，2例47，XXX的孕婦選擇繼續(xù)妊娠，隨訪經(jīng)陰分娩2例健康女嬰。47,XYY又稱超雄綜合征，發(fā)生機理是由于Y染色體在精子形成過程中減數(shù)分裂Ⅱ期發(fā)生不分離導(dǎo)致一部分精子含有兩條Y染色體，與一個X單體組合形成[13]。這種表型的臨床報道較少，患者常以行為或神經(jīng)異常、學(xué)習(xí)障礙和言語功能障礙和青春期生長速度加快為主訴做染色體檢查確診[14]。在一些兒童病例中，表現(xiàn)為多動癥或注意力缺陷障礙，運動發(fā)育正?；蜉p度延遲，智商正?；蚵缘停嬖诮逃щy。對診斷為47,XYY的男性進行的后續(xù)隨訪研究發(fā)現(xiàn)，這類患者的一些犯罪案件的數(shù)量有所增加[15]。本研究中，3例47,XYY的孕婦選擇繼續(xù)妊娠，隨訪3例健康男嬰出生。

324例性染色體非整倍體異常核型對應(yīng)的產(chǎn)前診斷指征中，NIPT高風(fēng)險和超聲異常所占比例較高，分別為140/324(43.2%)和109/324(33.6%)。自2014年以來，胎兒游離DNA(cffDNA)的無創(chuàng)產(chǎn)前篩查技術(shù)在臨床上廣泛使用，這項技術(shù)在非整倍體的篩查上具有較高的準(zhǔn)確率，在性染色體非整倍體的陽性預(yù)測值約為84%[16]，增加性染色體非整倍體的產(chǎn)前診斷的檢出率。本研究中性染色體異常所涉及到超聲軟指標(biāo)包括心內(nèi)強回聲病灶、腸內(nèi)回聲增強、頸部淋巴囊腫、頸背透明層增厚和側(cè)腦室增寬等，發(fā)現(xiàn)45,X與頸背透明層增厚和頸部淋巴水囊瘤的關(guān)系密切，這與李志華等[17]關(guān)于胎兒淋巴水囊瘤與染色體異常的相關(guān)性研究結(jié)果一致。

染色體嵌合體是指在同一個體中存在兩種或兩種以上染色體上不同的細胞系[18]。一般來說，嵌合體是受精后合子發(fā)生染色體不分離發(fā)生的。性染色體嵌合體的表型差異較大，使得遺傳咨詢變得復(fù)雜。由于胎兒羊水細胞培養(yǎng)過程中有些異常核型的細胞容易異常增殖，羊水嵌合體的比例不能真實反映胎兒的嵌合體核型比例。FISH技術(shù)在低比例的嵌合體診斷中具有極大的優(yōu)勢，為了降低遺傳咨詢的風(fēng)險，一些學(xué)者建議對未培養(yǎng)的羊水細胞進行FISH分析從而確認(rèn)真實的嵌合體比例[19]。本研究的43例嵌合體病例中，45,X的嵌合體占絕大多數(shù)。根據(jù)嵌合的比例不同，臨床表現(xiàn)有差異，正常細胞所占比例越高，臨床表現(xiàn)愈輕，反之臨床表現(xiàn)越嚴(yán)重。低嵌合型特納綜合征患者在臨床上一般有青春期正常發(fā)育、正常的月經(jīng)周期，可自然受孕[20]。本研究中，有1例45,X[5]/46,XX[45]的嵌合體胎兒的母親外周血核型分析同樣是45,X[5]/46,XX[45]嵌合體，孕婦青春期發(fā)育正常，月經(jīng)規(guī)律，無不良生育史，本次懷孕為第一胎，經(jīng)醫(yī)生遺傳咨詢，繼續(xù)妊娠，經(jīng)陰分娩一健康女嬰。另外1例嵌合體46,XX[48]/45,X[2]，孕婦經(jīng)遺傳咨詢，繼續(xù)妊娠，經(jīng)陰分娩一健康女嬰。有報道，男性45,X/46,XY的嵌合體通常導(dǎo)致無精或少精，促性腺激素升高和身材矮小[21]。Layman等[22]報道了2例成人的低比例45,X/46,XY嵌合體病例，分別包含10%和6%的45,X細胞，2例男性身高正常，血清睪酮正常，促性腺激素正常，僅表現(xiàn)為少精和無精子癥。本研究中，1例47,XYY[20]/46,XY[12]/45,X[10]，孕婦因高齡經(jīng)遺傳咨詢后選擇繼續(xù)妊娠，剖宮產(chǎn)生育一健康男嬰。因此，當(dāng)發(fā)現(xiàn)嵌合體的核型時，經(jīng)FISH驗證后嵌合比例小于10%[23]，胎兒未合并其他超聲異常時，孕婦可選擇繼續(xù)妊娠。本研究中3例胎兒嵌合體的孕婦選擇繼續(xù)妊娠，生下健康的新生兒，提示性染色體低嵌合體不應(yīng)作為終止妊娠的指征。

對于產(chǎn)前診斷鑒定出性染色體異常的胎兒，需要了解這種異常對胎兒的影響，對生殖選擇及未來懷孕的復(fù)發(fā)風(fēng)險等進行全面的遺傳咨詢[24]。產(chǎn)前診斷檢出性染色體非整倍體胎兒時，醫(yī)生要對孕婦進行充分的遺傳咨詢，對各種綜合征的典型臨床表現(xiàn)，青春期發(fā)育及生育問題等相關(guān)方面進行全面的告知，由孕婦及家人共同決定是否繼續(xù)妊娠。