張雨薇 武 晉

“殘廢衰弱，社會之病也，國家應(yīng)如何鼓勵(lì)個(gè)人衛(wèi)生使人民之康健增進(jìn)；疾病傷痛，貧國之道也，國家應(yīng)如何謀防病之方及治療之術(shù)，使人民之厄苦減輕”[1]338。不同于前現(xiàn)代化時(shí)期，衛(wèi)生與健康責(zé)任歸屬于個(gè)人與家庭；清末以降，現(xiàn)代國家開始初步建構(gòu)起衛(wèi)生行政體系，通過“醫(yī)學(xué)的國家化”干預(yù)基層社會與公民個(gè)體[2]19。1949年新中國成立之初，與當(dāng)時(shí)相對落后生產(chǎn)力水平適應(yīng)的赤腳醫(yī)生職業(yè)，深度嵌入制度、結(jié)構(gòu)與認(rèn)知之中。改革開放之后，舊式合作醫(yī)療隨著人民公社制度而崩解，國家在基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供給側(cè)開始了大撤退，村醫(yī)在自主經(jīng)營自負(fù)盈虧模式下一度脫嵌于國家。21世紀(jì)以來疾病譜系開始向慢性病轉(zhuǎn)移，人民醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求不斷提升，基層醫(yī)療衛(wèi)生場域職業(yè)系統(tǒng)內(nèi)部的競爭不斷加強(qiáng)，有限資源與無限需求的矛盾加劇以及村醫(yī)個(gè)人職業(yè)發(fā)展與公益屬性的沖突，使得農(nóng)村居民能夠獲取的就醫(yī)福祉與醫(yī)療服務(wù)收益開始相對減少。作為對時(shí)代需求與人民群眾現(xiàn)實(shí)需求的必然回應(yīng)，國家開始回到醫(yī)療衛(wèi)生供給側(cè)，在強(qiáng)化基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體制改革進(jìn)程中重新將鄉(xiāng)村醫(yī)生吸納到基層醫(yī)療衛(wèi)生體系中來。21世紀(jì)以來，尤其是新一輪醫(yī)療衛(wèi)生體制改革拉開序幕之后，國家針對鄉(xiāng)村醫(yī)生出臺了多項(xiàng)方針政策，就如何在城鄉(xiāng)發(fā)展不均衡情境下合理規(guī)劃配置農(nóng)村地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生資源，強(qiáng)化鄉(xiāng)村醫(yī)生基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供給能力，提高農(nóng)村居民醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)利用率做出了平衡。在取得諸多成就的同時(shí)，一些問題依舊懸而未決：首先，農(nóng)村地區(qū)醫(yī)療不足與過度醫(yī)療、藥物短缺、藥物濫用并存；其次，在國家公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目等政策資源不斷向村醫(yī)傾斜的同時(shí)，國家衛(wèi)健委歷年《中國衛(wèi)生健康統(tǒng)計(jì)年鑒》依舊顯示出村醫(yī)職業(yè)的日漸疲敝。全國鄉(xiāng)村醫(yī)生數(shù)量與村衛(wèi)生室診療量正在逐年下降，2019年村衛(wèi)生室人員共144.6萬人，同比減少0.5萬人，其中鄉(xiāng)村醫(yī)生79.2萬人，同比減少5.3萬人，村衛(wèi)生室全年總診療量16億人次，同比減少0.7億人次，2010—2019年村衛(wèi)生室診療量占基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)總診療量比重由45.9%降至35.3%；與此同時(shí)鄉(xiāng)村醫(yī)生職業(yè)倦怠、職業(yè)滿意度降低、人力資源繼替斷層等問題進(jìn)一步凸顯。在重新嵌入國家的進(jìn)程中，鄉(xiāng)村醫(yī)生職業(yè)發(fā)展遭遇了何種困境？這一困境的產(chǎn)生原因如何？如何實(shí)現(xiàn)村醫(yī)職業(yè)的有效嵌入？本研究嘗試回答如上問題。

針對鄉(xiāng)村醫(yī)生的既有研究或是在宏觀上追溯村醫(yī)職業(yè)的歷史演進(jìn)，探索舊農(nóng)合時(shí)期赤腳醫(yī)生的職業(yè)建構(gòu)、政治博弈與話語建設(shè)[3]9；或是在中觀上關(guān)注基層醫(yī)患關(guān)系，探索醫(yī)患之間由人際信任向制度信任的演化與變遷[4]；或是在微觀上歸納其人力資源發(fā)展情況，剖析后現(xiàn)代時(shí)期其執(zhí)業(yè)困境[5]。對于村醫(yī)職業(yè)當(dāng)前困境及原因的研究則多從兩個(gè)視角展開：一是從社會角色視角出發(fā)，強(qiáng)調(diào)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度(新農(nóng)合)實(shí)施后從鄉(xiāng)村醫(yī)生到專職醫(yī)生的角色變遷，將其中產(chǎn)生的鄉(xiāng)村醫(yī)生角色權(quán)利的狹窄化、角色義務(wù)的擴(kuò)大化、角色規(guī)范的制度化等問題歸結(jié)為國家醫(yī)療衛(wèi)生制度規(guī)制[6]；還有學(xué)者指出大眾傳媒的發(fā)展使得村民健康信息獲取能力增強(qiáng)進(jìn)而對鄉(xiāng)村醫(yī)生角色變遷產(chǎn)生重要影響[7]。二是從激勵(lì)視角出發(fā)，研究其激勵(lì)機(jī)制并將問題的產(chǎn)生歸于激勵(lì)不足。有學(xué)者將激勵(lì)機(jī)制劃分為制度激勵(lì)、管理激勵(lì)與個(gè)體激勵(lì)，認(rèn)為集體經(jīng)濟(jì)時(shí)期的激勵(lì)機(jī)制以熟人社會下的社會認(rèn)同為主，市場經(jīng)濟(jì)時(shí)期激勵(lì)缺失，新醫(yī)改背景下鄉(xiāng)村醫(yī)生激勵(lì)制度則開始向系統(tǒng)化多元化轉(zhuǎn)變[8]；還有學(xué)者通過數(shù)據(jù)分析指出個(gè)人激勵(lì)、組織激勵(lì)和環(huán)境激勵(lì)因素，以及經(jīng)濟(jì)類與非經(jīng)濟(jì)類激勵(lì)因素共同影響著基層醫(yī)生的行為選擇[9]。正是由于激勵(lì)機(jī)制的多方不足才產(chǎn)生了鄉(xiāng)村醫(yī)生從業(yè)意愿低、工作滿意度低、政策執(zhí)行績效差等問題，基于鄉(xiāng)村醫(yī)生的生存、尊重、自我實(shí)現(xiàn)的需求以及安全和社交因素與鄉(xiāng)村醫(yī)生的激勵(lì)過程直接相關(guān)，應(yīng)加強(qiáng)相應(yīng)激勵(lì)機(jī)制建設(shè)以調(diào)動鄉(xiāng)村醫(yī)生工作積極性[10]。

概言之，已有研究全面且深入地展示了鄉(xiāng)村醫(yī)生職業(yè)發(fā)展變遷軌跡與現(xiàn)實(shí)困境。然而一方面，研究者多傾向于對鄉(xiāng)村醫(yī)生職業(yè)發(fā)展做線性追溯以及對當(dāng)前問題與困境進(jìn)行描述性分析，失于理論深度；另一方面，對于問題的產(chǎn)生原因或是歸于經(jīng)濟(jì)發(fā)展社會進(jìn)步之下的必然趨勢或是視為多方激勵(lì)不足的直接后果，失于從行動者視角對深層次權(quán)力的結(jié)構(gòu)性、系統(tǒng)性與互動性的探究。如諾曼·龍(Norman Long)所說，理解不同的社會行為不能僅將之簡單歸因于外界壓力，應(yīng)當(dāng)依靠對于行動主體的認(rèn)知，在此基礎(chǔ)上理解不同行動者與環(huán)境如何互鎖(interlock)[11]。本文結(jié)合內(nèi)卷化理論，基于2018—2020年對江西、貴州的田野調(diào)研，探索新醫(yī)改之后農(nóng)村基層醫(yī)療衛(wèi)生體系建構(gòu)與服務(wù)建設(shè)進(jìn)程中鄉(xiāng)村醫(yī)生職業(yè)面臨的發(fā)展困境。研究方法包括半結(jié)構(gòu)式訪談與參與式觀察，訪談對象包括衛(wèi)計(jì)局、合醫(yī)局等單位行政管理人員，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、私立醫(yī)院、村衛(wèi)生室工作人員，村民及患者等。這種“片面但深入”的研究方法更加易于發(fā)現(xiàn)實(shí)證主義導(dǎo)向之外的生活碎片與微觀機(jī)制。需要指出的是，由于鄉(xiāng)村醫(yī)生的異質(zhì)性與復(fù)雜性，分析呈現(xiàn)的僅僅是對于某些碎片與畫面的“快照式”捕捉，并希望以此窺視鄉(xiāng)村醫(yī)生職業(yè)發(fā)展得以突破之可能，為促進(jìn)基層醫(yī)療保障與服務(wù)遞送良性運(yùn)轉(zhuǎn)、進(jìn)一步深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革提供建議。

一、分析框架：內(nèi)卷化理論

肇始于美國人類學(xué)家亞歷山大·戈登威澤(Alexander Coldenweise)關(guān)于文化模式發(fā)展與變遷的哲學(xué)研究，內(nèi)卷化理論在20世紀(jì)之后被廣泛應(yīng)用在經(jīng)濟(jì)活動、制度建設(shè)、社會生活等研究領(lǐng)域。在大量經(jīng)典研究基礎(chǔ)之上，內(nèi)卷化理論逐步形成了農(nóng)業(yè)內(nèi)卷化、政權(quán)內(nèi)卷化與文化內(nèi)卷化三個(gè)主要研究面向[12]。農(nóng)業(yè)內(nèi)卷化起源于美國人類學(xué)家克利福德·吉爾茨(Clifford Geertz)對印度尼西亞水稻種植的研究，吉爾茨借用戈登威澤的內(nèi)卷化概念指出，在水稻種植過程中農(nóng)民因缺乏外部可替代性機(jī)會只能不斷投入水稻種植行業(yè)，基本模式的剛性延續(xù)、對技術(shù)細(xì)節(jié)的不斷追求，以及土地關(guān)系與勞動關(guān)系的復(fù)雜化維持著穩(wěn)定的邊際勞動生產(chǎn)率，勞動投入的邊際效用遞減[13]18-19。黃宗智借此分析明清時(shí)期的中國農(nóng)業(yè)社會并進(jìn)一步將之稱為“沒有發(fā)展的增長”[14]69。杜贊奇是國家政權(quán)內(nèi)卷化研究的集大成者，他將國家政權(quán)的內(nèi)卷化概括為國家選擇擴(kuò)張或復(fù)制舊有的體系而非依靠提高現(xiàn)有或新增組織機(jī)構(gòu)的效率與效益來增強(qiáng)其行政職能，在徒有擴(kuò)張沒有收益的同時(shí)，權(quán)力的擴(kuò)張與瓦解同時(shí)出現(xiàn)，中央財(cái)政集權(quán)與地方無政府狀態(tài)并存，這一進(jìn)程中存在著“矛盾的二重性”，即同一政治體系中權(quán)力的擴(kuò)張與萎縮并存[15]38-78。文化內(nèi)卷化的內(nèi)涵與前二者“過密型增長”的重心略有不同，這一概念更加具有歷史遞歸屬性，從某種意義上講更加強(qiáng)調(diào)社會變遷過程中的革新性與適應(yīng)性：戈登威澤通過文化內(nèi)卷化展示了文化進(jìn)化路徑的延續(xù)性、歷史性與復(fù)雜性，他指出文化內(nèi)卷化是一種文化模式發(fā)展到一定階段后出現(xiàn)的停滯現(xiàn)象，其發(fā)展表現(xiàn)為內(nèi)部結(jié)構(gòu)自纏、自我維系與自我復(fù)制下的復(fù)雜性與固定化[16]。埃爾曼·塞維斯(Elman Service)進(jìn)一步認(rèn)為，作為一種文化變遷的模式，正是由于一種發(fā)展形式在內(nèi)卷化進(jìn)程中不斷“修補(bǔ)”與調(diào)試自身以適應(yīng)環(huán)境變遷，并通過結(jié)構(gòu)生產(chǎn)不斷嵌入當(dāng)下情境，這種調(diào)試能力越強(qiáng)，其達(dá)到下一個(gè)發(fā)展階段的難度越大，因此下一個(gè)階段的文化主流很有可能并非是前一階段占據(jù)主導(dǎo)地位的文化先鋒，即所謂“歷史后發(fā)主義優(yōu)勢”[17]37-74。

基于以上三個(gè)層面的研究面向可知，內(nèi)卷化理論描述的是研究對象發(fā)展到一定階段后自我鎖定與異化的停滯現(xiàn)象，即沒有發(fā)展與實(shí)質(zhì)性變革與突破的增長，其生成原因在于外部條件的限定與自我鎖定的生成。隨著時(shí)代發(fā)展，這一理論被逐漸用來分析回應(yīng)不同領(lǐng)域發(fā)展面臨的問題與現(xiàn)象，如社會組織[18-19]、鄉(xiāng)村治理[20-21]、農(nóng)村教育[22-23]等。對農(nóng)村場域有限的醫(yī)療與衛(wèi)生資源進(jìn)行再分配與調(diào)控的過程，既是國家對村醫(yī)職業(yè)進(jìn)行制度、結(jié)構(gòu)與認(rèn)知上的重新干預(yù)過程，也是國家重新吸納村醫(yī)使村醫(yī)回嵌國家的過程。在這一進(jìn)程中當(dāng)村醫(yī)群體日漸凋敝，為農(nóng)村居民提供的衛(wèi)生服務(wù)、醫(yī)療資源絕對或相對減少時(shí)，職業(yè)嵌入的內(nèi)卷化困境便由此產(chǎn)生。

圖1 內(nèi)卷化理論在村醫(yī)職業(yè)相關(guān)領(lǐng)域的應(yīng)用

將內(nèi)卷化理論引入村醫(yī)職業(yè)相關(guān)研究領(lǐng)域，為職業(yè)何以嵌入國家及其嵌入后果提供了新的解釋范式，有益于研究思路的擴(kuò)展深化，具有理論與實(shí)踐雙重意義。一方面，鄉(xiāng)村醫(yī)生是發(fā)軔于社會主義中國的特殊群體，其嵌入國家的過程是國家通過各項(xiàng)方針政策對該群體進(jìn)行規(guī)訓(xùn)與塑造的過程，內(nèi)卷化理論的引入在豐富職業(yè)嵌入國家理論內(nèi)涵的同時(shí)有助于動態(tài)化、多元化、多層次地解讀村醫(yī)相關(guān)制度與政策執(zhí)行進(jìn)程。另一方面，文化內(nèi)卷化的適應(yīng)性與“修補(bǔ)”意涵為職業(yè)嵌入的內(nèi)卷化生成機(jī)制提供了新的解釋維度，這也正契合了諾曼·龍的行動者研究視角與安東尼·吉登斯(Anthony Giddens)的結(jié)構(gòu)二重性，事實(shí)上職業(yè)群體的適應(yīng)與主動修復(fù)亦是內(nèi)卷化發(fā)生的重要影響因素之一，這種微觀且動態(tài)的視角為內(nèi)卷化的發(fā)生機(jī)制提供了新的理解維度。

二、鄉(xiāng)村醫(yī)生職業(yè)嵌入的內(nèi)卷化困境

人民公社制度解體后，國家在基層醫(yī)療衛(wèi)生供給側(cè)的缺位使得鄉(xiāng)村醫(yī)生職業(yè)呈現(xiàn)自由、松散與無序的發(fā)展?fàn)顟B(tài)；進(jìn)入21世紀(jì)之后，國家開始重塑基層醫(yī)療衛(wèi)生市場運(yùn)行秩序，逐步強(qiáng)化村衛(wèi)生室標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)，規(guī)整村醫(yī)隊(duì)伍，強(qiáng)化村醫(yī)管理制度建設(shè)。然而，在從制度、結(jié)構(gòu)與認(rèn)知三個(gè)層面回嵌國家的同時(shí)，村醫(yī)職業(yè)發(fā)展遭遇了內(nèi)卷化困境。

(一)制度嵌入：規(guī)制的繁復(fù)化與考核的形式化

新醫(yī)改以來，國家通過醫(yī)藥、醫(yī)療、醫(yī)保層面的聯(lián)動改革不斷將權(quán)力下沉至基層醫(yī)療衛(wèi)生體系中，作為基層醫(yī)療衛(wèi)生體系中的神經(jīng)末梢，村醫(yī)在職業(yè)內(nèi)容與職業(yè)邊界層面同樣受到制度與政策的多方規(guī)制，在這一制度嵌入過程中，技術(shù)理性的溢出與繁復(fù)的績效管理制度使得村醫(yī)或是分身乏術(shù)或是消極應(yīng)對，去專業(yè)化危機(jī)由此滋生。

1.職業(yè)內(nèi)容之繁

村醫(yī)職業(yè)的內(nèi)容邊界自新醫(yī)改之后不斷擴(kuò)大。受訪村醫(yī)表示，2009年之前除協(xié)助新農(nóng)合籌資之外，他們不再承擔(dān)其他衛(wèi)生與行政任務(wù)。2009年，國家開始著力推行覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目之后，這一情況發(fā)生了改變。該項(xiàng)目在原衛(wèi)生部基層司管理下按人頭分解購買基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)，2009—2019年其經(jīng)費(fèi)補(bǔ)助由人均15元提升到69元，項(xiàng)目內(nèi)容也由九項(xiàng)增至十四項(xiàng)，在農(nóng)村地區(qū)百分之四十工作內(nèi)容由村醫(yī)承擔(dān)。隨后《鄉(xiāng)村醫(yī)生從業(yè)管理?xiàng)l例》(國務(wù)院令第386號)、《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于推進(jìn)鄉(xiāng)村衛(wèi)生服務(wù)一體化管理的意見》(中發(fā)〔2009〕6 號)等政策規(guī)定鄉(xiāng)村醫(yī)生的具體工作還包括家庭醫(yī)生簽約、分級診療上下轉(zhuǎn)診與隨訪、醫(yī)療衛(wèi)生項(xiàng)目相關(guān)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)填報(bào)、相關(guān)資料保管、協(xié)助新農(nóng)合籌資等。受訪村醫(yī)對這些工作內(nèi)容普遍表現(xiàn)出復(fù)雜心態(tài)。一方面，他們認(rèn)可國家基本公衛(wèi)服務(wù)、家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的優(yōu)越性，肯定其施行有利于提升人民群眾健康素養(yǎng)，促進(jìn)重點(diǎn)人群疾病防治，減輕醫(yī)保基金支付壓力。另一方面，大量公衛(wèi)任務(wù)的下沉使得村醫(yī)作為政策執(zhí)行的最后環(huán)節(jié)需要在行政工作上花費(fèi)大量時(shí)間，其臨床診療時(shí)間受到擠壓。調(diào)研發(fā)現(xiàn)，貴州省雷山縣平均每位受訪村醫(yī)僅六項(xiàng)公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目便需要耗費(fèi)日均7.9個(gè)小時(shí)(1)根據(jù)“健康扶貧項(xiàng)目評估”項(xiàng)目調(diào)研數(shù)據(jù)自行整理。，而在這7.9個(gè)小時(shí)之外村醫(yī)還需為村民看病出診，承擔(dān)基本醫(yī)療服務(wù)供給工作。此外，檔案工作的重復(fù)性也令村醫(yī)頗有怨言。以特殊人群中孕產(chǎn)婦建檔工作為例，針對每位孕產(chǎn)婦，村醫(yī)需要填寫健康檔案、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院下發(fā)的保健手冊、留在孕產(chǎn)婦家中的備份檔案、村衛(wèi)生室備份檔案以及0至6歲兒童健康體檢冊、信息冊、中醫(yī)保健冊各兩份。有村醫(yī)表示：“紙質(zhì)的這么多真的也沒用，最后衛(wèi)生院都要輸?shù)诫娔X上的，但你沒有又不行。一天八小時(shí)我又要看病又要做表，現(xiàn)在健康扶貧又叫我們跟著隨訪。上個(gè)月病人都說找不著我，我還得晚上自己加班做表，做到十點(diǎn)也不稀奇”(G-D-L1訪談)。公共衛(wèi)生十四項(xiàng)是一種技術(shù)理性主導(dǎo)下的項(xiàng)目制，各項(xiàng)指標(biāo)的精細(xì)化復(fù)雜化設(shè)計(jì)貫穿項(xiàng)目執(zhí)行的各個(gè)層面[24]119，因此在繁重的工作量之外，更加精細(xì)化專業(yè)化的填報(bào)指標(biāo)使得村醫(yī)應(yīng)對乏力，如健康體檢表的內(nèi)容囊括了中醫(yī)藥辯證、內(nèi)、外、婦、兒、輔助檢查等多個(gè)層面，其工作強(qiáng)度與難度超出村醫(yī)現(xiàn)有水平，虛假填報(bào)的情況由此產(chǎn)生[25]。

2.績效考核之難

鄉(xiāng)村醫(yī)生的考核主要包括業(yè)務(wù)考核與職業(yè)道德評定兩個(gè)方面，評定主體由縣衛(wèi)健委、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等組成，近年來基本公共衛(wèi)生項(xiàng)目的實(shí)施使得后者承擔(dān)著更多的考核責(zé)任?；竟残l(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目的貫徹落實(shí)使得公共衛(wèi)生十四項(xiàng)成為村醫(yī)職業(yè)的重點(diǎn)內(nèi)容，而作為項(xiàng)目制的伴生品，績效合法性的思維模式同樣貫穿于考核之中。相關(guān)規(guī)定要求，公衛(wèi)項(xiàng)目的資金撥付與分配由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院主導(dǎo)進(jìn)行，應(yīng)充分體現(xiàn)“多勞多得、優(yōu)勞優(yōu)酬”原則，尤其強(qiáng)調(diào)應(yīng)當(dāng)具體問題具體分析，按照當(dāng)?shù)鼐唧w情況明確村醫(yī)工作內(nèi)容，依據(jù)其服務(wù)質(zhì)量與數(shù)量確定政府購買服務(wù)的撥付標(biāo)準(zhǔn)并進(jìn)行資金撥付，不能簡單按照人口數(shù)目直接撥付經(jīng)費(fèi)[26]。在實(shí)際情況中，一方面，由于村醫(yī)工作內(nèi)容繁復(fù)，考核所需成本投入有限，各地區(qū)對于村醫(yī)工作內(nèi)容考核方案模糊，難以切實(shí)對服務(wù)效果、服務(wù)滿意度等進(jìn)行測評，考核多流于主觀化與形式化。另一方面，各個(gè)地區(qū)獎懲機(jī)制各異，一些鄉(xiāng)鎮(zhèn)有懲無獎，一些鄉(xiāng)鎮(zhèn)懲罰力度大、比例高，獎勵(lì)力度小比例低，同時(shí)補(bǔ)助發(fā)放的額度問題、延遲性問題與績效考核的不透明問題廣泛存在。如江西省石城縣2018年實(shí)際下發(fā)的公衛(wèi)補(bǔ)助普遍低于應(yīng)當(dāng)撥付的資金額，對于考核結(jié)果大多數(shù)受訪村醫(yī)表示并不清楚考核方法、考核得分或考核排名，也不清楚自己具體因何項(xiàng)指標(biāo)未達(dá)標(biāo)被扣款：

“你問我拿了多少錢不如去問衛(wèi)生院，2018年最后一個(gè)季度上個(gè)月剛發(fā)，四個(gè)季度加起來一共才2萬出頭。我服務(wù)的常住人口1 752人，一人55元。國家說了我們按百分之四十算，按照這個(gè)算法你問問哪個(gè)村醫(yī)拿的夠了，剩下的錢去哪了，怎么個(gè)考核法，這些衛(wèi)生院知道，誰來給我們講啊?！?J-D-Z1訪談)

(二)結(jié)構(gòu)嵌入：系統(tǒng)的異化與鎖定的內(nèi)生

作為地理距離最靠近農(nóng)村居民的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，村衛(wèi)生室與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院在門診業(yè)務(wù)上是此消彼長的競爭關(guān)系。20世紀(jì)90年代以來，國家通過鄉(xiāng)村一體化管理等政策整合基層醫(yī)療衛(wèi)生體系，通過《“十三五”深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃》等強(qiáng)調(diào)醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥的聯(lián)動，通過醫(yī)保支付方式改革規(guī)范藥品價(jià)格與醫(yī)療行為。這些調(diào)整策略使鄉(xiāng)村醫(yī)生在回嵌基層醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)和醫(yī)療服務(wù)價(jià)格體系的同時(shí)陷入邊緣化風(fēng)險(xiǎn)，遭遇收入結(jié)構(gòu)變動下的經(jīng)營危機(jī)。

1.管轄權(quán)之弱化

安德魯·阿伯特(Andrew Abbott)指出，處于同一領(lǐng)域內(nèi)的不同職業(yè)構(gòu)成了一個(gè)職業(yè)系統(tǒng)，圍繞著特定的內(nèi)容邊界，處于該系統(tǒng)中的不同職業(yè)擁有不同的“管轄權(quán)”，隨著發(fā)展變化，系統(tǒng)內(nèi)職業(yè)間的種種沖突與調(diào)試是不可避免的[27]。鄉(xiāng)村一體化管理政策主張由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院來統(tǒng)一與規(guī)范基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)市場，2010年衛(wèi)生部辦公廳《關(guān)于推進(jìn)鄉(xiāng)村衛(wèi)生服務(wù)一體化管理的意見》(衛(wèi)辦農(nóng)衛(wèi)發(fā)〔2010〕48號)將鄉(xiāng)村醫(yī)生的管理權(quán)賦予鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，這種業(yè)務(wù)上的從屬關(guān)系在國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目與國家基本藥物制度建設(shè)推行之后得到進(jìn)一步強(qiáng)化。正是通過將村醫(yī)在業(yè)務(wù)上的管理權(quán)賦予鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，在行政上的管理權(quán)賦予縣衛(wèi)生健康委員會等衛(wèi)生行政部門，村醫(yī)職業(yè)的管轄權(quán)逐漸被削弱。2009年后，國家逐步將村衛(wèi)生室納入新農(nóng)合門診統(tǒng)籌覆蓋范圍，村醫(yī)需按月至鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院報(bào)賬。2011年之后，隨著基本藥物制度的進(jìn)一步落實(shí)，村醫(yī)基藥采購工作需通過鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院平臺進(jìn)行，同時(shí)伴隨著專業(yè)化、權(quán)威化、精細(xì)化的國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目的傾斜與下沉，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院掌握了鄉(xiāng)村醫(yī)生公衛(wèi)補(bǔ)助發(fā)放的自由裁量權(quán)。目前公共衛(wèi)生服務(wù)十四項(xiàng)工作任務(wù)與補(bǔ)助由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院與村醫(yī)六四分成，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院同時(shí)負(fù)責(zé)對村衛(wèi)生室公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目工作任務(wù)的分解、管理、考核與評定，這將鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院置于管辦合一的位置，而村醫(yī)在基層醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)中則處于弱勢地位。

與此同時(shí)，醫(yī)保支付制度等使得二者之間的不平等地位加劇。首先，盡管國家通過報(bào)銷比例設(shè)定力促分級診療，規(guī)定村衛(wèi)生室的報(bào)銷比例最高，但實(shí)行醫(yī)保報(bào)銷之后，不同層級醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診金額相對差值的縮小反而促使患者更容易向上一層級流動。其次，在實(shí)際運(yùn)行中，村衛(wèi)生室可操作空間更小。以江西省為例，江西城鄉(xiāng)居民醫(yī)保個(gè)人帳戶門診統(tǒng)籌基金為每年90元，這就意味著村民每年在村醫(yī)處看診最多能報(bào)銷90元，之后全部為自費(fèi)。而去鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院看病則不同。2017年門診統(tǒng)籌之后鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院與村衛(wèi)生室同樣只擁有90元的門診報(bào)銷額度，但如一位衛(wèi)生院院長所說，“我們可以技術(shù)操作一下”(J-D-W1訪談)，通過小病大治、掛床住院、移花接木等手段，在90元門診統(tǒng)籌使用完后以其他名義繼續(xù)報(bào)銷村民門診費(fèi)用。最后，對于特殊人群而言，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院是更為經(jīng)濟(jì)的選擇，如精準(zhǔn)扶貧戶先看病后結(jié)算，在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院就醫(yī)費(fèi)用報(bào)銷比例達(dá)90%；有慢性病證明的普通戶在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院就診享受同等待遇。這些政策將村衛(wèi)生室排斥在外，進(jìn)一步固化了村醫(yī)在職業(yè)系統(tǒng)中的不利地位。

2.收入結(jié)構(gòu)之變動

新醫(yī)改之前，15%的西藥加成、25%以上的中藥加成、5%的檢查費(fèi)和注射費(fèi)等是鄉(xiāng)村醫(yī)生的主要收入來源。2011年之后，村衛(wèi)生室被逐步納入新農(nóng)合門診統(tǒng)籌，依照國家基本藥物目錄配備、使用藥品并執(zhí)行基本藥物零差價(jià)的銷售政策。2013年《關(guān)于鞏固完善基本藥物制度和基層運(yùn)行新機(jī)制的意見》(國辦發(fā)〔2013〕14號)明確限制了村醫(yī)的診療收入，將此前村衛(wèi)生室收取的各項(xiàng)費(fèi)用(掛號費(fèi)、診查費(fèi)、注射費(fèi)、輸液費(fèi)等)合并為不超過10元并納入醫(yī)保報(bào)銷，調(diào)研的兩個(gè)省份均規(guī)定為每人每次9元。由此村醫(yī)收入改由相對固定的診療收入、國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目補(bǔ)助、國家基本藥物制度補(bǔ)助與村醫(yī)補(bǔ)助構(gòu)成[28]。一方面，村醫(yī)需要先行墊付醫(yī)保額度等待按季度報(bào)銷；而800～2 000元的年度基藥補(bǔ)助也需要村醫(yī)完成相應(yīng)的基藥采購任務(wù)量，如未能達(dá)到采購指標(biāo)，這部分基藥補(bǔ)助便不予發(fā)放，貴州省雷山縣89位村醫(yī)中僅有3名能夠全額獲取基藥補(bǔ)助。另一方面，由于村醫(yī)職業(yè)群體內(nèi)部的復(fù)雜性，這種結(jié)構(gòu)性變動在提高偏遠(yuǎn)山區(qū)村醫(yī)收入的同時(shí)使得距離縣城較近的鄉(xiāng)鎮(zhèn)村醫(yī)經(jīng)濟(jì)收入明顯下降，基藥與零差價(jià)制度實(shí)施之后，雷山縣10名近郊村村醫(yī)的年均收入由16 000元左右降低到9 000元。有村醫(yī)說：

“要說什么時(shí)候最賺錢，那就是2000年開始那幾年，那時(shí)候我自己租的臨街房，有三間房五六張床，比這里大好多，而且天天爆滿。好長時(shí)間來輸液的人都收不下……藥都是自己拿的，都是公司下面有點(diǎn)，熟的話你拿得多肯定便宜，買藥買夠幾千還送你去學(xué)習(xí)。那時(shí)候掛號費(fèi)、藥費(fèi)可以加15%，中藥加得更多，有的40%，扎針、打針、輸液都有收治療費(fèi)，還有一次性用品的錢。那時(shí)候賺得多，哪像現(xiàn)在輸液輸三天只能收一次9塊錢的診療費(fèi)?；幰悴顑r(jià)又不掙錢，一天一人賺三塊。現(xiàn)在是天天還有別的事忙得很，連這三塊都賺不著了。”(G-D-L2訪談)

2016年之后,《關(guān)于印發(fā)推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革意見的通知》(發(fā)改價(jià)格〔2016〕1431號)等政策進(jìn)一步提高了手術(shù)、護(hù)理等醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，但這針對的主要是較高層級的醫(yī)院，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院尚且受益有限，更遑論既沒有手術(shù)設(shè)備又缺乏技術(shù)與資質(zhì)的村衛(wèi)生室。這種結(jié)構(gòu)變動造成了一些不良后果。目前北京、天津等地區(qū)已經(jīng)實(shí)現(xiàn)基層醫(yī)院與二三級醫(yī)院共享采購平臺以實(shí)現(xiàn)用藥一致，并適當(dāng)降低基藥配備金額與比例要求，但在調(diào)研地等其他地區(qū)改革依舊滯后。因此部分村醫(yī)仍舊延續(xù)其以往“以藥養(yǎng)醫(yī)”的剛性路徑，采取兩套藥品(準(zhǔn)備基藥和普藥，日常仍售賣普藥但檢查時(shí)收起來)、兩個(gè)執(zhí)業(yè)地點(diǎn)(位于鄉(xiāng)鎮(zhèn)的私人診所與位于村莊的村衛(wèi)生室)以及以各種理由拒絕進(jìn)行醫(yī)療活動僅從事公衛(wèi)項(xiàng)目并尋求兼業(yè)等策略應(yīng)對這種結(jié)構(gòu)性變動。

(三)認(rèn)知嵌入：職業(yè)身份的錯(cuò)置與弱化

紅色赤醫(yī)時(shí)代，農(nóng)村中的醫(yī)生群體被打造為紅專結(jié)合的隊(duì)伍，赤醫(yī)在保持農(nóng)民身份不變的同時(shí)實(shí)現(xiàn)了“集體之雇員”身份建構(gòu)，其職業(yè)性質(zhì)富有集體福利色彩；改革開放后，村醫(yī)開始自負(fù)盈虧自主經(jīng)營，很少或不再承擔(dān)衛(wèi)生行政任務(wù)。2009年之后，國家開始將權(quán)力重新下沉到基層醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域，村醫(yī)的臨床自主性受到影響，其職業(yè)身份再次面臨變動。

1.職業(yè)身份之半科層化

在職業(yè)身份與職業(yè)地位上，政府文件層面對于村醫(yī)隊(duì)伍建設(shè)重要性的強(qiáng)調(diào)一以貫之，然而對如何改善村醫(yī)身份定位卻始終缺乏明確指示。與此同時(shí)，自2016年來，以家庭醫(yī)生簽約服務(wù)、健康扶貧為代表的行政任務(wù)與科層權(quán)力的不斷下沉使得村醫(yī)職業(yè)身份“半科層化”之困加劇。在各項(xiàng)政策與官方宣傳話語中，村醫(yī)往往被稱作“公共服務(wù)供給者”與“三級診療體系之網(wǎng)底”，譽(yù)為“農(nóng)民健康的守護(hù)人”與“基層醫(yī)療衛(wèi)生的最后一道防線”。國家也開始通過公衛(wèi)項(xiàng)目購買其服務(wù)，《中央預(yù)算內(nèi)專項(xiàng)資金(國債)項(xiàng)目村衛(wèi)生室建設(shè)指導(dǎo)意見》(衛(wèi)辦規(guī)財(cái)發(fā)〔2007〕138號)、《村衛(wèi)生室管理辦法(試行)》(國衛(wèi)基層發(fā)〔2014〕33號)等提倡有條件的地方應(yīng)在不改變村醫(yī)農(nóng)民身份的前提下由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院對其實(shí)行聘任。然而聘任制的實(shí)施意味著地方政府大量的資金傾斜，而地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展的差異性使得這一號召在欠發(fā)達(dá)地區(qū)成為空談，即便是部分得以聘任的村醫(yī)其所獲收入與社會保障亦較為有限。如貴州省W縣教師年工資收入為5.17萬元[29]，實(shí)行聘任制的村醫(yī)年收入共計(jì)3.36萬元(月基本工資為2 000元，“三險(xiǎn)”政府補(bǔ)助部分為778.39元)，難以與鄉(xiāng)村教師、獸醫(yī)相比。此外，無論待遇幾何，全國范圍內(nèi)針對村醫(yī)工作場所、工作時(shí)間與工作內(nèi)容的過密化管理與規(guī)范化考核均使得該職業(yè)蒙上了科層制色彩。新醫(yī)改之前的江西省，村醫(yī)或是個(gè)人在家中執(zhí)業(yè)，或是半公半私，2013年之前產(chǎn)權(quán)公有的村衛(wèi)生室不足10%，關(guān)于坐診時(shí)間亦無固定規(guī)章制度。新醫(yī)改之后，標(biāo)準(zhǔn)化村衛(wèi)生室建設(shè)對村衛(wèi)生室的具體職能、房屋建設(shè)、設(shè)備配置、資格準(zhǔn)入、監(jiān)督管理等逐步作出明確規(guī)定。目前江西省尚未實(shí)行村醫(yī)聘任制，村醫(yī)不享受養(yǎng)老保險(xiǎn)、醫(yī)療事故險(xiǎn)以及鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院編制與晉升機(jī)制，然而所有村醫(yī)無論公辦還是私辦均需在衛(wèi)生室中安裝攝像頭，村醫(yī)實(shí)行固定上班時(shí)間、上班打卡、出診掛牌、提前請假的管理辦法。伴隨著這種規(guī)范化管理制度與考核的專業(yè)化、權(quán)威化、精細(xì)化建構(gòu)，村醫(yī)日益為科層制所規(guī)制。

2.臨床自主性之弱化

莉莉·霍夫曼(Lily Hoffman)在對捷克醫(yī)生的研究中提出臨床自主性的概念，意指職業(yè)對其工作決策的自由支配權(quán)[30]，其中對藥物使用的專業(yè)研判與選擇同樣屬于職業(yè)自由支配權(quán)的內(nèi)容之一。2009年多部門聯(lián)合出臺《關(guān)于建立國家基本藥物制度的實(shí)施意見》(衛(wèi)藥政發(fā)〔2009〕78號)，遴選、制定并公布國家基本藥物目錄，要求政府主辦的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)全部配備使用基藥并執(zhí)行零差價(jià)銷售政策，在村衛(wèi)生室被吸納為醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之后，基本藥物制度覆蓋到所有執(zhí)行定點(diǎn)醫(yī)療的村衛(wèi)生室，同時(shí)各地區(qū)開始逐漸推行限抗令、限輸令，村衛(wèi)生室不再具備靜脈輸液資格。這一制度的實(shí)施意味著村醫(yī)臨床自主性的進(jìn)一步弱化。訪談中有村醫(yī)直言“不讓輸液又要天天填表又要全部基藥我們還叫醫(yī)生嗎”(G-D-Y1訪談)。如果嚴(yán)格按照國家基本藥物制度進(jìn)行采購，基層很大程度上將會無藥可用、無病能醫(yī)，似乎已經(jīng)成為業(yè)內(nèi)共識。其原因，一方面在于部分基藥與普藥相比價(jià)格稍高；另一方面，隨著農(nóng)村居民經(jīng)濟(jì)收入與生活水平的提高，價(jià)格不再是影響其藥物選擇的關(guān)鍵因素，效果如何成為影響其用藥選擇的關(guān)鍵。相較于要求完全基藥的村衛(wèi)生室，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、縣醫(yī)院以及其他私營醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)擁有更低的基藥配備比例甚至開放的藥品自由采購權(quán)，能夠更好地滿足患者的需求。村民的說法則印證了這一觀點(diǎn)。超過半數(shù)的受訪村民表示村衛(wèi)生室的藥品越來越不能滿足自身需求，大藥房與私人診所成為他們買藥的最優(yōu)選?！拔易约河玫呐谱記]有，那零差價(jià)的是有便宜的，有的還更貴，但是便宜的不好用啊，沒效”“經(jīng)常會去大藥房買，也可以刷卡啊，藥還多得很”(J-F-Z2訪談)、“現(xiàn)在沒有藥，也不能輸液，不能在村里輸液，我一個(gè)感冒還要去到鎮(zhèn)上，車費(fèi)誰給啊”(G-F-S訪談)。因此即便基本藥物制度要求基藥“適應(yīng)基本醫(yī)療衛(wèi)生需求，劑型適宜，價(jià)格合理”，但在實(shí)際操作層面基藥制度并未能顯著減輕部分地區(qū)農(nóng)村居民醫(yī)藥負(fù)擔(dān)。張奎力等學(xué)者在河南的調(diào)研、王昕天對中部五省的數(shù)據(jù)分析以及吳晶對東中西部三省的研究均指出，農(nóng)村居民對基藥制度減輕藥品負(fù)擔(dān)的感知并不明顯，基藥制度非但不能緩解基層患者用藥負(fù)擔(dān)反而會消滅一部分低價(jià)藥[31]，因此其引導(dǎo)醫(yī)療下沉、合理分流患者的設(shè)計(jì)初衷在實(shí)踐中未能體現(xiàn)。

三、鄉(xiāng)村醫(yī)生內(nèi)卷式嵌入的生成機(jī)制

一些研究認(rèn)為，由于面臨指標(biāo)達(dá)標(biāo)檢查督查等追責(zé)壓力，行動者往往會在政策執(zhí)行過程中采取目標(biāo)替代策略，而內(nèi)卷化正是發(fā)生于這種外部變量的擠壓與內(nèi)生因素的屈從與接受中[32]。事實(shí)上單向度的擠壓與屈從并非內(nèi)卷化生成的唯一因素，職業(yè)嵌入內(nèi)卷化的發(fā)生進(jìn)程同樣是職業(yè)群體適應(yīng)性生成的進(jìn)程，行動者所作出的權(quán)益性應(yīng)對策略是其適應(yīng)模糊與復(fù)雜情景的主動選擇。因此鄉(xiāng)村醫(yī)生職業(yè)嵌入的內(nèi)卷化困境，其生成機(jī)制來自于國家的外部干預(yù)與作為行動者的內(nèi)生變量之間的共謀與耦合。

(一)外部干預(yù)：強(qiáng)國家與科層化主導(dǎo)

村醫(yī)職業(yè)的回嵌是我國醫(yī)療衛(wèi)生政策范式轉(zhuǎn)移的必然后果。正如馬克·費(fèi)爾德(Mark Field)在蘇聯(lián)醫(yī)生職業(yè)相關(guān)研究中的發(fā)現(xiàn)，社會主義制度之下的醫(yī)生是一種“混血職業(yè)”，這一職業(yè)在執(zhí)業(yè)許可、工作場所、職業(yè)教育、服務(wù)群體、薪酬機(jī)制等層面均需仰賴于國家[33]。1949年新中國成立之初，赤醫(yī)職業(yè)完全為國家所規(guī)制。計(jì)劃經(jīng)濟(jì)解體之后，人民群眾缺醫(yī)少藥的問題得到初步緩解，財(cái)政負(fù)擔(dān)重、醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展效率低下成為新的政策問題，因此國家在基層醫(yī)療衛(wèi)生供給側(cè)撤退，村醫(yī)成為松散的職業(yè)群體，其執(zhí)業(yè)行為呈現(xiàn)自由無序樣態(tài)。隨后城鄉(xiāng)差距不斷擴(kuò)大，醫(yī)療機(jī)構(gòu)逐利性逐漸凸顯，看病難、看病貴成為基層醫(yī)療衛(wèi)生市場無法忽視的問題。隨著新醫(yī)改進(jìn)程的推進(jìn)，我國醫(yī)療衛(wèi)生體系存在的機(jī)制性問題逐漸暴露，人民群眾日益增長的醫(yī)療衛(wèi)生需求與基層醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展不充分之間的矛盾暴露殆盡。基于政策問題的上述變化，21世紀(jì)以來我國醫(yī)療衛(wèi)生政策目標(biāo)與工具逐步發(fā)生改變，政策范式逐漸向民生化、系統(tǒng)化以及全民健康導(dǎo)向轉(zhuǎn)型[34]。為規(guī)制誘導(dǎo)式醫(yī)療，強(qiáng)化基層醫(yī)療衛(wèi)生公益化民生化的基本屬性，促進(jìn)基層醫(yī)療衛(wèi)生市場有序進(jìn)行，國家開始向村醫(yī)購買公共衛(wèi)生服務(wù)并強(qiáng)化對基層醫(yī)藥價(jià)格的調(diào)控與干預(yù)，村醫(yī)回嵌國家是回應(yīng)時(shí)代發(fā)展與基層實(shí)際的必然要求。

然而，自1993年分稅制改革以來，國家在向上集中財(cái)權(quán)的同時(shí)將公共衛(wèi)生建設(shè)事權(quán)向下轉(zhuǎn)移，層層分稅之下縣、鄉(xiāng)政府財(cái)政收入愈少而其承擔(dān)的公共衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展責(zé)任愈重。地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展的失衡使得中、西部地區(qū)許多縣鄉(xiāng)政府對上級補(bǔ)助與預(yù)算經(jīng)費(fèi)嚴(yán)重依賴?；谟邢薜牡胤截?cái)政，將村醫(yī)全盤納入體制內(nèi)是不切實(shí)際的，因此中央開始通過政府購買村醫(yī)公共衛(wèi)生服務(wù)的方式對村醫(yī)進(jìn)行保持農(nóng)民身份不變條件下的“半正式吸納”，這種吸納與干預(yù)呈現(xiàn)出科層化與強(qiáng)制化的明顯特征。弗里德森·艾里亞特(Freidson Eliot)指出，一項(xiàng)職業(yè)想要獲得穩(wěn)固的地位就應(yīng)當(dāng)具備一種排他性權(quán)力，這種權(quán)力能夠決定該職業(yè)的工作內(nèi)容與有效方法[35]36。對農(nóng)村常見病與多發(fā)病進(jìn)行診療應(yīng)當(dāng)是村醫(yī)職業(yè)內(nèi)容的重要構(gòu)成，然而國家干預(yù)無疑正在通過強(qiáng)制性政策工具的使用，將改革開放以來鄉(xiāng)村醫(yī)生業(yè)已獲得的權(quán)力剝離開來。如渠敬東所講，項(xiàng)目制帶來的是對科層制特征的強(qiáng)化[24]127。村醫(yī)職業(yè)內(nèi)容的繁復(fù)化與績效考核的主觀化與形式化并未明顯提升系統(tǒng)內(nèi)外成員的收益以及系統(tǒng)邊際效益，“有汲取無控制”的嵌入路徑擠壓了村醫(yī)的執(zhí)業(yè)時(shí)間與執(zhí)業(yè)空間，使得村醫(yī)的職業(yè)嵌入呈現(xiàn)出去專業(yè)化與去自主性的非預(yù)期性后果，醫(yī)療與衛(wèi)生在農(nóng)村場域呈現(xiàn)斷裂樣態(tài)。同時(shí)，以鄉(xiāng)村一體化管理、公衛(wèi)項(xiàng)目、基藥制度為代表的強(qiáng)制性工具的泛化使用，加劇了鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院與鄉(xiāng)村醫(yī)生之間此消彼長的對立與沖突。事實(shí)上國家“總量控制、結(jié)構(gòu)調(diào)整”的雙軌式改革背后是一種促進(jìn)減量維護(hù)存量的發(fā)展邏輯[36]101。然而在規(guī)范與規(guī)制基層診療與用藥行為的同時(shí)，受限于村醫(yī)自身專業(yè)水平、剛性執(zhí)業(yè)樣態(tài)、職業(yè)發(fā)展與生存需求政策執(zhí)行差距開始產(chǎn)生。為彌合這種差距實(shí)現(xiàn)預(yù)期后果，國家不斷引入更多的配套政策。然而發(fā)展程度較高的社會并不一定擁有與較低級發(fā)展層次更加錯(cuò)綜復(fù)雜的社會結(jié)構(gòu)[37]77，伴隨著以政治理性為歸依剛性過強(qiáng)的政策不斷自我鎖定自我強(qiáng)化過程，這種過密化的結(jié)構(gòu)嵌入以及制度與系統(tǒng)路徑依賴的延續(xù)性使得村醫(yī)有效且可持續(xù)的回嵌趨勢難以達(dá)成，也并未緩解基層看病難看病貴、分級診療倒金字塔型等實(shí)際困境。

(二)內(nèi)部適應(yīng)：弱法團(tuán)與雙向的支配

社會認(rèn)知職業(yè)理論強(qiáng)調(diào)自我效能、自我期望、自我目標(biāo)等社會認(rèn)知變量間的動態(tài)關(guān)系，主張用個(gè)體與環(huán)境的互動來解釋職業(yè)選擇與職業(yè)行為[38]，個(gè)體正是結(jié)合國家法律制度、道德約束與他人期望實(shí)現(xiàn)自身職業(yè)身份的自我建構(gòu)，在此基礎(chǔ)上總結(jié)出一種自我認(rèn)可的職業(yè)行為模式[39]。在國家主義傳統(tǒng)之下，工具理性對于職業(yè)群體的超越以及個(gè)體在程序技術(shù)與象征符號層面的社會意義抽象化使得村醫(yī)職業(yè)法團(tuán)難以生成[40]。目前規(guī)模較大的、成立于2015年的中國醫(yī)師協(xié)會鄉(xiāng)村醫(yī)生分會也僅僅作為學(xué)術(shù)交流平臺發(fā)揮作用，在公共決策過程中，參與機(jī)制與中間地帶的缺乏使得村醫(yī)作為分散的職業(yè)群體始終懸浮于結(jié)構(gòu)之上，難以作為專業(yè)社群為決策者提供研究報(bào)告、備選方案及咨詢建議；在對基層醫(yī)療衛(wèi)生市場與村醫(yī)職業(yè)身份的政策干預(yù)進(jìn)程中，公益與營利的內(nèi)生性沖突難以調(diào)和之際，村衛(wèi)生室與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院間既有市場生態(tài)被打破之時(shí)，村醫(yī)群體處于集體失語狀態(tài)。這些松散的個(gè)體將這種“異己”的外在現(xiàn)實(shí)視作對自身職業(yè)身份的錯(cuò)置與權(quán)益的合法剝奪，付出與回報(bào)的失衡會滋生從業(yè)者的職業(yè)倦怠感，降低其工作認(rèn)同度[41]，因此其職業(yè)回嵌呈現(xiàn)出低效與內(nèi)卷樣態(tài)，如在公衛(wèi)項(xiàng)目執(zhí)行過程中建立農(nóng)村居民健康檔案等工作往往流于形式，數(shù)據(jù)虛報(bào)造假等現(xiàn)象屢見不鮮，直接影響基層公共衛(wèi)生與醫(yī)療服務(wù)的效果與質(zhì)量。

如同電路中的絕緣器，“結(jié)構(gòu)洞”(structural holes)指的是位于關(guān)系人間社會關(guān)系稠密地帶的非重復(fù)性關(guān)系，這種非重復(fù)關(guān)系對其他關(guān)系人而言具有排他性，因此一旦能夠占據(jù)這種位置就更加容易獲取信息和資源[42]49。兼具政策執(zhí)行者與政策目標(biāo)群體的身份角色，村醫(yī)這一職業(yè)正是處在基層醫(yī)療衛(wèi)生網(wǎng)絡(luò)之中的結(jié)構(gòu)洞位置，由此受到衛(wèi)生行政部門與醫(yī)藥市場的雙重支配。一方面，對基層衛(wèi)生行政部門而言，消除醫(yī)療空白村往往被當(dāng)作健康扶貧的重要指標(biāo)和政治任務(wù)，在人才儲備周轉(zhuǎn)失靈情況下這一任務(wù)的完成須穩(wěn)定好已有村醫(yī)群體。同時(shí)公衛(wèi)項(xiàng)目的具體執(zhí)行在很大程度上需要更多地仰賴于置身于鄉(xiāng)村社會這一龐大的社會網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)中，了解村民的基本信息與基本健康狀況的鄉(xiāng)村醫(yī)生，正是憑借這種信息優(yōu)勢與稀缺性獲取了與衛(wèi)生行政部門討價(jià)還價(jià)的權(quán)力空間。另一方面，長久以來藥品自由采購與“以藥養(yǎng)醫(yī)”模式的剛性延續(xù)，使得村醫(yī)作為中介與代理人掌控了一定的支配權(quán)。與此同時(shí)，逐年增長的公衛(wèi)項(xiàng)目經(jīng)費(fèi)以及國家對村醫(yī)職業(yè)的日益重視使得村醫(yī)群體仍舊對入編、養(yǎng)老與保險(xiǎn)等待遇抱有極大期待。因此當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保、公衛(wèi)、基藥等一系列政策帶來了職業(yè)收入降低的后果之時(shí)，村醫(yī)開始遵循以往“以藥養(yǎng)醫(yī)”的剛性生計(jì)路徑，采取兩套藥品、兩個(gè)執(zhí)業(yè)地點(diǎn)，以及以多種理由拒絕進(jìn)行醫(yī)療活動，僅從事公衛(wèi)項(xiàng)目并尋求兼業(yè)(甚至是按月份兼業(yè))等權(quán)益性策略。這種所謂“弱者”的反抗實(shí)際上使得風(fēng)險(xiǎn)被轉(zhuǎn)嫁到作為患者的村民之上，鄉(xiāng)村地區(qū)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的可及性受到嚴(yán)重威脅，倒金字塔型分級診療結(jié)構(gòu)、基層地區(qū)看病難問題依舊存在。

四、總結(jié)與再思考：從內(nèi)卷式嵌入到自主性嵌入

“在那些看似平淡無奇的日常生活世界中，權(quán)力斗爭是無所不在的”，行為主體會在各種機(jī)制與特定環(huán)境之下尋求各方面微妙的平衡[43]79；同時(shí)社會系統(tǒng)與個(gè)體行動并非彼此對立而是互為前提互為因果的，其結(jié)構(gòu)性特征不斷卷入行動者的生產(chǎn)與再生產(chǎn)活動之中[44]69。鄉(xiāng)村醫(yī)生回嵌國家的過程是充斥著各方利益相關(guān)者互動與博弈的漸進(jìn)過程。在帶來諸多良性成效的同時(shí)，在制度嵌入層面，村醫(yī)職業(yè)受限于規(guī)制的繁復(fù)性與國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目考核的形式化，呈現(xiàn)出職業(yè)內(nèi)容去專業(yè)化的執(zhí)業(yè)樣態(tài)；在結(jié)構(gòu)嵌入層面，國家的外部干預(yù)調(diào)整了村醫(yī)與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院之間的業(yè)務(wù)關(guān)系、權(quán)力結(jié)構(gòu)與醫(yī)療格局，結(jié)合基藥及相關(guān)補(bǔ)償制度的密集推行，在固有經(jīng)營模式與發(fā)展水平限制下，村醫(yī)在基層醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的管轄權(quán)不斷被弱化，以關(guān)于職業(yè)經(jīng)濟(jì)條款協(xié)商權(quán)為表征的法團(tuán)自主性逐漸消弭；在認(rèn)知層面，國家衛(wèi)生任務(wù)與行政任務(wù)不斷下移，伴隨著對村醫(yī)用藥權(quán)的進(jìn)一步規(guī)制，村醫(yī)職業(yè)呈現(xiàn)去自主性與半科層化態(tài)勢，進(jìn)一步作用于基層醫(yī)療衛(wèi)生場域則產(chǎn)生了衛(wèi)生消解醫(yī)療、醫(yī)療上移等風(fēng)險(xiǎn)。這種內(nèi)卷化困境的生成一方面緣于強(qiáng)國家下科層權(quán)力對村醫(yī)職業(yè)法團(tuán)自主性的全面掌控，另一方面，作為結(jié)構(gòu)洞中的關(guān)鍵群體，鄉(xiāng)村醫(yī)生在國家與市場之間占據(jù)了一定的優(yōu)勢地位，因此在發(fā)展之惑、生存之憂壓力之下能夠采取權(quán)益性策略來應(yīng)對。事實(shí)上職業(yè)在嵌入國家進(jìn)程中的自主調(diào)適、懸浮與耦合亦體現(xiàn)出其內(nèi)卷化生成過程中的“修補(bǔ)”特性，這種耦合與修補(bǔ)貫穿于理想型、正式型的頂層設(shè)計(jì)與多變型、不確定型現(xiàn)實(shí)情境的沖突與交互過程中，正是由于行動者修補(bǔ)行為的擴(kuò)散，某種新的內(nèi)容方才擁有“注入社會行動與理性聯(lián)合體”的可能與意義[36]106。

圖2 村醫(yī)職業(yè)嵌入的內(nèi)卷化

馬克斯·韋伯(Max Weber)在論述秩序的正當(dāng)性時(shí)指出，建基于純粹工具理性與合法性動機(jī)之上而被遵守的秩序遠(yuǎn)遠(yuǎn)不如那些基于傳統(tǒng)慣習(xí)延續(xù)下來的秩序穩(wěn)定[45]112-123。在傳統(tǒng)型秩序現(xiàn)代化、法理化與制度化轉(zhuǎn)型過程中，如何在保障基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)有效供給的同時(shí)實(shí)現(xiàn)鄉(xiāng)村醫(yī)生的有效嵌入，需要尤其重視村醫(yī)職業(yè)群體的積極發(fā)聲。琳達(dá)·韋斯(Linda Weiss)等學(xué)者通過“被治理的互賴”(governed interdependence)強(qiáng)調(diào)現(xiàn)代國家應(yīng)當(dāng)利用其建制性權(quán)力(infrastructural power)在國家與社會組織之間建立一種制度化、深層化與戰(zhàn)略性的合作關(guān)系；彼得·埃文斯(Peter Evans)亦將自主性引入嵌入型研究范疇，提出“嵌入型自主”(embedded autonomy)這一理想型，指出只有將官僚深嵌入社會關(guān)系，在二者相互協(xié)調(diào)的過程中方可實(shí)現(xiàn)國家良性發(fā)展[46-47]。想要實(shí)現(xiàn)鄉(xiāng)村醫(yī)生職業(yè)嵌入的自主性與發(fā)展型轉(zhuǎn)變，國家應(yīng)當(dāng)在制度、結(jié)構(gòu)與認(rèn)知層面吸納社會與社群，合理調(diào)控基層醫(yī)療衛(wèi)生市場秩序，優(yōu)化鄉(xiāng)村醫(yī)生的回嵌路徑。

其一，在制度建構(gòu)層面，應(yīng)當(dāng)優(yōu)化政策工具配置，因地制宜地構(gòu)建村醫(yī)工作制度與績效評估機(jī)制。在經(jīng)濟(jì)政治社會資源高度分化的時(shí)代，整合或各自為政或互相沖突的復(fù)雜的利益相關(guān)者，使其擁有共同目標(biāo)是政策制定首先要應(yīng)對的問題[48]192。對于異質(zhì)性較強(qiáng)的村醫(yī)群體，國家應(yīng)變強(qiáng)制型執(zhí)行工具為混合型執(zhí)行工具，賦權(quán)于各個(gè)層級的政策執(zhí)行者，尤其應(yīng)引導(dǎo)并選舉村醫(yī)代表就村醫(yī)相關(guān)問題參與當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院以及醫(yī)保部門等主體政策制定過程；同時(shí)吸納村醫(yī)群體建立相關(guān)決策反饋、評價(jià)與調(diào)整機(jī)制，防止“一刀切”，依據(jù)地區(qū)發(fā)展水平實(shí)行差異化考核，加快鄉(xiāng)村醫(yī)生績效考核主體多元化、內(nèi)容公開化、結(jié)果透明化建設(shè)，促進(jìn)作為服務(wù)對象的農(nóng)村居民社會參與度的提升，定期公示考核結(jié)果并結(jié)合相應(yīng)獎懲機(jī)制，及時(shí)對政策目標(biāo)偏離現(xiàn)象進(jìn)行調(diào)整。

其二，在結(jié)構(gòu)調(diào)整層面，應(yīng)當(dāng)重新審視鄉(xiāng)村醫(yī)生與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院有效銜接問題，同時(shí)切實(shí)提高村醫(yī)職業(yè)收入。政策問題產(chǎn)生于客觀現(xiàn)實(shí)，但同時(shí)也受到政策權(quán)威、政策議程優(yōu)先次序、社會認(rèn)知等因素影響，其中政策權(quán)威理念之變更是促進(jìn)政策范式轉(zhuǎn)變的直接因素[49]。但目前的政策雖然也提出鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍建設(shè)，但其焦點(diǎn)更偏向醫(yī)院，著力推行的是醫(yī)院籌資制度、用藥制度、職業(yè)制度等相關(guān)方面改革，對于鄉(xiāng)村醫(yī)生則多集中在系統(tǒng)化建設(shè)層面。因此應(yīng)當(dāng)將鄉(xiāng)村醫(yī)生作為基層醫(yī)生的職業(yè)群體予以政策關(guān)注，強(qiáng)調(diào)人力資源層面的可持續(xù)發(fā)展，切實(shí)落實(shí)并提高村醫(yī)各項(xiàng)工作補(bǔ)助，強(qiáng)化醫(yī)保資金使用監(jiān)督力度，彌合基層村醫(yī)與醫(yī)院間對立割裂。

其三，在認(rèn)知優(yōu)化層面，應(yīng)當(dāng)及時(shí)調(diào)整政策目標(biāo)定位，同時(shí)分梯度地分層次地逐步厘清村醫(yī)職業(yè)身份。作為我國公共衛(wèi)生政策的最終目標(biāo)，“全民健康”之下尚有“公益回歸”“分級診療”“醫(yī)藥分開”等子目標(biāo)不可忽視；在基層地區(qū)，國家醫(yī)療衛(wèi)生政策目標(biāo)應(yīng)當(dāng)不僅僅被局限在藥物零差價(jià)政策本身，更應(yīng)該將保障基層地區(qū)醫(yī)生隊(duì)伍穩(wěn)定，減輕農(nóng)村居民個(gè)人醫(yī)藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)當(dāng)作重要目標(biāo)之一。因此鑒于藥改工作的長期性與復(fù)雜性，國家應(yīng)當(dāng)為市場作用發(fā)揮提供空間，在實(shí)現(xiàn)基層村醫(yī)養(yǎng)老保險(xiǎn)與醫(yī)療事故險(xiǎn)全覆蓋的同時(shí)，允許基層“醫(yī)藥分開”與用藥自主兩種經(jīng)營模式并存：針對近郊村或人口大村鼓勵(lì)市場競爭，吸引優(yōu)秀人才回流，放寬基藥比例并延續(xù)政府購買公共衛(wèi)生服務(wù)模式；在貧困村與偏遠(yuǎn)村實(shí)行聘任制，通過績效工資制與零差價(jià)實(shí)現(xiàn)村衛(wèi)生室公益化建設(shè)。

作為公認(rèn)的世界性難題，醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展與改革在城鄉(xiāng)二元體制下的中國農(nóng)村是一個(gè)尤其艱難、錯(cuò)綜復(fù)雜且必然長久持續(xù)的過程。作為醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)供給側(cè)的關(guān)鍵主體，國家應(yīng)當(dāng)具體問題具體分析，依據(jù)地方實(shí)際調(diào)整政策問題、政策目標(biāo)與政策工具的具體使用，切實(shí)改善市場、職業(yè)社群與基層群眾的缺席樣態(tài)，以期實(shí)現(xiàn)村醫(yī)職業(yè)的自主型與發(fā)展型嵌入，促進(jìn)農(nóng)村基層醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展。