彭昌兵 楊力

[摘要]自體脂肪移植已成為應(yīng)用最為廣泛的整形美容技術(shù)之一。自體脂肪移植隆乳在世界范圍內(nèi)廣泛應(yīng)用，但自體脂肪顆粒隆乳也存在較多不足。目前尚沒有統(tǒng)一的技術(shù)標準和術(shù)后評估方法，術(shù)后脂肪存活率差異及并發(fā)癥發(fā)生仍是整形外科面臨的重要問題。筆者結(jié)合自己對自體脂肪隆乳的心得以及追蹤國內(nèi)外自體脂肪顆粒隆乳術(shù)的技術(shù)進展及并發(fā)癥防治策略等進行綜述，以期更新理念和提高手術(shù)技巧達到更好的治療效果。

[關(guān)鍵詞]自體脂肪顆粒;隆乳;存活率;并發(fā)癥;治療效果

[中圖分類號]R622? ? [文獻標志碼]A? ? [文章編號]1008-6455（2021）03-0183-03

Progress of the Technology in Autologous Fat Granule Breast Augmentation and the Reatment of Complications

PENG Chang-bing，YANG Li

（Sichuan Huamei Zixin Medical Beauty Hospital，Chengdu 610094，Sichuan，China）

Abstract： Autogenous fat transplantation has become one of the most widely used cosmetic techniques. Autogenous fat transplantation is worldwide used in breast augmentation， but autogenous fat particles also have many shortcomings.At present，there is no unified technical standard and postoperative evaluation method. The difference of fat survival rate and complications are still important problems in plastic surgery. The author summarized the experience of autogenous fat augmentation mammoplasty， the technical progress of autogenous fat particle augmentation mammoplasty at home and abroad， and the prevention and treatment strategies of complications， in order to update the concept and improve the surgical skills to promote better therapeutic effect.

Key words： autologous fat granule;breast augmentation; Survival rate; Complications;therapeutic effects

自體脂肪填充術(shù)是從個體自身某些部位吸取多余的皮下脂肪組織，經(jīng)處理后得到脂肪顆粒，并注射移植到需要填充的部位以達到豐滿或糾正凹陷畸形的外科學(xué)技術(shù)。近10年來，自體脂肪顆粒注射隆乳作為隆乳術(shù)的重要方式已廣泛運用于整形美容項目。但自體脂肪顆粒隆乳術(shù)后患者及手術(shù)醫(yī)生的滿意度，包括矯正不足、感染、結(jié)節(jié)及囊腫等仍未找到最佳的防治措施。如何有效預(yù)防及正確地處理自體脂肪顆粒隆乳術(shù)后的相關(guān)問題依然重要。本文從自體脂肪顆粒隆乳技術(shù)的進展及并發(fā)癥防治現(xiàn)狀進行綜述，以期望探索更好的預(yù)防及治療策略。

1? 自體脂肪顆粒隆乳術(shù)的適應(yīng)證和禁忌證

自1987年Bircoll[1]報道以來，脂肪顆粒注射隆乳技術(shù)已趨于穩(wěn)定，關(guān)于自體脂肪顆粒隆乳術(shù)的適應(yīng)證，國內(nèi)外學(xué)者的觀點不盡相同。總體而言，自體脂肪顆粒隆乳適用于：①增大乳房容積的各類美容病例，包括先天性乳房發(fā)育不良、哺乳后乳房萎縮及雙側(cè)乳房大小不對稱等;②假體隆乳術(shù)后補充，包括聯(lián)合假體隆乳假體邊緣的軟組織覆蓋修飾，使假體邊緣乳房輪廓平順飽滿。假體隆乳術(shù)后仍對外形或大小不滿意者，自體脂肪移植也能起到局部修整或進一步隆乳的作用?；蚣袤w移除術(shù)后乳房填充，包括固體、液態(tài)假體取出后替代性隆乳;③先天性或醫(yī)源性乳房畸形，包括Polands綜合征、筒狀乳房畸形或硅膠假體隆乳術(shù)后包膜攣縮畸形及乳房再造術(shù)后畸形等。禁忌證包括脂肪供區(qū)嚴重缺乏、乳房下垂矯正、乳腺癌個人史、未控制的全身感染性疾病及影響安全性的其他情況等。

2? 自體脂肪顆粒隆乳術(shù)進展

2.1 脂肪供區(qū)部位的選擇：脂肪在人體容易堆積的部位，常見有腹部、腰部，大腿、小腿、手臂，以及髖部、臀部、膝部等[2]。Small等[3]的對比研究顯示選取腹部和大腿部位的自體脂肪顆粒隆乳，術(shù)后脂肪存活率差異無統(tǒng)計學(xué)意義。但也有研究認為影響脂肪移植成活率的脂肪來源干細胞及脂蛋白脂酶，在大腿、下腹部及臀部活性最高，因此，脂肪的獲取應(yīng)首選大腿、下腹部等。Rohric等[4]認為在大腿內(nèi)側(cè)獲取的脂肪細胞更密集，含有更多的脂肪來源干細胞，脂肪顆粒均勻、致密、纖維條索少，是首選的脂肪移植供區(qū)，并且這些部位的脂肪顆粒更易成活。目前，大多數(shù)研究表明，從人體各部位獲取的脂肪細胞活性差異并沒有顯著性差異[5]。因此，自體脂肪顆粒隆乳脂肪供區(qū)部位的選擇可根據(jù)手術(shù)需要選擇人體脂肪堆積的部位作為供區(qū)。

2.2 脂肪抽吸的方式選擇：腫脹濕性負壓吸脂是目前主流的取脂法，吸脂針孔徑一般為2～4mm[6]。吸脂針不宜過粗或過細，過粗吸出的顆粒大，不容易注射，過細則增加手術(shù)時間及脂肪離體時間，也不利于其成活。注射器負壓手動吸脂是經(jīng)典的大孔徑套管和低負壓吸脂原理經(jīng)皮膚切口插入脂肪層內(nèi)拉鋸式反復(fù)抽吸。其特點是負壓低、脂肪損傷小、脂肪存活率高，但吸取脂肪速度慢。吸脂機機械輔助吸脂，負壓一般取負0.4～0.6個標準大氣壓。其特點是吸脂速度快、省力，但有研究認為負壓壓力較大，對脂肪存活率可能有一定影響。近年來，水動力吸脂系統(tǒng)的應(yīng)用，脂肪細胞同步?jīng)_散后吸出，降低了脂肪細胞的損壞，保持脂肪細胞的活性，在一定程度上提高了自體脂肪的存活率[7]。有研究[8]提示較低的負壓和較細的吸脂針對脂肪細胞的破壞性較小，有利于脂肪成活。但自體脂肪顆粒隆乳系大容量脂肪移植，采用機械吸脂操作合理、省時省力、負壓恒定，目前已廣泛用于脂肪采集。

2.3 移植脂肪的處理：抽吸后的脂肪內(nèi)含有腫脹液、血液、酶類、油滴、脂肪碎片等，它們在一定程度上影響脂肪的成活率，在移植前洗滌去除這些有害因素是有必要的[9]。臨床常用的純化方法目前有沉淀法、離心法和棉墊過濾法等[10]。普通洗滌后的脂肪中含有較多水分，為增加單次注射隆乳受區(qū)的脂肪總量，將脂肪濃縮后再用于移植可有效提高隆乳效果。目前，對脂肪純化濃縮的方法選取尚無統(tǒng)一標準，主流方式主要分為離心與沉淀法。支持離心法的學(xué)者認為離心在去除不利成分的同時濃縮出脂肪細胞，減少了脂肪細胞體外缺血時間及暴露機會，因此，選擇合適的離心轉(zhuǎn)數(shù)和時間不會破壞過多脂肪細胞，可提高手術(shù)效果[11]。Butterwick等[12]研究顯示在同一患者不同手背分別注入等量的離心或靜置的脂肪，術(shù)后3個月和5個月離心組效果優(yōu)于對照組。沉淀法包括普通靜置及無菌巾洗滌吸附。普通靜置將吸出的脂肪洗滌后在注射器中靜置，雖然獲得的脂肪細胞完整，但耗時較長且脂肪濃縮不完全。無菌巾洗滌吸附法對脂肪細胞破壞小，耗時相對短，而且濃縮比較完全，較普通靜置具有一定優(yōu)勢。劉鋒等[13]發(fā)現(xiàn)紗布過濾棉墊吸附法處理脂肪，去油、去水更徹底，對脂肪細胞損傷少，脂肪干細胞數(shù)量多，脂肪純化效果滿意。脂肪顆粒純化處理后，應(yīng)盡快注入乳房以提高脂肪細胞活性。我們秉承著原生移植觀念，盡量減少脂肪細胞體外缺血缺氧損害，更傾向采取無菌巾洗滌吸附法。相比于離心法，因含有較多水分可擴大注射區(qū)域的隧道，有利于脂肪顆粒更好地擴散和減少脂肪顆粒周圍組織壓力，為提高自體脂肪移植的治療效果、減少并發(fā)癥的發(fā)生提供了重要保障。

輔助因子添加物是指在獲取的自體脂肪組織中添加如血管基質(zhì)成分、脂肪來源干細胞、富血小板血漿（PRP）、生長因子、維生素C等，以期望提高脂肪存活率[14]。理論上他們一方面促進新生血管的形成，另一方面增加移植早期脂肪顆粒在缺氧環(huán)境中的抗凋亡能力。但相關(guān)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明脂肪細胞輔助因子的添加是否有效提高自體脂肪移植的治療效果、減少并發(fā)癥的發(fā)生需要進一步的臨床研究[15]。

2.4 脂肪注射的技巧：脂肪細胞在受區(qū)成活的關(guān)鍵是脂肪顆粒的均勻分布和周圍組織豐富的血供[16]。乳房的解剖層次可分為皮下脂肪層、腺體、腺體后間隙及胸大肌前后間隙。皮下脂肪層和腺體后間隙血供豐富、組織疏松，是目前自體脂肪隆乳注射的主要區(qū)域。脂肪均勻分散于組織內(nèi)，不僅可以盡可能多地保證脂肪的存活率，更重要的是使不能存活的脂肪獲得充分的吸收，減少了硬塊、脂肪液化和鈣化等并發(fā)癥[17]。鑒于腺體結(jié)節(jié)是女性高發(fā)的良惡性疾病，大多數(shù)學(xué)者不主張實施腺體內(nèi)脂肪注射以免影響乳腺疾病的診治。對于胸大肌前后間隙及胸大肌是否適合脂肪注射也存在廣泛爭議。Coleman等[18]認為，胸大肌及前后間隙血管豐富，可在胸大肌前后間隙及胸大肌內(nèi)注射脂肪。但Rieck[19]通過檢測不同層次移植脂肪的成活率發(fā)現(xiàn)肌肉區(qū)域注射成活率低下，可能原因是肌肉間空隙小、張力大，且活動時肌肉收縮擠壓不利于脂肪細胞的存活。同時胸大肌內(nèi)脂肪一旦形成結(jié)節(jié)，活動時疼痛明顯會影響上肢活動。

負壓軟組織外擴張輔助自體脂肪移植是近年來在脂肪移植領(lǐng)域出現(xiàn)的新技術(shù)，通過負壓增加乳房的容積并改善組織內(nèi)的血供條件，較傳統(tǒng)方法可以移植更多的脂肪、減少吸脂隆乳手術(shù)的次數(shù)。尤其適用于胸部受區(qū)組織較少、預(yù)計脂肪單次注射隆乳手術(shù)效果不理想者。通常要求患者每天持續(xù)8h佩戴軟組織外擴張器，并持續(xù)1個月，可以明顯地提升脂肪移植手術(shù)效果[20]。但此方法仍有諸多局限性，如治療周期較長，長時間佩戴會給生活帶來不便，而且對預(yù)擴張的受區(qū)組織條件要求高。目前，Brava輔助自體脂肪隆乳及乳房重建中的應(yīng)用尚未在國內(nèi)廣泛開展，仍處于理論及實踐的探索階段[21]。

脂肪注射點常選擇乳房下皺襞、乳房外上緣及乳暈，還可以根據(jù)需要選擇其他注射點。為保證移植脂肪在受區(qū)均勻分布，使用局部腫脹液清潤受區(qū)，可獲得最大接觸面積及快速血運建立[22]。注射時一般使用5ml或10ml注射器，連接直徑1.5～2.0mm單孔鈍針，多點、多隧道、多平面邊退針邊推注。推注時如遇到較大阻力可退針檢查通暢性后再注射，切忌暴力操作。有研究顯示[23]采用20ml注射器推注時推注壓力大，對脂肪細胞損傷大，而且每次推注的脂肪容易量大，容易造成脂肪顆粒的堆積，從而導(dǎo)致硬結(jié)的產(chǎn)生。相比于采用5ml或小于5mI注射器注射，推注阻力小且脂肪條狀均勻分布，當(dāng)每個隧道內(nèi)脂肪量不超過2ml時，硬結(jié)的發(fā)生率及脂肪吸收率大大降低。

2.5 術(shù)后護理：為取得自體脂肪隆乳良好的效果，術(shù)后科學(xué)護理仍顯得重要[24]。術(shù)后供脂區(qū)使用繃帶加壓或束身衣褲有利于預(yù)防血腫和塑性，乳房受區(qū)佩戴非硬質(zhì)內(nèi)衣是大多數(shù)學(xué)者的共識。圍手術(shù)期體位選擇及是否按摩乳房塑形尚未達成一致意見。有觀點提倡術(shù)后半月低半臥位有利于減輕重力的影響及脂肪顆粒的沉積。同時，避免術(shù)后劇烈運動、節(jié)食，保持良好的生活飲食習(xí)慣有助于脂肪顆粒的存活及容量維持。因此，自體脂肪隆乳術(shù)后應(yīng)給予受術(shù)者充分的護理指導(dǎo)以促進整體治療效果。

3? 常見術(shù)后并發(fā)癥及防治措施

自體脂肪隆乳術(shù)后的并發(fā)癥主要為移植脂肪成活不良相關(guān)并發(fā)癥。近期并發(fā)癥主要包括血管栓塞、血清腫及感染等，雖然整體發(fā)生率低下，但一旦出現(xiàn)后果往往嚴重，對治療效果影響明顯[25]。脂肪顆粒注射前使用腫脹液清潤有疏松受區(qū)組織及收縮受區(qū)血管的作用，同時，堅持嚴格的無菌操作有助于早期并發(fā)癥的預(yù)防。后期并發(fā)癥主要包括囊腫、結(jié)節(jié)鈣化及矯正不足等。Shiffman[26]的研究認為離心及不良注射技巧更易造成術(shù)后難治性結(jié)節(jié)，尤其對曾有乳房手術(shù)史或需多次脂肪移植者是明顯的風(fēng)險因素。Zheng等[27]長期隨訪發(fā)現(xiàn)術(shù)后3～6個月液化脂肪表現(xiàn)為囊腫，23個月后變成明顯的可觸及包塊。雖然自體脂肪隆乳技術(shù)先驅(qū)Delay和Coleman將手術(shù)過程簡單明了化并得以廣泛應(yīng)用，并經(jīng)過了20余年發(fā)展完善，但如何提高脂肪成活率及減少術(shù)后脂肪壞死液化、硬結(jié)形成仍是我們目前面對解決的重點，越來越多的學(xué)者認為提高術(shù)者相關(guān)手術(shù)技巧仍是解決問題的關(guān)鍵。一般在術(shù)后3個月、6個月及1年各隨訪一次，以便及時發(fā)現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥及觀察乳房體積的變化。對于囊腫或結(jié)節(jié)的處理，我們可在相應(yīng)的隨訪期間給予囊腫彩超定位穿刺抽吸或結(jié)節(jié)手術(shù)切除[28]。隨著脂肪隆乳的廣泛應(yīng)用，隨訪的時間應(yīng)逐漸延長，甚至將腫瘤安全性檢查作為長期隨訪的重要觀察指標。

4? 自體脂肪移植隆乳術(shù)后效果評價

自體脂肪移植隆乳在世界范圍內(nèi)廣泛應(yīng)用，但尚沒有統(tǒng)一的術(shù)后評估方法。李燕[29]隨訪發(fā)現(xiàn)，移植后10～12個月吸收率約為30%～60%。傳統(tǒng)的評價方法為術(shù)前術(shù)后照片的對比，主要著重于乳房的容積增加，該方法主觀性較強，雖然可以選取多位評價者獨立評價，但仍不可靠。對于脂肪量充足者，即使術(shù)前乳房體積較小，通過2～3次手術(shù)，效果也很明顯[30]。術(shù)后患者及手術(shù)醫(yī)生的滿意度評價也是最常用的效果評價方法。包括滿意度分級評價、Likert法、VAS法及Breast-Q法[30]。Breast-Q法涉及乳房形態(tài)、MRI檢查大小測量及質(zhì)感方面的評價，并且可以評估相關(guān)生活質(zhì)量，可信度高且有助于從患者和手術(shù)醫(yī)生的角度共同確定手術(shù)效果。

總之，自體脂肪顆粒用于注射隆乳臨床應(yīng)用非常廣泛， 是體形雕塑最理想的途徑之一， 它達到吸脂塑形與隆乳的雙重效果?，F(xiàn)階段我們應(yīng)該基于臨床工作經(jīng)驗和較公認的脂肪移植3L3M原則，不斷更新相關(guān)理念及手術(shù)技巧，以提高自體脂肪顆粒隆乳的整體效果。對于提高脂肪移植后的存活率，減少并發(fā)癥發(fā)生也仍是整形外科未來熱門的研究方向，期望未來更好的結(jié)果。

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[收到日期]2020-03-26

本文引用格式：彭昌兵，楊力.自體脂肪顆粒隆乳術(shù)進展及并發(fā)癥防治現(xiàn)狀[J].中國美容醫(yī)學(xué)，2021，30（3）：183-186.