王笑笑，陶 玲，賁艷麗

(新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院1護(hù)理部，2血液科，烏魯木齊830001）

非計(jì)劃性拔管（unplanned extubation，UEX）指在未出現(xiàn)任何拔管指征的情況下、未經(jīng)醫(yī)生的同意擅自將導(dǎo)管拔除或是導(dǎo)致導(dǎo)管滑脫的癥狀[1-3]。非計(jì)劃拔管是ICU機(jī)械通氣患者中高發(fā)的、最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一[4]。一旦發(fā)生，輕者可造成氣道黏膜的損傷、增加機(jī)械通氣時(shí)間和延長(zhǎng)ICU住院時(shí)長(zhǎng)，嚴(yán)重者可導(dǎo)致患者死亡[5]。據(jù)報(bào)道[6]，身體約束措施可降低非計(jì)劃拔管率，但越來(lái)越多的研究表明，大多數(shù)醫(yī)院ICU護(hù)理人員僅依靠臨床經(jīng)驗(yàn)應(yīng)用身體約束措施，在身體約束措施實(shí)施中缺少對(duì)身體約束的指征、約束時(shí)機(jī)及評(píng)價(jià)約束工具的描述，存在潛在危險(xiǎn)。Tan等[7]提出6項(xiàng)核心策略（6 core strategies，6CS），從提倡領(lǐng)導(dǎo)組織變革、數(shù)據(jù)挖掘、強(qiáng)化工作能力、合理應(yīng)用身體約束縮減工具、提高住院患者角色適應(yīng)能力及總結(jié)工具的運(yùn)用效果等6個(gè)方面改善組織管理、流程優(yōu)化多環(huán)節(jié)干預(yù)，強(qiáng)調(diào)提高臨床護(hù)士自我改變的能力，以期改變身體約束措施存在的不足。研究報(bào)道證實(shí)6CS模型取得了一定的效果。因此，本研究旨在將基于6CS模型的身體約束等級(jí)評(píng)估方案應(yīng)用于ICU氣管插管的患者中，探討其應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年1-12月入住新疆某三級(jí)甲等醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科的265例行氣管插管術(shù)的患者為研究對(duì)象，其中2019年1-6月的130例患者為對(duì)照組，采用的是本院現(xiàn)行的預(yù)防ICU非計(jì)劃拔管的護(hù)理方案；2019年7-12月的135例患者為試驗(yàn)組，采用的是基于6CS模型的身體約束等級(jí)評(píng)估方案。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥18歲；（2）入住ICU行氣管插管術(shù)；（3）實(shí)施前，患者皮膚結(jié)構(gòu)完整、無(wú)水腫、四肢關(guān)節(jié)功能正常、末梢血運(yùn)好；（4）醫(yī)護(hù)評(píng)估后，有拔管傾向者；（5）患者家屬知曉并愿意參與本研究，簽訂知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）患有精神問(wèn)題的患者；（2）皮膚異常者、四肢功能障礙者；（3）急性生理與慢性健康評(píng)分（APACHII評(píng)分）≥20分者；（4）合并嚴(yán)重心腦腎、免疫功能障礙者；（5）中途離開(kāi)ICU者；（6）拒絕接受本研究者。兩組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

1.2 方法

1.2.1對(duì)照組 本院現(xiàn)行的預(yù)防ICU非計(jì)劃拔管的護(hù)理方案，主要采用的是身體約束措施，首先對(duì)ICU患者家屬進(jìn)行預(yù)防ICU非計(jì)劃拔管的護(hù)理方案的健康宣教，同意根據(jù)病情需要使用身體約束。其次，要求ICU護(hù)士定期對(duì)研究對(duì)象的意識(shí)狀況、病情變化情況、約束工具的選擇、約束的起止和松懈的時(shí)間、約束部位的血運(yùn)、皮膚狀況及約束的松緊度進(jìn)行及時(shí)準(zhǔn)確評(píng)估和記錄，如有異常，應(yīng)立即通知醫(yī)生給予處理，調(diào)整或解除約束。

1.2.2試驗(yàn)組 采用的是基于6CS模型的身體約束等級(jí)評(píng)估方案[8]。包括6個(gè)方面。

1.2.2.1 提高領(lǐng)導(dǎo)組織變革能力 科室成立以“護(hù)士長(zhǎng)-帶班組長(zhǎng)-責(zé)任護(hù)士”的專(zhuān)項(xiàng)工作小組，小組成員6～8人。1名護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)制定評(píng)估方案，明確人員分工。3位帶班組長(zhǎng)負(fù)責(zé)質(zhì)控方案的實(shí)施和質(zhì)控工作；1～3名責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)具體實(shí)施；1名科研秘書(shū)負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)收集和統(tǒng)計(jì)。每周定期對(duì)方案的實(shí)施情況、存在的問(wèn)題及質(zhì)控情況進(jìn)行匯報(bào)，采用頭腦風(fēng)暴法解決存在的問(wèn)題。

1.2.2.2進(jìn)行數(shù)據(jù)挖掘 通過(guò)預(yù)調(diào)查，ICU護(hù)士對(duì)如何正確進(jìn)行身體約束的認(rèn)知較為薄弱。主要原因在于：（1）科室相關(guān)培訓(xùn)內(nèi)容較陳舊沒(méi)有對(duì)最新文獻(xiàn)進(jìn)行及時(shí)的更新；（2）理論考核中對(duì)身體約束的相關(guān)內(nèi)容較少；（3）質(zhì)控工作缺乏科學(xué)性。針對(duì)以上問(wèn)題，制定改進(jìn)措施：（1）成立專(zhuān)項(xiàng)考核小組：采用“線(xiàn)上+線(xiàn)下”培訓(xùn)方式，增加理論授課次數(shù)，充分利用本院的“釘釘”群、OA軟件上進(jìn)行線(xiàn)上授課，便于護(hù)士自行下載復(fù)習(xí)，同時(shí)增加最新文獻(xiàn)匯報(bào)、案例分享、疑難病例討論內(nèi)容的次數(shù)；（2）完善質(zhì)控內(nèi)容和改進(jìn)質(zhì)控方式，使護(hù)理質(zhì)控工作更加科學(xué)性。

1.2.2.3 強(qiáng)化ICU責(zé)任護(hù)士的工作能力 由于ICU護(hù)士是直接的實(shí)施者，認(rèn)知和行為態(tài)度對(duì)ICU非計(jì)劃拔管率具有影響作用。由專(zhuān)項(xiàng)工作小組人員對(duì)ICU護(hù)士進(jìn)行垂直管理，建立專(zhuān)項(xiàng)微信群，及時(shí)進(jìn)行答疑和解惑；教會(huì)ICU護(hù)士根據(jù)研究對(duì)象的病情制定個(gè)體化的預(yù)防措施，提高ICU責(zé)任護(hù)士的主觀(guān)能動(dòng)性。

1.2.2.4 合理選擇身體約束工具 專(zhuān)項(xiàng)工作小組在完成ICU患者身體約束等級(jí)評(píng)估的基礎(chǔ)上，完成研究對(duì)象的意識(shí)水平、配合度、肌力、既往用藥史、病情活動(dòng)度及身體約束的指征等評(píng)分，制定個(gè)性化的管理方案。根據(jù)患者意識(shí)水平，選擇最適合患者病情的約束工具；采用同類(lèi)法加強(qiáng)研究對(duì)象對(duì)氣管插管的認(rèn)知，加強(qiáng)心理護(hù)理；及時(shí)準(zhǔn)確評(píng)估約束工具的選擇、約束部位的血運(yùn)、皮膚狀況及約束松緊度等內(nèi)容，必要時(shí)進(jìn)行預(yù)防性保護(hù)。

1.2.2.5 提高入院患者角色適應(yīng)能力 ICU患者由于對(duì)病情的恐懼、陌生嘈雜環(huán)境的刺激、各種頻繁侵入性的操作及身體活動(dòng)度受限等原因，極易出現(xiàn)一系列負(fù)性心理，此時(shí)做好患者家屬的心理安撫工作尤為重要。在不影響診療工作的前提下，動(dòng)態(tài)調(diào)整探視時(shí)間，采用多途徑的探視方式，比如電話(huà)、在線(xiàn)視頻等方式增加溝通次數(shù)，提高ICU患者角色的適應(yīng)能力，調(diào)整心態(tài)、積極配合治療方案。

1.2.2.6 總結(jié)工具的運(yùn)用效果 工作小組人員正確開(kāi)展質(zhì)控工作，準(zhǔn)確記錄各種措施的實(shí)施效果；幫助ICU責(zé)任護(hù)士正確理解質(zhì)控的目的，調(diào)動(dòng)參與質(zhì)控的積極性。定期反饋質(zhì)控內(nèi)容，邀請(qǐng)專(zhuān)家進(jìn)行答疑解惑。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) 比較兩組患者的非計(jì)劃性拔管率、身體約束工具使用率、身體約束時(shí)長(zhǎng)和皮膚損傷的發(fā)生率。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，服從正態(tài)分布的計(jì)量資料用（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組患者一般資料的比較 對(duì)照組：年齡20～89歲，平均（49.5±4.3）歲；男性56人（43.1%），女性74人（56.9%）；APACHII評(píng)分為（17.3±4.1）分；氣管插管留置時(shí)間為（62.3±5.2）h；ICU入住時(shí)長(zhǎng)為（69.5±4.3）h；試驗(yàn)組：年齡23～90歲，平均（52.2±4.8）歲；男性69人（51.1%），女性66人（48.9%）；APACHII評(píng)分為（18.8±3.6）分；氣管插管留置時(shí)間為（66.2±4.7）h；ICU入住時(shí)長(zhǎng)為（70.9±3.8）h。兩組患者一般資料差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性（表1）。

表1兩組患者一般資料的比較（n=265）

2.2兩組患者非計(jì)劃性拔管、身體約束工具使用及皮膚損傷的情況 試驗(yàn)組的非計(jì)劃拔管率、身體約束工具的使用率及皮膚損傷率均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組患者非計(jì)劃性拔管、身體約束工具使用及皮膚損傷的情況/例（%）

3 討論

本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組的非計(jì)劃拔管率、身體約束工具的使用率及皮膚損傷率均低于對(duì)照組。分析原因：本科室常規(guī)的非計(jì)劃拔管方案多依靠ICU責(zé)任護(hù)士的臨床經(jīng)驗(yàn)，缺乏對(duì)ICU患者進(jìn)行意識(shí)、肌力、RASS得分及配合程度等內(nèi)容的動(dòng)態(tài)評(píng)估，制定的預(yù)防ICU非計(jì)劃拔管的管理方案缺乏個(gè)體性，導(dǎo)致絕大多數(shù)患者在鎮(zhèn)靜藥物藥效減退或意識(shí)模糊狀態(tài)下無(wú)意識(shí)的將氣管插管拔除[8]。而采用基于6CS模型的身體約束等級(jí)評(píng)估方案[9]，要求ICU責(zé)任護(hù)士首先要對(duì)ICU患者進(jìn)行意識(shí)水平、RASS得分、配合度、肌力、既往用藥史、病情活動(dòng)度及身體約束的指征等評(píng)分，然后制定個(gè)性化的約束管理方案，同時(shí)發(fā)揮加強(qiáng)患者家屬的作用[10]，消除ICU患者對(duì)約束的恐懼心理，提高對(duì)氣管插管的認(rèn)知、增加對(duì)氣管插管的耐受度，加強(qiáng)患者和家屬對(duì)導(dǎo)管固定重要性的認(rèn)知，提高護(hù)患之間的配合度，從而可有效地避免非計(jì)劃拔管的影響因素，降低非計(jì)劃拔管的發(fā)生率。

研究結(jié)果顯示，采用基于6CS模型的身體約束等級(jí)評(píng)估方案可有效降低身體約束工具的使用率，減少身體約束的時(shí)長(zhǎng)。首先，試驗(yàn)組在基于6CS模型的身體約束等級(jí)評(píng)估工作小組的幫助下，及時(shí)動(dòng)態(tài)的評(píng)估患者身體約束的指征，選擇最佳的約束部位和約束時(shí)機(jī)，幫助ICU責(zé)任護(hù)士及早掌握氣管插管的拔管時(shí)機(jī)，在病情許可的情況下及早拔除氣管插管，消除患者恐懼和不耐受[11]。其次，加強(qiáng)ICU患者家屬對(duì)身體約束的正確認(rèn)知，使患者和家屬明白導(dǎo)管固定的重要性和身體約束的必要性，盡可能地提高患者的配合度和理解度，有計(jì)劃有步驟的幫助ICU患者提前做好拔管的配合工作；最后，將拔管時(shí)機(jī)、患者的心理狀況和肌力水平加入到每班交接的內(nèi)容，動(dòng)態(tài)調(diào)整患者的身體約束方案，保證做到科學(xué)、安全使用身體約束，減少身體約束的時(shí)長(zhǎng)[12]。

本研究中運(yùn)用6CS模型中的數(shù)據(jù)挖掘來(lái)查找和制定現(xiàn)存及潛在的問(wèn)題，有助于提升ICU護(hù)士的工作能力。研究發(fā)現(xiàn)[11]，ICU護(hù)士對(duì)非計(jì)劃拔管及身體約束的認(rèn)知和行為態(tài)度水平與非計(jì)劃拔管率存在一定的關(guān)聯(lián)性，如何提升ICU護(hù)士對(duì)非計(jì)劃拔管和身體約束概念的正確認(rèn)知，應(yīng)是每位ICU管理者應(yīng)該關(guān)注的問(wèn)題。本研究中的基于6CS模型的身體約束等級(jí)評(píng)估小組，下設(shè)“非計(jì)劃拔管管理小組”，實(shí)行垂直管理，能有效調(diào)動(dòng)ICU責(zé)任護(hù)士的參與能力，縮短處理并發(fā)癥的時(shí)間，及時(shí)做到早發(fā)現(xiàn)、早預(yù)防和早處理。同時(shí)改變傳統(tǒng)的工作模式[12]，發(fā)揮ICU護(hù)士的主觀(guān)能動(dòng)性，使其加入到預(yù)防非計(jì)劃拔管的實(shí)際工作中，在充分結(jié)合自身工作能力水平的基礎(chǔ)上積極制定、落實(shí)和評(píng)估各種非計(jì)劃拔管的措施，雙管齊下，使安全、科學(xué)管理導(dǎo)管的方案落到實(shí)處。在提升ICU護(hù)士工作能力的基礎(chǔ)上，提高了ICU護(hù)士主動(dòng)學(xué)習(xí)的積極性，提升護(hù)士執(zhí)業(yè)形象，對(duì)提高患者滿(mǎn)意度也有積極的作用。