三級(jí)譫妄流程管理對(duì)PICU患兒預(yù)后影響研究①

劉海燕，羅 平，龍 丹，辛艷梅，袁 霞

（西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院兒科；四川省出生缺陷臨床醫(yī)學(xué)研究中心；西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院兒童重癥醫(yī)學(xué)科，四川 瀘州646000）

兒科重癥監(jiān)護(hù)病房（PICU）是對(duì)危重癥患兒進(jìn)行搶救治療的重要場(chǎng)所，所入住的患兒通常病情危重，且變化較快，對(duì)患兒的預(yù)后有嚴(yán)重影響[1]。譫妄是一種波動(dòng)且急性的意識(shí)混淆狀態(tài)，患兒在短時(shí)期內(nèi)出現(xiàn)定向力減低、意識(shí)水平波動(dòng)、認(rèn)知變化、知覺異常等癥狀，對(duì)患兒的恢復(fù)有嚴(yán)重影響[2]。兒科重癥監(jiān)護(hù)病房譫妄（DICU）是指PICU內(nèi)發(fā)生譫妄的患兒，主要以精神運(yùn)動(dòng)活動(dòng)變化為主要特征，常表現(xiàn)出持續(xù)且激動(dòng)的身體活動(dòng)、反應(yīng)延遲、哭泣難以安撫或不安靜的平靜等，部分患兒甚至出現(xiàn)幻聽和幻視，嚴(yán)重影響睡眠[3]。加之PICU患兒自身機(jī)體抵抗能力較差，同時(shí)合并相對(duì)嚴(yán)重的基礎(chǔ)分疾病，因此需要高水平的干預(yù)管理服務(wù)，以早期識(shí)別并降低各并發(fā)癥的發(fā)生，縮短譫妄的持續(xù)時(shí)間，以改善患兒預(yù)后[4]。Layne等人[5]提出的三級(jí)譫妄管理流程最初是應(yīng)用于對(duì)老年術(shù)后譫妄患者的管理中，國(guó)外已經(jīng)得到推廣和使用，但尚未有研究表明其對(duì)于PICU患兒應(yīng)用是否有一定的效果。本研究三級(jí)譫妄流程管理對(duì)PICU患兒預(yù)后的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年6月-2020年6月期間西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院兒科接收治療的118例PICU患兒為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組，每組59例。觀察組男性34例，女性25例，年齡為1～12歲，平均年齡（7.43±2.19）歲。對(duì)照組中男、女各36、23例。年齡為1～11歲，平均（7.05±2.44）歲。兩組患兒一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），具有可比性。本研究經(jīng)過西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)[6]納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)臨床診斷為符合PICU入住標(biāo)準(zhǔn)的患兒；（2）年齡≤14周歲的患兒；（3）近1個(gè)月內(nèi)無(wú)嚴(yán)重影響情緒事件的患兒；（4）預(yù)計(jì)PICU住院時(shí)間≥7d的患兒；（5）家屬同意并簽署知情同意書的患兒。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并神經(jīng)系統(tǒng)性疾病的患兒；（2）合并精神疾病或陽(yáng)性家族精神病史的患兒；（3）無(wú)法順利完成語(yǔ)言或肢體等互動(dòng)交流的患兒；（4）治療依從性不佳的患兒。

1.3 方法

1.3.1 對(duì)照組干預(yù)方法 對(duì)照組患兒采取常規(guī)干預(yù)：（1）對(duì)患兒各項(xiàng)生命體征進(jìn)行密切關(guān)注，并定期測(cè)量心率、體溫、血壓等指標(biāo)，填寫記錄單；（2）遵照醫(yī)囑治療，嚴(yán)格“三查七對(duì)”；（3）對(duì)各導(dǎo)管密切觀察，預(yù)防扭曲、脫落、牽拉、受壓等情況，預(yù)防出現(xiàn)交叉感染；（4）部分需要特殊治療和干預(yù)的患兒依據(jù)常規(guī)進(jìn)行干預(yù)；（5）責(zé)任護(hù)士進(jìn)行常規(guī)宣教，協(xié)助患兒進(jìn)行肢體活動(dòng)。

1.3.2 觀察組干預(yù)方法 觀察組患兒采取三級(jí)譫妄流程管理：（1）成立三級(jí)譫妄管理小組。成員共8名，包括1名護(hù)士長(zhǎng)，1名副護(hù)士長(zhǎng)，6名專科護(hù)士，對(duì)患兒進(jìn)行臨床干預(yù)并記錄相關(guān)數(shù)據(jù)。組內(nèi)成員均需要熟練掌握DICU的相關(guān)?？浦R(shí)和干預(yù)措施，確保質(zhì)量控制；（2）確定最佳證據(jù)。搜索JBI循證衛(wèi)生保健中心數(shù)據(jù)庫(kù)、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)服務(wù)系統(tǒng)、國(guó)際指南圖書館等，查詢關(guān)于DICU管理的相關(guān)文獻(xiàn)，選出最佳證據(jù)。本研究中共搜索120篇文獻(xiàn)，最終獲得8條最佳證據(jù)；（3）臨床應(yīng)用。由兒科主任醫(yī)師對(duì)組內(nèi)成員進(jìn)行培訓(xùn)，內(nèi)容包括DICU的概念、病因、病理特點(diǎn)、監(jiān)測(cè)、診療、預(yù)防等。采用醫(yī)師模糊評(píng)估法對(duì)患兒的譫妄情況進(jìn)行評(píng)估，設(shè)置頻率8 h/次，高危患兒為4 h/次；（4）三級(jí)管理。使用ICU譫妄評(píng)估量表（CAM-ICU）將患兒分為3個(gè)等級(jí)，無(wú)DICU高危因素且量表評(píng)估為意識(shí)正常的給予一級(jí)管理，存在DICU高危因素且量表評(píng)估為意識(shí)波動(dòng)的給予一級(jí)、二級(jí)管理，量表評(píng)估為陽(yáng)性的給予一級(jí)、二級(jí)、三級(jí)管理。一級(jí)管理具體如下：A.定向力重建：告知患兒所在地點(diǎn)、角色、干預(yù)和治療方案，并限制更換醫(yī)護(hù)人員；B.感知刺激：囑咐家屬探視時(shí)與患兒進(jìn)行肢體接觸，通過播放相應(yīng)年齡段的歌曲、動(dòng)畫片等進(jìn)行視聽覺刺激；C.排便評(píng)估：對(duì)患兒每日輸液量、小便量、大便量及排便欲望進(jìn)行觀察，若有異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。二級(jí)管理具體如下：A.環(huán)境管理：為患兒創(chuàng)造無(wú)噪音的安靜環(huán)境，調(diào)配柔和的燈光；B.睡眠管理：了解患兒睡眠習(xí)慣，治療性操作盡量不影響其正常休息；C.早期鍛煉：患兒機(jī)體耐受的情況下積極開展主動(dòng)或被動(dòng)活動(dòng)、拔除導(dǎo)管等。三級(jí)管理具體如下：密切監(jiān)測(cè)血氧飽和度和各項(xiàng)生命體征，必要的遵醫(yī)囑給予腸內(nèi)或腸外營(yíng)養(yǎng)支持。遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)痛劑，用藥30 min后再次測(cè)定。并使用鎮(zhèn)靜程度評(píng)估量表評(píng)估鎮(zhèn)靜情況。及時(shí)給予患兒及家屬健康教育，積極與患兒家屬溝通情況，鼓勵(lì)家屬平穩(wěn)患兒情緒，積極配合干預(yù)管理。

1.4觀察指標(biāo)（1）譫妄情況：觀察并記錄DICU發(fā)生率、DICU相關(guān)不安全事件、DICU持續(xù)時(shí)間和PICU住院時(shí)間。(2)重癥監(jiān)護(hù)譫妄篩選檢查表（ICDSC）評(píng)分：量表共包括8個(gè)項(xiàng)目，每一項(xiàng)均依據(jù)是否存在評(píng)定，1分為存在，0分為不存在，計(jì)算總分，總分≥4分為存在譫妄，見表1。(3)PICU患兒預(yù)后：觀察并記錄搶救次數(shù)、功能衰竭臟器、MOSF發(fā)生率和28 d病死率。(4)干預(yù)滿意度：患兒出院前1d采用我院自制的滿意度量表對(duì)家長(zhǎng)進(jìn)行調(diào)查，內(nèi)容包括管理方式、護(hù)理操作、病房環(huán)境、言語(yǔ)態(tài)度，統(tǒng)一回收和評(píng)估。總分共100分，＜70分為不滿意，70～89分為滿意，90～100分為非常滿意，滿意率=非常滿意率+滿意率。

表1 重癥監(jiān)護(hù)譫妄篩查檢查表內(nèi)容及評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 PICU患兒譫妄情況比較 與對(duì)照組相比，觀察組患兒的DICU發(fā)生率、DICU相關(guān)不安全事件、DICU持續(xù)時(shí)間和PICU住院時(shí)間均降低，差異統(tǒng)計(jì)學(xué)有意義（P＜0.05），見表2。2.2 干預(yù)前后兩組患兒ICDSC情況比較 與對(duì)照組相比，干預(yù)前觀察組患兒的ICDSC各項(xiàng)癥狀出現(xiàn)率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后兩組患兒的ICDSC各項(xiàng)癥狀出現(xiàn)率與干預(yù)前比較均降低，且觀察組低于對(duì)照組，差異統(tǒng)計(jì)學(xué)有意義（P＜0.05），見表3。

表2 PICU患兒譫妄情況比較

2.3 兩組患兒預(yù)后比較 與對(duì)照組相比，觀察組的搶救次數(shù)、功能衰竭臟器、MOSF發(fā)生率和28d病死率均降低，差異統(tǒng)計(jì)學(xué)有意義（P＜0.05），見表4。

表3干預(yù)前后兩組患兒ICDSC情況比較

表4 兩組患兒預(yù)后比較

2.4兩組患兒家屬對(duì)干預(yù)滿意度比較 與對(duì)照組相比，觀察組患兒家屬對(duì)干預(yù)的滿意率升高，差異統(tǒng)計(jì)學(xué)有意義（P＜0.05），見表5。

表5 兩組患兒家屬對(duì)干預(yù)滿意度比較（n，%）

3 討論

當(dāng)前國(guó)外對(duì)于PICU患兒譫妄的相關(guān)研究已經(jīng)相對(duì)完善，但我國(guó)范圍內(nèi)的相關(guān)研究仍較為缺乏。近年來隨著二胎政策的開放，兒童數(shù)量明顯增加，人們對(duì)于兒童健康的關(guān)注度也不斷提高[7]。PICU患兒均為病情危重且進(jìn)展急速的疾病，搶救成功的關(guān)鍵是給予及時(shí)有效的臨床治療，因此通過科學(xué)有效的干預(yù)管理來降低患兒各類并發(fā)癥的發(fā)生，也是改善臨床療效，提高安全性的有效措施。隨著公眾健康意識(shí)的提升，人們對(duì)于臨床干預(yù)質(zhì)量的要求也不斷提高[8]。既往有學(xué)者指出，優(yōu)質(zhì)的干預(yù)管理是提高PICU患兒強(qiáng)求成功率的關(guān)鍵[9]。國(guó)內(nèi)目前對(duì)于PICU患兒的管理存在缺乏規(guī)范和工作流程的弊端，導(dǎo)致各類并發(fā)癥的相關(guān)危險(xiǎn)因素彼此關(guān)聯(lián)，相互作用，促進(jìn)了并發(fā)癥的發(fā)生[10]。譫妄作為臨床常見并發(fā)癥，會(huì)對(duì)PICU患兒的康復(fù)和治療產(chǎn)生嚴(yán)重影響，延長(zhǎng)住院時(shí)間，增加死亡率，因此更需要通過規(guī)范的管理以降低其發(fā)生率[11]。

三級(jí)譫妄流程管理中的一級(jí)管理以預(yù)防感知損害、環(huán)境危險(xiǎn)和定向障礙為目的，二級(jí)管理以處理危險(xiǎn)因素為目的，三級(jí)管理以CAM-ICU評(píng)估結(jié)果為依據(jù)，處理潛在病因[12]。這種分級(jí)管理流程增加了干預(yù)的針對(duì)性和時(shí)效性，能夠有效預(yù)防病情惡化，減少環(huán)境、患者自身、疾病等對(duì)腦代謝產(chǎn)生的影響[13]。目前三級(jí)譫妄流程管理已經(jīng)在國(guó)外老年患者術(shù)后譫妄的預(yù)防中廣泛使用，并獲得較佳的效果，但對(duì)于PICU患兒的應(yīng)用效果尚未明確[14]。

本研究結(jié)果顯示與對(duì)照組相比，觀察組患兒的DICU發(fā)生率、DICU相關(guān)不安全事件、DICU持續(xù)時(shí)間和PICU住院時(shí)間均降低，ICDSC各項(xiàng)癥狀出現(xiàn)率明顯改善，搶救次數(shù)、功能衰竭臟器、MOSF發(fā)生率和28d病死率均降低。由此可見，通過三級(jí)譫妄流程管理模式，觀察組患兒譫妄發(fā)生情況明顯改善，進(jìn)而改善了預(yù)后。分析出現(xiàn)這一結(jié)果的原因，三級(jí)譫妄流程管理模式下護(hù)士通過培訓(xùn)，?？聘深A(yù)能力提升，對(duì)于DICU的認(rèn)知和識(shí)別能力明顯提高，相對(duì)于傳統(tǒng)的臨床綜合征管理，干預(yù)質(zhì)量得到改善，能夠相對(duì)準(zhǔn)確的把握藥物干預(yù)和治療的時(shí)機(jī)，通過遵醫(yī)囑及時(shí)干預(yù)，能夠達(dá)到較好的預(yù)防和治療效果[15]。同時(shí)針對(duì)DICU患兒不安全事件設(shè)置了預(yù)防干預(yù)培訓(xùn)，加強(qiáng)巡邏，必要時(shí)給予部分患兒保護(hù)性措施，提高治療安全性[16]。并對(duì)患兒家屬展開健康教育，與其進(jìn)行積極的溝通，提高了患兒及家屬對(duì)于醫(yī)護(hù)人員的信任感，幫助其明確DICU的發(fā)病原因及相對(duì)應(yīng)的治療措施，以消除其擔(dān)憂和緊張等不良情緒，調(diào)整心態(tài)，盡快恢復(fù)到患兒的治療中[17]。并未患兒提供舒適的病房環(huán)境，幫助患兒提高治療依從性，消除不良情緒，改善臨床療效，降低了譫妄的發(fā)生率[18]。因此干預(yù)后觀察組患兒家屬對(duì)干預(yù)的滿意度明顯提升。綜上所述，PICU患兒通過三級(jí)譫妄流程管理能夠有效改善譫妄癥狀的出現(xiàn)，降低DICU及相關(guān)不安全事件的發(fā)生，減少PICU內(nèi)搶救次數(shù)，緩解臟器衰竭情況，促進(jìn)恢復(fù)，改善預(yù)后，提高家屬滿意度。