潘雪，劉偉，楊金丹，孫婷

哈爾濱市中醫(yī)醫(yī)院高干病房，黑龍江哈爾濱 150070

糖尿病為人體胰島素分泌不足，或胰島素發(fā)生抵抗所致，通常伴有多食多飲、體重下降，或者出現(xiàn)多尿為特征的一種常見疾病，其中糖尿病腎病為糖尿病微血管病變[1]，糖尿病腎病的發(fā)生概率在至少存在10 年糖尿病病程患者群體中較高，屬于一種嚴重的糖尿病慢性并發(fā)癥，同樣也是導(dǎo)致Ⅰ型和2 型糖尿病患者死亡的重要原因[2]。 目前對糖尿病腎病尚無特效的治療方法，西醫(yī)對糖尿病腎病（DN）的病因及發(fā)病機制尚未完全闡明。DN是糖尿病常見的微血管并發(fā)癥，目前尚無特別有效的藥物阻止其發(fā)展，西醫(yī)多采用糖尿病教育、飲食控制、運動、調(diào)整血糖、末期采取透析等治療措施。 而近年來中醫(yī)藥治療DN 取得了一定的療效和進展[3-6]。中醫(yī)藥在治療糖尿病降低糖尿病腎病患者尿蛋白、改善臨床癥狀、延緩糖尿病腎病的臨床進展等方面具有一定的優(yōu)勢[7]。該病屬于中醫(yī)“消渴下消”范疇，治療病機為本虛標實互見，正虛的病位以脾腎為重點，邪實則以淤血濕熱為主，中醫(yī)治療不僅可以在不同程度上減輕患者癥狀，同時協(xié)助西藥治療降糖，降低尿蛋白控制腎病進展加重，改善腎功。 該文采用中藥湯劑自擬方雙黃防己湯治療該院內(nèi)五病房于2018 年11 月—2019 年11 月收治的40 例糖尿病腎病患者對其在糖尿病腎病治療中起到的效果進行探究分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取哈爾濱市中醫(yī)醫(yī)院內(nèi)五病房收治的實行常規(guī)治療的糖尿病腎病患者80 例，其入選標準為GFR 為60～89 mL/（min·1.73 m2），且尿微量白蛋白在 100～300 mg/L，其糖尿病病史5～10 年，糖化血紅蛋白＞7%，采用隨機雙盲的分組法將患者分為對照組40 例（男27 例，女13例）以及觀察組 40 例（男 20 例，女 20 例）。 其中男 41 例，女 39 例；平均年齡（55.19±2.44）歲。 兩組患者年齡、性別等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。臨床分型參考中華醫(yī)學(xué)會內(nèi)分泌學(xué)分會頒發(fā)的《中國成人糖尿病腎臟病臨床診斷專家共識（2016年版）》，改善全球腎臟病預(yù)后組織KDIGO 頒布的《CKD評估與管理臨床實踐指南（2012）》。 所有患者經(jīng)過該院倫理委員會批準， 均對該次研究知曉且簽署知情同意書。 排除標準：2 型糖尿病合并嚴重心腦血管疾病的患者，如腦梗死和心肌梗死；意識障礙患者；2 型糖尿病合并酮癥酸中毒及高血糖高滲狀態(tài)患者。

1.2 方法

對照組常規(guī)口服阿魏酸哌嗪片治療，觀察組則采用自擬雙黃防己湯治療。

對照組患者給予糖尿病教育，包括糖尿病飲食及適度運動，并采用胰島素降糖治療：給予所有患者阿魏酸哌嗪片（國藥準字H46020603）餐后口服治療。 阿魏酸哌嗪片用藥量為 2 片/次，3 次/d。 連續(xù)治療 4 個月。

觀察組患者采用自擬雙黃防己湯治療：取黃芪50 g，懷山藥 15 g，大黃 15 g、白術(shù) 15 g、補骨脂 10 g，防己10 g、甘草 6 g，生姜 5 g、北細辛 3 g，大棗 2 粒。 將所有藥材院內(nèi)制劑室煎藥機給予煎藥，以1 000 mL 清水煎煮后，300 mL 給予患者溫服，1 劑/d。 連續(xù)治療 4 個月。

1.3 觀察指標

對兩組患者的臨床治療狀況進行統(tǒng)計和分析。 以患者臨床癥狀且尿減輕甚則消失，尿白蛋白排泄率＜100 mg/（L·d），腎小球濾過率 GFR＞90 mL/（min·1.73 m2）為顯效；以患者臨床癥狀大多消失且尿白蛋白排泄率、腎小球濾過率較之前有所改善，GFR 較前升高超過30%，尿微量白蛋白較前下降大于50%為有效；以患者臨床癥狀無變化為無效。 總有效率=（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 19.0 統(tǒng)計學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計量資料使用（）表示，組間比較采用 t 檢驗；計數(shù)資料使用[n（%）]表示，組間比較采用 χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者尿微量白蛋白及腎小球濾過率比較

治療前與治療后兩組尿微量白蛋白腎小球濾過率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。 見表 1。

2.2 兩組患者臨床治療比較

觀察組治療總有效率顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。 見表 2。

表1 兩組患者尿微量白蛋白及腎小球過率比較（）

表1 兩組患者尿微量白蛋白及腎小球過率比較（）

組別 治療前 治療后 治療前 治療后觀察組（n=40）對照組（n=40）t 值P 值尿微量白蛋白（mg/L) 腎小球濾過率 mL/（min·1.73 m2）217.58±11.69 214.23±12.87 3.024 0.004 150.78±8.48 205.64±12.39 4.529 0.002 74.56±10.14 73.29±9.08 2.997 0.003 87.55±7.74 1.63±8.34 4.311 0.001

表2 兩組患者臨床治療比較[n（%）]

2.3 兩組患者治療前后糖化血水平紅蛋白比較

兩組患者治療前的糖化血紅蛋白水平組間對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，觀察組的糖化血紅蛋白低于對照組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。 見表3。

表3 兩組患者治療前后糖化血水平紅蛋白比較[（），%]

表3 兩組患者治療前后糖化血水平紅蛋白比較[（），%]

組別 治療前 治療后觀察組（n=40）對照組（n=40）t 值P 值7.65±1.61 7.54±1.52 1.982 0.314 7.27±1.48 7.15±1.39 1.157 0.374

3 討論

目前依據(jù)現(xiàn)有診斷標準，糖尿病腎病在臨床上的分期主要是根據(jù)腎功能改變與組織形態(tài)結(jié)構(gòu)的發(fā)展過程，共5 期，其中1、2 兩期合稱為臨床前期DN，該階段無明顯的組織病理學(xué)變化，在功能上表現(xiàn)為腎小球濾過率的增高，形態(tài)上表現(xiàn)為腎臟體積增大并伴有血液動力學(xué)改變。2 期出現(xiàn)腎小球基底膜的輕度增厚伴有系膜區(qū)擴張，此時尿白蛋白排率可在正常范圍內(nèi)，GFR 可高于正常。發(fā)展到3 期：臨床主要表現(xiàn)為UAER 逐漸增高，GFR 高于正常，腎小球基底膜的進一步增厚，可伴有腎小球彌漫病變以及腎小動脈玻璃樣變。 第4 期：腎小球臨床排率正常，GFR 高于正常，患者無明顯自覺癥狀。第5 期：隨著腎臟疾患的進展，患者病變不斷進展達到5期，尿中蛋白逐漸增多，嚴重者可出現(xiàn)血清白蛋白降低，尿蛋白24 h 定量＞300 mg，尿常規(guī)中尿蛋白定量陽性。發(fā)展到腎臟疾病終末期，患者最終診斷為腎病綜合征，該病的進展過程平均病程為5 年左右。 患者出現(xiàn)高度水腫、高血壓、大量蛋白尿。 糖尿病腎病發(fā)展至最后階段最終導(dǎo)致致命性疾病-尿毒癥。 有效的治療方式為接受腎臟替代治療，這種治療方法耗費大量的時間和金錢，雖然多數(shù)患者的生命能得到延續(xù)，巨大的花費給社會和家庭帶來嚴重的經(jīng)濟和精神壓力。

臨床認為，諸多因素可影響到糖尿病腎病患者的預(yù)后，包括病情治療的晚、治療的方式、患者在治療方面的配合程度等內(nèi)容均有所影響。 當代臨床醫(yī)學(xué)認為該病實際上是一種糖尿病腎小球毛細血管硬化癥，為糖尿病常見并發(fā)癥中的微血管并發(fā)癥[8]。 而由于該病可導(dǎo)致患者死亡，因此有必要積極對其治療。 在中醫(yī)學(xué)理論中，糖尿病腎病屬于其“水腫”“消渴病-下消”等疾病范疇。 消渴兼證水腫的病因病機，古代文獻早有記載，消渴的主要病因病機包括飲食不節(jié)、情志失調(diào)和素體虛弱，與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)所提出的糖尿病病因病機相吻合，有飲食不當或運動不足等不良生活習(xí)慣的人是否會患病仍取決于家族遺傳因素，飲食情志和自身體質(zhì)三者均可導(dǎo)致肝失調(diào)暢，氣機逆亂，肝氣郁結(jié)化火傷陰。而虛實夾雜的病機導(dǎo)致五臟之虛，窮極歸腎，最終累及腎陽，出現(xiàn)腎陽不足脾腎陽虛。相關(guān)研究資料表示，糖尿病腎病屬于一種虛實夾雜的病癥，其可涉及到肝、腎、胃、肺等諸多部位，其主要是由于氣陰兩虛、腎氣虧損加上腎絡(luò)淤阻所導(dǎo)致。 發(fā)病因素為素體腎虛，糖尿病遷延日久，耗氣傷陰，五臟受損，兼夾痰、熱、郁、瘀等致病。 發(fā)病之初氣陰兩虛，漸至肝腎陰虛；病情遷延，陰損及陽，傷及脾腎；病變晚期，腎陽衰敗，濁毒內(nèi)停；或見氣血虧損，五臟俱虛。 病機及演變規(guī)律：本病的病位在腎，可涉及五臟六腑；病性為本虛標實，本虛為肝脾腎虛，五臟氣血陰陽俱虛，標實為氣滯、血瘀、痰濁、濁毒、濕熱等。 隨著糖尿病患者的越來越多，在5~7 年以后，因為糖尿病腎病引起終末期腎臟病甚至透析的患者數(shù)量會越來越多。因此，糖尿病腎病一定要早期診斷、早期治療。 自擬方雙黃防己湯是在防己黃芪湯基礎(chǔ)上加以其余藥材所配置而來。 其中，防己和黃芪作為君藥，防己具備祛風(fēng)行水功效、黃芪劑量的加大使得其益氣固表功效的提升，以這兩種藥物搭配，能夠發(fā)揮扶正祛邪的功效[9-10]。臣藥中的白術(shù)具有補氣健脾等功效， 且在黃芪的搭配下促進了功效的提升；以甘草、棗、生姜來諸藥實行調(diào)和，保障了藥效的充分發(fā)揮，此外，大黃的加入使藥方發(fā)揮了受行瘀通經(jīng)、除濕瀉熱效果。 藥理學(xué)也表示了大黃能夠讓尿素氮、血肌酐水平降低，從而改進患者的尿毒癥狀。懷山藥具有益氣養(yǎng)陰、補脾腎陰之效、補骨脂具有補腎助陽之效、北細辛則有通竅溫經(jīng)散寒之效，諸藥合用則發(fā)揮了補腎健脾功效。 全方共奏溫補腎陽、健脾利水等諸多功效，促進了患者的病情改善。

此次研究結(jié)果顯示，應(yīng)用自擬方治療的糖尿病腎病觀察組總有效率顯著高于常規(guī)口服藥阿魏酸哌嗪片的對照組，該說明以自擬雙黃防己湯來治療糖尿病腎病患者，能夠改善其尿白蛋白排泄率、血肌酐水平，能夠輕度降低糖化血紅蛋白，具有較高臨床運用價值。

綜上所述，糖尿病腎病屬于中醫(yī)消渴病-下消，多屬于脾腎陽虛的虛癥癥候，以畏寒肢冷，腰膝冷痛，大便溏泄，尿少浮腫或小便清長為主證。舌質(zhì)淡胖，苔薄白，邊有齒痕，脈沉細。在中醫(yī)臨床治療中多采用溫補脾腎，利尿消腫之法。 而該研究的自擬雙黃防己湯具有溫補腎陽、健脾利水等諸多功效，結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)臨床研究數(shù)據(jù)研究表明，自擬雙黃防己湯對糖尿病腎病起到的治療效果較佳，因此值得臨床推廣運用。