王梅杰，周翔，李亞杰，劉芳麗，姚卓婭

隨著我國(guó)人口老齡化速度的加快，至2018年，我國(guó)老年人口高達(dá)2.5億，占總?cè)丝诒壤?0%［1］。我國(guó)人口老齡化問(wèn)題的日益加劇，在一定程度上加快了中老年人慢性病患病率的進(jìn)程。2012年，世界衛(wèi)生組織數(shù)據(jù)顯示，全球死于慢性病的人數(shù)約有3.8億，占全球死亡總?cè)藬?shù)的60%［2］。2015年，我國(guó)死于慢性病的人數(shù)占總死亡人數(shù)的86.6%［3］。慢性病已成為影響我國(guó)居民身體健康和生活質(zhì)量的重大公共衛(wèi)生問(wèn)題。隨著慢性病的日益流行，慢性病共病也為慢性病的管理帶來(lái)了前所未有的挑戰(zhàn)。慢性病共病在我國(guó)中老年人群中普遍存在，是指患者同時(shí)患有兩種或兩種以上的慢性病［4］。慢性病共病不僅與患者的死亡率、致殘率增加，住院時(shí)間延長(zhǎng)，醫(yī)療衛(wèi)生資源消耗增加有關(guān)，而且給患者的家庭和社會(huì)經(jīng)濟(jì)帶來(lái)了沉重的負(fù)擔(dān)［5-7］。因此，近年來(lái)關(guān)于中老年人群慢性病共病的調(diào)查逐漸成為研究熱點(diǎn)，但相關(guān)研究的患病率存在較大的差異。因此，本研究對(duì)近十年來(lái)我國(guó)中老年人慢性病共病患病率進(jìn)行Meta分析，以期為我國(guó)中老年人慢性病共病的防治提供科學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 檢索策略 檢索中國(guó)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)（CNKI）、萬(wàn)方數(shù)據(jù)知識(shí)服務(wù)平臺(tái)（Wanfang Data）、維普數(shù)據(jù)庫(kù)（VIP）、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)，中文檢索式：（“慢性病”或“共病”或“共存疾病”或“慢性病共病”）和（“中國(guó)”）。檢 索 Cochrane Library、PubMed、Web of Science、Medline、CINAHL、EMbase、JBI英文數(shù)據(jù)庫(kù)，英文檢索式：（“chronic disease”［Mesh］ or “chronic illness”［Mesh］ or “multimorbidity”［Mesh］ or“multi-morbidity”［Mesh］ or“comorbidity”［Mesh］or “co-morbidity”［Mesh］ or “multiple chronic conditions”［Mesh］） and（“China”［Mesh］ or “Chinese”［Mesh］）。采用主題詞結(jié)合自由詞進(jìn)行檢索，檢索2010-01-01至2020-01-01公開(kāi)發(fā)表的文章，手工檢索納入研究中與主題相關(guān)的參考文獻(xiàn)。以 PubMed 為例，其具體檢索策略為：

#1 chronic disease OR chronic illness OR multimorbidity OR multi-morbidity OR comorbidity OR co-morbidity OR multiple chronic conditions

#2 China OR Chinese

#3 #1 AND #2

1.2 文獻(xiàn)納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）研究類型：橫斷面研究。（2）研究對(duì)象：①年齡≥45歲；②我國(guó)慢性病共病人群；③可以獲取研究所需數(shù)據(jù)的文獻(xiàn)；④疾病的診斷根據(jù)國(guó)際疾病分類（ICD-10）予以診斷，從專業(yè)的角度獲得準(zhǔn)確的醫(yī)學(xué)診斷。（3）結(jié)局指標(biāo)：慢性病共病患病率。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)；（2）數(shù)據(jù)模糊、不完整或無(wú)法進(jìn)行轉(zhuǎn)換、合并的文獻(xiàn)；（3）缺乏原始數(shù)據(jù)的文獻(xiàn)；（4）并發(fā)癥而非共病的文獻(xiàn)。

1.3 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià) 采用美國(guó)衛(wèi)生保健質(zhì)量和研究機(jī)構(gòu)（Agency for Health care Research and Quality，AHRQ）關(guān)于橫斷面研究的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)［8］。評(píng)估內(nèi)容包括：（1）明確了資料的來(lái)源；（2）列出了暴露組和非暴露組的納入及排除標(biāo)準(zhǔn)或參考以往的出版物；（3）給出了鑒別患者的時(shí)間階段；（4）如果不是人群來(lái)源的話，研究對(duì)象是否連續(xù)；（5）評(píng)價(jià)者的主觀因素掩蓋了研究對(duì)象其他方面情況（如存在選擇性偏倚）；（6）描述了任何為保證質(zhì)量而進(jìn)行的評(píng)估（如對(duì)主要結(jié)局指標(biāo)的檢測(cè)/再檢測(cè)）；（7）解釋了排除分析的任何患者的理由；（8）描述了如何評(píng)價(jià)和/或控制混雜因素的措施；（9）如果可能，解釋了分析中是如何處理缺失數(shù)據(jù)的；（10）總結(jié)了患者的應(yīng)答率及數(shù)據(jù)收集的完整性；（11）如果有隨訪，查明預(yù)期的患者不完整數(shù)據(jù)所占的百分比或隨訪結(jié)果。分別用“是”“否”“不清楚”作答，“是”為1分，“否”或“不清楚”為0分，總分≥8分為高質(zhì)量文獻(xiàn)，6～7分為中等質(zhì)量文獻(xiàn)，≤5分為低質(zhì)量文獻(xiàn)。

1.4 數(shù)據(jù)提取方法 由2名研究者獨(dú)立對(duì)數(shù)據(jù)庫(kù)進(jìn)行檢索，然后按照納入、排除標(biāo)準(zhǔn)分別對(duì)文獻(xiàn)的標(biāo)題和摘要進(jìn)行篩選，對(duì)符合標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)進(jìn)一步閱讀全文，如遇分歧交由第三方研究者裁定。對(duì)最終納入的文獻(xiàn)進(jìn)行數(shù)據(jù)提取，內(nèi)容包括：作者、發(fā)表年份、調(diào)查時(shí)間、研究地點(diǎn)、年齡、樣本量、共病患病人數(shù)、患病率等。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用 Stata 14.0軟件進(jìn)行Meta分析。采用I2和Q檢驗(yàn)評(píng)估納入研究間的異質(zhì)性。若I2≥50%，P＜0.05，采用隨機(jī)效應(yīng)模型；若I2＜50%，P＞0.05，采用固定效應(yīng)模型。如存在異質(zhì)性，采用敏感性分析及亞組分析探索異質(zhì)性來(lái)源。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果 通過(guò)數(shù)據(jù)庫(kù)初步檢索獲得文獻(xiàn)1 789篇，其中英文文獻(xiàn)1 657篇、中文文獻(xiàn)132篇，剔除重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)后，剩余869篇。經(jīng)閱讀題目和摘要，排除與主題不符的文獻(xiàn)770篇。通過(guò)查找全文，精讀全文后，最終納入25篇文獻(xiàn)，其中中文20篇、英文5篇（見(jiàn)圖1）。

圖1 文獻(xiàn)檢索與篩選流程圖Figure 1 Literature search and screen flow chart

2.2 納入文獻(xiàn)的基本特征和偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)結(jié)果 納入研究的基本特征見(jiàn)表 1。對(duì)納入研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)，21篇文獻(xiàn)AHRQ總分＞8分，4篇文獻(xiàn)評(píng)分為7分（見(jiàn)表2）。

表1 納入文獻(xiàn)的基本特征Table 1 Basic characteristics of the included studies

表2 納入研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)結(jié)果Table 2 Bias risk assessment results of the included studies

2.3 Meta分析結(jié)果

2.3.1 我國(guó)中老年人慢性病共病總患病率 納入的25篇文獻(xiàn)異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果顯示存在異質(zhì)性（I2=99.8%，P＜0.001），采用隨機(jī)效應(yīng)模型。Meta分析結(jié)果顯示我國(guó)中老年人慢性病共病總患病率為41%〔95%CI（35%，46%）〕（見(jiàn)圖2）。

圖2 我國(guó)中老年人慢性病共病總患病率的森林圖Figure 2 The overall prevalence of multiple chronic conditions among middleaged and elderly people in China during 2010-01-01 to 2020-01-01

2.3.2 亞組分析 本研究按照性別、慢性病共病種類、調(diào)查時(shí)間及地區(qū)分布進(jìn)行亞組分析。結(jié)果顯示，女性的慢性病共病患病率為41%〔95%CI（33%，50%）〕，男性的慢性病共病患病率為38%〔95%CI（31%，45%）〕。不同慢性病共病種類的亞組分析結(jié)果顯示，共病2種慢性病的患病率為23%〔95%CI（20%，26%）〕，共病3種慢性病患病率為11%〔95%CI（9%，14%）〕。此外，2016—2019年慢性病共病患病率為43%〔95%CI（28%，58%）〕，2010—2015年慢性病共病患病率為41%〔95%CI（34%，47%）〕。南方慢性病共病患病率為41%〔95%CI（34%，49%）〕，北方慢性病共病患病率為38%〔95%CI（27%，49%）〕（見(jiàn)表3）。

表3 我國(guó)中老年人慢性病共病患病率亞組分析Table 3 Subgroup analysis of the prevalence of multiple chronic conditions in middle-aged and elderly people in China during 2010-01-01 to 2020-01-01

2.3.3 敏感性分析 本研究存在異質(zhì)性的結(jié)果采用逐一剔除文獻(xiàn)的方法進(jìn)行敏感性分析。結(jié)果顯示，剔除文獻(xiàn)前后，研究結(jié)果均未發(fā)生明顯的改變，提示本研究的研究結(jié)果較穩(wěn)定。

2.3.4 發(fā)表偏倚分析 通過(guò)對(duì)25篇文獻(xiàn)進(jìn)行發(fā)表偏倚分析，繪制漏斗圖，結(jié)果顯示漏斗圖對(duì)稱性不佳，提示可能存在一定的發(fā)表偏倚（見(jiàn)圖3）。

圖3 發(fā)表偏倚的漏斗圖Figure 3 Funnel plot assessment of publication bias of the included studies

3 討論

伴隨著中老年人機(jī)體功能的減退、臟器功能的下降、內(nèi)分泌代謝的紊亂等特點(diǎn)，中老年人常出現(xiàn)“一體多病”的現(xiàn)象。慢性病共病在中老年人群中普遍存在，與單一慢性病相比，共病現(xiàn)象增加了疾病在診斷、治療、護(hù)理等方面的難度。與此同時(shí)，共病患者需要到不同的科室就診、需要接受不同的治療方案、需要服用不同的治療藥物，容易造成過(guò)度醫(yī)療、多重用藥現(xiàn)象。此外，慢性病共病患者易產(chǎn)生焦慮、抑郁等負(fù)性情緒。大量研究結(jié)果顯示，慢性病共病已成為居民因病致貧、因病返貧，制約國(guó)家經(jīng)濟(jì)快速發(fā)展的重要影響因素［34-35］。

本次研究分析了2010—2019年我國(guó)中老年人慢性病共病患病率的25個(gè)橫斷面研究，包括173 085例研究對(duì)象。結(jié)果顯示，我國(guó)中老年人慢性病共病患病率為41%〔95%CI（35%，46%）〕。低于美國(guó)［36］、西班牙［37］、德國(guó)［38］老年人慢性病共病患病率，高于意大利［39］老年人慢性病共病患病率。這可能與研究對(duì)象的年齡、地域、經(jīng)濟(jì)條件、樣本量、數(shù)據(jù)收集的方法、慢性病的種類和數(shù)量等不同有關(guān)，因此在慢性病共病方面需要做出更多深入的研究。但我國(guó)的慢性病共病患病率仍處于較高水平，分析原因可能為，隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)水平的不斷提高，人們的生活及工作節(jié)奏加快，高蛋白、高脂肪、高能量的不良飲食習(xí)慣，以及缺乏運(yùn)動(dòng)的不良生活方式越來(lái)越普遍。本研究中，女性的慢性病共病患病率（41%）高于男性的共病患病率（38%）。說(shuō)明女性的健康狀況與男性相比更低，共病患病風(fēng)險(xiǎn)更高。提示女性應(yīng)該更加關(guān)注自身慢性病共病現(xiàn)狀，加強(qiáng)自我管理意識(shí)。不同慢性病共病種類的亞組分析結(jié)果顯示，共病2種慢性病的患病率（23%）高于共病3種慢性病的患病率（11%）?！?種慢性病患病率為16%，≥4種慢性病患病率為7%。SKINNER等［40］研究結(jié)果顯示，在美國(guó)同時(shí)患有2種或3種慢性病的人占36.8%，同時(shí)患有4種或5種慢性病的人占30.1%，同時(shí)患有6種及以上的慢性病人占10.1%。BLAKEMORE等［41］對(duì)英國(guó)老年人進(jìn)行調(diào)查發(fā)現(xiàn)，60%以上老年人患有≥2種慢性病。在德國(guó)中老年人群中，慢性病共病的患病率為60%，其中80歲以上人群慢性病共病患病率為80%［42］。針對(duì)不同調(diào)查時(shí)間進(jìn)行的亞組分析結(jié)果顯示，2016—2019年慢性病共病患病率43% 高于2010—2015年的41%。提示近5年慢性病共病患病率與過(guò)去5年相比呈增長(zhǎng)趨勢(shì)，可能與近年來(lái)我國(guó)人口結(jié)構(gòu)向人口高齡化迅速發(fā)展，中老年人口比例不斷上升有關(guān)。可見(jiàn)未來(lái)我國(guó)中老年人慢性病共病問(wèn)題仍然是調(diào)查研究的熱點(diǎn)，仍然是涉及居民身體健康和生活質(zhì)量的重大公共衛(wèi)生問(wèn)題。此外，不同地區(qū)的亞組分析結(jié)果顯示，南方慢性病共病患病率41%高于北方38%，這可能與南北方的天氣、飲食方式、生活習(xí)慣、經(jīng)濟(jì)收入等有關(guān)。雖然慢性病共病的患病率較高，但大多數(shù)慢性病是可以防控的。大量研究表明，針對(duì)慢性病的危險(xiǎn)因素開(kāi)展綜合性的干預(yù)措施是有效預(yù)防和控制慢性病的重要手段［11，43］。同時(shí)，慢性病共病患者的自我管理也會(huì)對(duì)自身健康產(chǎn)生積極的影響，如改變不良生活方式、加強(qiáng)自我教育等。

本研究也有一定的局限性。首先本研究可能存在文獻(xiàn)納入不足導(dǎo)致發(fā)表偏倚的情況。其次，慢性病的診斷與研究分析方法尚未形成統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。許多研究中，慢性病的診斷方法多采用自我報(bào)告法、結(jié)構(gòu)化訪談法或臨床記錄等，可能會(huì)導(dǎo)致潛在的異質(zhì)性，因此存在一定的偏倚。最后，納入文獻(xiàn)的研究對(duì)象基線資料報(bào)告不完整。但相關(guān)研究指出，在慢性病共病中高血壓與關(guān)節(jié)炎［11］、風(fēng)濕病［16］是常見(jiàn)的組合。此外高齡、文化程度低、肥胖、既往有吸煙飲酒史、喪偶、睡眠質(zhì)量差等是慢性病共病的高發(fā)人群。因此未來(lái)的研究可以對(duì)慢性病共病的不同組合、年齡、文化程度等進(jìn)行亞組分析。

作者貢獻(xiàn)：王梅杰進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)，研究的實(shí)施與可行性分析，對(duì)文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理，并對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，結(jié)果的分析與解釋，撰寫(xiě)論文；周翔、李亞杰進(jìn)行數(shù)據(jù)收集、數(shù)據(jù)整理；劉芳麗、姚卓婭進(jìn)行論文的修訂，負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校。

本文無(wú)利益沖突。