段李博，鄭宏，莊建林

據(jù)統(tǒng)計，我國以精神分裂癥為主要病種的嚴重精神障礙患者超過1 600萬，因病致殘率高于60%，嚴重精神障礙殘疾人的就業(yè)率明顯低于其他類型殘疾人［1］。相關(guān)研究顯示，嚴重精神障礙殘疾者保持一定時間的持續(xù)工作，是延緩精神衰退、改善病恥感、提升幸福感的關(guān)鍵環(huán)境和重要舉措［2-3］。其中，采用“安置-訓練-維持（place-train-maintain）”模式的嚴重精神障礙殘疾人支持性就業(yè)成為近年來全球范圍內(nèi)的研究熱點［4］。而在我國，相關(guān)領(lǐng)域探索尚處于起步階段。在此背景下，2016年開始，作為全國精神衛(wèi)生綜合管理試點的創(chuàng)新舉措，在上海市幾個區(qū)逐步推行，組建由醫(yī)療專業(yè)、心理干預、康復指導、社區(qū)工作等專業(yè)人員組成多學科服務(wù)團隊，聯(lián)合介入到嚴重精神障礙殘疾人的支持性就業(yè)服務(wù)之中，經(jīng)過數(shù)年的持續(xù)研究和探索，取得了一定的實踐進展和經(jīng)驗。本研究旨在通過德爾菲法，建立多學科服務(wù)團隊聯(lián)合介入嚴重精神障礙殘疾人支持性就業(yè)服務(wù)的綜合評價指標體系，為衛(wèi)生、政法、殘疾人聯(lián)合會等相關(guān)政府部門提出建議，并為相關(guān)政策的制定提供科學依據(jù)。

1 背景與實踐

1.1 多學科服務(wù)團隊組建與架構(gòu) 課題組通過專家論證和文獻檢索，整合?？漆t(yī)療機構(gòu)、街鎮(zhèn)、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心與社會組織等服務(wù)資源，建立工作機制和服務(wù)流程，組建由66名成員組成的嚴重精神障礙殘疾人多學科服務(wù)團隊，包括專業(yè)干預系統(tǒng)和運作支持系統(tǒng)。（1）專業(yè)干預系統(tǒng)：由29名精神科醫(yī)護人員（負責診療指導、技術(shù)支撐、突發(fā)應(yīng)急處置等）、精神健康專業(yè)社工（負責提供門診職業(yè)康復實訓點和支持性就業(yè)點的康復引介、就業(yè)崗位培訓和指導、資源鏈接等）、公共衛(wèi)生服務(wù)者（組織聯(lián)絡(luò)、社區(qū)宣教、政策咨詢、家屬教育等）、心理治療師/心理咨詢師（心理疏導及調(diào)適、個別和團體心理干預等）等組成，配套制度和流程。（2）運作支持系統(tǒng)：由37名社區(qū)醫(yī)生和全科服務(wù)團隊醫(yī)護人員（日常隨訪指導和家屬教育、街道干部、志愿者等）、街道及居委干部（信息咨詢及工作協(xié)調(diào)）、社區(qū)志愿者（崗位信息提供、職業(yè)技能訓練指導）組成。兩個系統(tǒng)之間協(xié)作分工、協(xié)同聯(lián)動、互為支持。

1.2 多學科服務(wù)團隊介入支持性就業(yè)服務(wù) 依托?？漆t(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、支持性就業(yè)點等場所，注重嚴重精神障礙殘疾人的康復自決，體現(xiàn)服務(wù)提供與個體愛好、經(jīng)驗和個人價值的匹配，由多學科服務(wù)團隊具體實施和推進，開展職業(yè)指導和專業(yè)支撐，提供4個階層的綜合支持性就業(yè)服務(wù)。第一階層：“離院前康復”或“社區(qū)機構(gòu)康復”過渡到“日間康復中心”，提供適應(yīng)性康復項目。第二階層：“陽光心園”機構(gòu)康復過渡到“社區(qū)康復中心”，提供康復模塊干預，實施支持性和興趣類職業(yè)康復培訓。第三階層：“社區(qū)康復中心”過渡到“職業(yè)康復實訓基地”，面向完成一階段社區(qū)康復中心系列培訓的精神康復者，提供社會化模擬職業(yè)崗位培訓。第四階層：“職業(yè)康復實訓基地”過渡到“支持性就業(yè)點訓練”，設(shè)立在社區(qū)的職業(yè)培訓和就業(yè)場所，完成職業(yè)康復實訓基地1～2個周期康復訓練的殘疾人，經(jīng)過專業(yè)評估，提供社會企業(yè)和公益組織的見習、實習、半就業(yè)崗位。4個階層互為鏈接和支撐，循序漸進，初步形成支持性就業(yè)的路徑［5］。

2 研究步驟與方法

2.1 文獻資料法 依據(jù)《中華人民共和國精神衛(wèi)生法》《上海市精神衛(wèi)生條例（2014年修訂版）》《嚴重精神障礙治療規(guī)范》等相關(guān)政策、法律和法規(guī)，采用文獻資料法，廣泛查閱文獻資料，了解國內(nèi)外現(xiàn)狀，回顧性分析上海市近三年來實施嚴重精神障礙殘疾人支持性就業(yè)的相關(guān)數(shù)據(jù)和資料，初擬了一套綜合評價指標。其后，召開專題調(diào)研會，討論指標及其含義，初步建立嚴重精神障礙殘疾人支持性就業(yè)項目綜合評價指標體系。

2.2 德爾菲法

2.2.1 專家遴選 依據(jù)本研究目的及內(nèi)容，課題組共遴選了10名專家，所有專家從事的專業(yè)領(lǐng)域包括臨床精神醫(yī)學、公共精神衛(wèi)生、社會醫(yī)學、社會工作、社區(qū)事務(wù)管理、衛(wèi)生行政管理，而且所有專家都擁有10年及以上專業(yè)技術(shù)工作經(jīng)歷，均具備中級及以上職稱。

2.2.2 實施過程 根據(jù)初擬的評價指標體系，專家調(diào)查問卷由3個部分組成：（1）基本信息，包括性別、年齡、學歷、職稱、專業(yè)技術(shù)工作經(jīng)歷、專業(yè)領(lǐng)域等；（2）綜合評價指標問卷，包括一級指標3個，二級指標13個，三級指標55個，統(tǒng)一采用Likert 5級評分，從高到低依次為5、4、3、2、1分，分值越高表明該指標的重要性及可獲得性越高，并設(shè)置意見欄，專家可對條目進行刪減和修改；（3）專家判斷依據(jù)和熟悉程度評價表，并對指標提出意見和修改建議。于2019年7—9月，采用電子郵件、信函等方式對10名專家進行2輪函詢：在第1輪專家咨詢結(jié)束后，結(jié)合專家意見，對條目進行補充和刪減，對問卷進行統(tǒng)計處理和分析，擬定第2輪問卷；在進行第2輪咨詢的同時將第1輪結(jié)果反饋給完成第1輪函詢的10名專家；再結(jié)合專家意見和統(tǒng)計結(jié)果對條目進行第2次刪減和補充，專家意見逐漸趨于一致，經(jīng)小組討論后進行指標篩選，最終確立綜合評價指標體系。

2.2.3 可靠性分析 通過專家權(quán)威程度、積極系數(shù)和專家意見協(xié)調(diào)程度對專家咨詢可靠性進行檢驗。（1）專家權(quán)威程度是指專家判斷系數(shù)與熟悉程度系數(shù)的算術(shù)平均值，其計算公式為：Cr=（Ca+Cs）/2，其中，Cr表示專家權(quán)威程度，Ca表示判斷系數(shù)，Cs表示熟悉程度，判斷依據(jù)分為理論分析、實踐經(jīng)驗、國內(nèi)外同行的了解及直覺等方面（見表1）。專家對問題的熟悉程度分為5個等級，分別是很熟悉、熟悉、一般、不熟悉及很不熟悉，系數(shù)分別為1、0.75、0.50、0.25、0。（2）積極系數(shù)主要反映專家對該研究的關(guān)心程度，通過專家咨詢表的回收率表示，回收率=參與咨詢專家數(shù)/全部專家數(shù)×100%。（3）專家協(xié)調(diào)程度：反映全部專家對全部條目評價的一致程度，其值為0～1。

表1 判斷依據(jù)及其對專家判斷的影響程度Table 1 Quantification of judgment bases and their influence degree

2.3 統(tǒng)計學方法 應(yīng)用Excel 2007軟件進行數(shù)據(jù)錄入，采用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學分析。根據(jù)王春枝等［6］介紹的方法確定指標篩選及權(quán)重，采用界值法篩選評價指標，根據(jù)每項指標的重要性得分計算滿分率、算術(shù)平均數(shù)和變異系數(shù)。滿分率和算術(shù)平均數(shù)的界值計算方法：界值=均數(shù)-標準差，得分高于界值的入選。變異系數(shù)的界值計算方法：界值=均數(shù)+標準差，得分低于界值的入選。如果有2個或3個篩選指標均在界值之外者，結(jié)合實際情況，考慮予以刪除。采用袁樹華等［7］介紹的方法，進行指標權(quán)重測算，具體方法是某指標權(quán)重=該指標的重要性評價得分/同級指標重要性評價得分的總和。專家意見協(xié)調(diào)程度分析采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

3 結(jié)果

3.1 專家基本情況 10名專家中，男8名，女2名；年齡＜40歲3名、≥40歲7名；學歷本科以下1名，本科4例，碩士2名，博士3名；高級職稱7名，中級職稱3名；專業(yè)技術(shù)工作經(jīng)歷10～20年5名，＞20年5名；專業(yè)領(lǐng)域為精神醫(yī)學類2個領(lǐng)域?qū)＜?名（其中精神醫(yī)學2名、精神康復1名）、公共衛(wèi)生干預類2個領(lǐng)域?qū)＜?名（公共衛(wèi)生及衛(wèi)生管理3名、社會醫(yī)學1名）、殘疾社會服務(wù)類2個領(lǐng)域?qū)＜?名（其中社會工作2名、社區(qū)事務(wù)管理1名）。

3.2 專家積極程度與權(quán)威程度 兩輪專家咨詢各發(fā)放問卷10份，回收有效問卷各10份，有效回收率均為100%。專家的熟悉系數(shù)、判斷系數(shù)、權(quán)威系數(shù)分別為0.930、0.850、0.890。

3.3 專家意見協(xié)調(diào)程度 兩輪專家意見協(xié)調(diào)系數(shù)（W）分別為0.327（χ2=235.648）、0.621（χ2=480.741），差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.001）。

3.4 綜合評價指標體系的確立 第一輪專家咨詢后增加16個三級指標（見表2），同時對第一輪指標評分結(jié)果進行排序，對得分較低的指標進行反饋；第二輪專家咨詢后應(yīng)用界值法（第一、二輪的滿分率、算數(shù)平均數(shù)、變異系數(shù)的界值分別為 0.701、4.657、11.672和0.616、4.536、7.889，見表3），結(jié)合相關(guān)指標實踐中的意義進行最終判斷。經(jīng)本課題組討論，最終刪除11個三級指標（見表4），將整個指標體系調(diào)整為3個一級指標（組織與資源投入、服務(wù)過程和工作結(jié)果）、13個二級指標和60個三級指標，其中一級指標權(quán)重分別為0.334 4、0.334 4、0.331 1（見表 5）。

表2 第一輪專家咨詢后增加的16個三級指標及其增加原因Table 2 16 third-level indicators added after the first round of expert consultation and the reasons

表3 兩輪專家咨詢指標篩選界值Table 3 Critical value of indicator screening in the two-round expert consultation

表4 第二輪專家咨詢后刪除的11個三級指標及其刪除原因Table 4 11 third-level indicators deleted after the second round of expert consultation and the reasons

表5 多學科服務(wù)團隊介入嚴重精神障礙殘疾人支持性就業(yè)綜合評價指標體系Table 5 Comprehensive evaluation system for multidisciplinary team-based supported employment services for people with severe mental disorders and the weight coefficient of its indicators

4 討論

受到綜合因素影響，以精神分裂癥患者為主體的嚴重精神障礙殘疾人康復回歸乃至再就業(yè)常常面臨多種困難。國內(nèi)相關(guān)研究指出，我國精神障礙殘疾人名義就業(yè)率為34.08%，而精神分裂癥等嚴重精神障礙殘疾人的實際就業(yè)率則更低［8］。與此同時，國內(nèi)外相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，較之提供包裝、裝配、運復專業(yè)干預，對減少疾病復發(fā)、康復回歸社會更為重要；此外，精神障礙殘疾人尋找和維系工作不僅僅需要工作技能的支持，還往往涉及與職業(yè)適應(yīng)有關(guān)的專業(yè)支持或自然支持，支持性就業(yè)應(yīng)建立一個包括醫(yī)療專業(yè)、心理干預、康復指導、社區(qū)工作等多元化服務(wù)人員組成的社會支持系統(tǒng)［9］?；谶@些研究，近年來我國多地逐步開展了本土化的研究。本研究所在的長寧區(qū)和浦東新區(qū)，20世紀70年代開始，構(gòu)建了區(qū)-街鎮(zhèn)-居委三級防治網(wǎng)絡(luò)，全覆蓋建立“陽光心園”社區(qū)精神障礙者日間康復機構(gòu)，2016年開始，組建了由市精神衛(wèi)生中心、復旦大學社會發(fā)展與公共政策學院、復旦大學公共衛(wèi)生學院、上海大學社工系等多領(lǐng)域、多學科專家組成的社區(qū)精神康復專家委員會，殘疾人聯(lián)合會、衛(wèi)生健康委員會等部門聯(lián)合開展了咖啡吧、洗車房、烘培坊等過渡性職業(yè)康復基地和半庇護就業(yè)點建設(shè)，成為社區(qū)精神障礙三級防治“上海模式”的積極踐行者，為區(qū)域開展嚴重精神障礙殘疾人支持性就業(yè)奠定了基礎(chǔ)。在研究周期內(nèi)，依據(jù)區(qū)域殘疾者治療和康復狀況，有效銜接了?？漆t(yī)院院內(nèi)康復、門診康復和社區(qū)康復服務(wù)，加強了四個階層的銜接，突出個性化原則，通過政府購買服務(wù)項目和公共衛(wèi)生保障項目的實施，初步實現(xiàn)團隊服務(wù)的科學化、規(guī)范化、專業(yè)化、社會化的運作，拓展了相關(guān)研究在上海區(qū)域的現(xiàn)實應(yīng)用范疇。

德爾菲法成敗的關(guān)鍵是對于咨詢專家的選擇［10-11］，本研究綜合考慮嚴重精神障礙殘疾者支持性就業(yè)康復服務(wù)領(lǐng)域的獨特性和專業(yè)性，結(jié)合德爾菲法的要求，邀請了在臨床醫(yī)學、公共衛(wèi)生、社會醫(yī)學、社會工作等領(lǐng)域方面具有10年及以上資歷的10名專家，同時也將在精神康復、社會醫(yī)學、社區(qū)防保，衛(wèi)生管理等多個領(lǐng)域具有多年豐富實踐經(jīng)驗、頗有造詣的專家納入其中，既保障了專家函詢的專業(yè)性、有效性，也增加了代表性。本研究結(jié)果顯示，總體權(quán)威系數(shù)達到0.890，高于0.7，提示函詢專家對指標的判斷依據(jù)和熟悉程度分析較高，具有較高權(quán)威性及代表性，研究的咨詢結(jié)果可信。與此同時，除了專家權(quán)威系數(shù)以外，依據(jù)國內(nèi)外較為一致的評價標準，課題組將專家積極系數(shù)和協(xié)調(diào)程度作為評價結(jié)果信度和效度的指標。結(jié)果顯示，專家函詢2次，每次10份，完成20份，回收20份，回收率100%，提示專家參與積極性高［12］；此外，本次調(diào)查專家協(xié)調(diào)系數(shù)分別為0.327和0.621，第二輪與第一輪的協(xié)調(diào)系數(shù)進行比較，呈現(xiàn)提高的趨勢，經(jīng)過兩輪的函詢，專家意見也逐漸趨于一致，提示函詢有較好的一致性，研究結(jié)果可信。

本研究前期通過回顧和梳理，將文獻資料法作為研究基礎(chǔ)，在目前相關(guān)研究尚少的情況下，基于現(xiàn)階段的探索實踐，對相關(guān)精神衛(wèi)生服務(wù)指標進行了篩選［13］。通過結(jié)合近三年來在上海區(qū)域開展嚴重精神障礙殘疾者支持性就業(yè)研究的進展情況，通過德爾菲法初步建立綜合評價指標體系及其權(quán)重系數(shù)，初步構(gòu)建了多學科服務(wù)團隊介入嚴重精神障礙殘疾人支持性就業(yè)服務(wù)綜合評價指標體系，經(jīng)過兩輪專家函詢，對三級指標進行了增補和刪減，最終確定了組織與資源投入、服務(wù)過程和工作結(jié)果三個一級指標，權(quán)重分別為0.334 4、0.334 4、0.331 1，緊密契合了國家政策、區(qū)域特點和康復實踐，二級和三級指標涉及政策支持、組織保障、人力資源、核心指標、服務(wù)過程、服務(wù)影響、家庭服務(wù)利用、滿意度等多個維度指標，顯示了本次專家函詢的全面性，初步建立的一套多學科服務(wù)團隊介入嚴重精神障礙殘疾人支持性就業(yè)綜合評價指標體系，一定程度上拓展了國內(nèi)相關(guān)研究尚屬空白的領(lǐng)域，有助于提升特殊群體的支持性就業(yè)服務(wù)內(nèi)涵和管理水平，提供了有益的探索。

嚴重精神障礙是一類高復發(fā)和高致殘的慢性遷延性精神疾病，罹患疾病進而成為殘疾者，給患者及其家庭和社會帶來較大的經(jīng)濟負擔，本研究的創(chuàng)新點在于創(chuàng)新性地通過多維度的社會介入，創(chuàng)建了多學科服務(wù)團隊，促使嚴重精神障礙患者的人際交往和社會適應(yīng)能力得到進一步提升，在傳統(tǒng)的以家庭為支持的精神康復之外，又增加了一道有力的社會支持系統(tǒng)，具有較高的推廣價值。同時本研究也存在一定的局限性，建議在將來評價體系的構(gòu)建過程中，納入政府及社會的支持，如殘疾人聯(lián)合會及福利相關(guān)等機構(gòu)，更多地拓展應(yīng)用領(lǐng)域，積累實踐經(jīng)驗；本次研究如果進行3輪以上的專家咨詢，信度會更好些；本次研究從6個領(lǐng)域邀請了10位專家，平均每個領(lǐng)域1.67位專家，可考慮在后續(xù)研究中每個領(lǐng)域平均邀請3位以上專家。

作者貢獻：段李博、鄭宏、莊建林負責文章的構(gòu)思與設(shè)計、研究的實施與可行性分析、統(tǒng)計學處理；段李博、鄭宏負責數(shù)據(jù)收集、結(jié)果的分析與解釋、論文撰寫、文章的質(zhì)量控制及審校，并對文章整體負責，監(jiān)督管理；莊建林負責數(shù)據(jù)整理；鄭宏、莊建林負責論文的修訂；段李博負責英文的修訂。

本文無利益沖突。