張學(xué)，左偉倫

中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院醫(yī)學(xué)生物學(xué)研究所

云南省重大傳染病疫苗研發(fā)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，云南昆明650118

百日咳是一種可通過疫苗預(yù)防的細(xì)菌性呼吸道感染疾病，嬰幼兒發(fā)病率高。西方國家雖然兒童百日咳疫苗接種率較高，但其百日咳疾病負(fù)擔(dān)仍較重［1］。WHO 估計(jì)，2008 年全球約有 1 600 萬百日咳病例，95%發(fā)生在發(fā)展中國家，近20 萬兒童死亡［2］；2013 年約 6.3 萬名 5 歲以下兒童死亡［3］；2015 年WHO 報(bào)道了142 512 例百日咳病例［4］。成人和青少年雖不是百日咳發(fā)病率和死亡率最高的群體，卻是該病的主要傳播媒介，大部分重癥和死亡病例均是3 個(gè)月以下的嬰兒（未完成基礎(chǔ)免疫）［5-6］。為減輕疾病負(fù)擔(dān)，一些國家對兒科醫(yī)護(hù)人員、產(chǎn)后孕婦、與12 個(gè)月以下嬰兒密切接觸人群進(jìn)行百日咳疫苗接種和青少年加強(qiáng)免疫等策略來避免嬰幼兒感染百日咳［7-8］，但這些策略均未能對6 個(gè)月以下的嬰兒群體產(chǎn)生實(shí)質(zhì)性的保護(hù)效果。有研究表明，在妊娠期接種含百日咳成分的疫苗不僅能保護(hù)孕婦本身，還能通過胎盤傳遞抗體給新生兒，從而提供被動(dòng)免疫［9］。2011 年，美國疾病預(yù)防與控制中心免疫咨詢委員會推薦未接種過百日咳疫苗的孕婦于懷孕27 ～36 周時(shí)應(yīng)接種百白破聯(lián)合疫苗（etanus toxoid，reduced diphtheria toxoid，and acellular pertussis combined vaccine，TdaP），至 2012 年，規(guī)定所有孕婦均需接種TdaP［10-11］。目前，關(guān)于妊娠期接種TdaP 安全性的研究結(jié)果不盡相同［12-15］，有些系統(tǒng)綜述對其安全性進(jìn)行評價(jià)［13，16-18］，均以隊(duì)列研究為主、收集的數(shù)據(jù)不夠全面、評價(jià)的結(jié)局指標(biāo)少。

Meta 分析是按照嚴(yán)格的納入和排除標(biāo)準(zhǔn)全面收集某個(gè)醫(yī)療衛(wèi)生問題的研究，對納入的研究進(jìn)行質(zhì)量評價(jià)和定量或定性分析，對研究的問題進(jìn)行系統(tǒng)、真實(shí)、客觀的評價(jià)。Meta 分析克服了傳統(tǒng)綜述依賴于作者的主觀分析、缺乏共同遵守的原則、步驟等缺點(diǎn)，可有效提高分析的樣本量，改善研究的統(tǒng)計(jì)效能。本研究通過妊娠期接種TdaP 疫苗對孕婦和胎兒不良結(jié)局影響進(jìn)行全面的Meta 分析，以期為妊娠期接種TdaP 疫苗提供循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索方法 檢索中國知網(wǎng)（China National Knowledge Infrastruture，CNKI）、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫（China Biology Medicine disc，CBM）、萬方數(shù)據(jù)庫（WangFang Database，WF）、美國國家醫(yī)學(xué)圖書館數(shù)據(jù)庫（PubMed）、EMbase、Cochrane 協(xié)作網(wǎng)圖書館數(shù)據(jù)庫，并結(jié)合文獻(xiàn)追溯法查找建庫至2020 年4 月關(guān)于孕婦接種TdaP 疫苗的文獻(xiàn)。檢索采用主題詞與自由詞相結(jié)合的方式，根據(jù)各數(shù)據(jù)庫的特點(diǎn)對檢索式進(jìn)行調(diào)整。檢索詞為Pregnancy、Tetanus，Diphtheria and Acellular Pertussis or TdaP、safety，并用邏輯連接詞“OR”和“AND”進(jìn)行連接。同時(shí)輔以手工檢索的方法進(jìn)行檢索及追溯納入文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 研究對象為孕婦；研究設(shè)計(jì)為隨機(jī)對照試驗(yàn)（randomized controlled trial，RCT）［試驗(yàn)組是TdaP 疫苗組，對照組是安慰劑或其他疫苗，如破傷風(fēng)類毒素（tetanus toxid，TT）疫苗、破傷風(fēng)類毒素聯(lián)合白喉類毒素（tetanus toxoid and DiPheria toxoid，Td）疫苗］，無論是否進(jìn)行分配隱藏、盲法和失訪；安全性指標(biāo)應(yīng)至少包含下文定義的其中一項(xiàng)，根據(jù)預(yù)防用疫苗臨床試驗(yàn)不良反應(yīng)分級標(biāo)準(zhǔn)指導(dǎo)原則和全球妊娠免疫接種安全評估（Global Alignment of Immunization Safety Assessment in Pregnancy，GAIA）定義不良反應(yīng)［19-20］；語言為英文。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 研究方法不是RCT 及無對照研究；未標(biāo)明接種人數(shù)或只有監(jiān)測人數(shù)；無安全性數(shù)據(jù)或數(shù)據(jù)不全；綜述、會議記要、講座類文獻(xiàn)、信；重復(fù)文獻(xiàn)。

1.3 文獻(xiàn)篩選方法及方法學(xué)質(zhì)量評價(jià) 根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，由2 名研究者獨(dú)立閱讀文題、摘要和關(guān)鍵詞對文獻(xiàn)進(jìn)行初篩，確定進(jìn)入第2 輪篩選的文獻(xiàn)；通過全文閱讀確定最終納入的文獻(xiàn)［14-15，21-24］；2名研究者匯總文獻(xiàn)，若有不同意見，討論或請第3 名研究者進(jìn)行判定。參照修改后的Jadad 量表，對納入文獻(xiàn)進(jìn)行以下4 方面的評價(jià)：隨機(jī)分配、分配隱藏、盲法、失訪和退出。Jadad 量表總分為7 分，4 ～7分為高質(zhì)量，1 ～3 分為低質(zhì)量。

1.4 數(shù)據(jù)提取 提取數(shù)據(jù)內(nèi)容包括：文獻(xiàn)基本信息（作者、發(fā)表年份、實(shí)施地區(qū)、干預(yù)措施、研究人數(shù)、孕婦年齡、接種時(shí)間、納入的結(jié)局指標(biāo)）、結(jié)局指標(biāo)、局部不良反應(yīng)（疼痛、腫脹、紅斑）、全身不良反應(yīng)（頭疼、乏力或萎靡、發(fā)熱、肌肉酸疼）、孕婦嚴(yán)重不良反應(yīng)（妊娠高血壓、肺栓塞、腎結(jié)石等）、早產(chǎn)、新生兒先天性異常和畸形、新生兒嚴(yán)重不良反應(yīng)（腦膜炎、高膽紅素血癥等）。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用Excel 2013 軟件建立數(shù)據(jù)庫，Revman 5.3 軟件進(jìn)行Meta 分析和圖形制作。本研究Meta 分析結(jié)局指標(biāo)均為二分類變量，采用風(fēng)險(xiǎn)比（risk ratio，RR）進(jìn)行數(shù)據(jù)合并分析，以95%置信區(qū)間（95% confidence intervals，95% CI）表示。合并效應(yīng)量采用Z 檢驗(yàn)，設(shè)定檢驗(yàn)水準(zhǔn)α 為0.05，以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。用I2評估研究間的異質(zhì)性，當(dāng)I2＞50%時(shí)，表明各研究間有異質(zhì)性，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析；I2≤50%時(shí)，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行合并分析。異質(zhì)性采用亞組分析或敏感性分析進(jìn)行處理。采用Egger′s 法進(jìn)行發(fā)表偏倚的檢測，以α = 0.05 為檢驗(yàn)水準(zhǔn)，P ＜0.05 為有發(fā)表偏倚。

2 結(jié) 果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果 共檢索出相關(guān)文獻(xiàn)391 篇，通過逐層篩選后，有6 篇RCT 納入研究，包括文獻(xiàn)［14-15，21-24］，3 篇對照組是安慰劑，3 篇對照組是 TT ／Td（評估TdaP 中百日咳成分在孕婦中的安全性），共計(jì)1 324 名受試者。納入的6 篇RCT 研究中，高質(zhì)量研究 5 篇，包括文獻(xiàn)［14-15，21-22，24］，得分為 4 ～ 7分）；低質(zhì)量研究 1 篇，為［23］，得分為 3 分。納入研究文獻(xiàn)的基本特征見表1。

2.2 Meta 分析結(jié)果

2.2.1 孕婦局部不良反應(yīng)發(fā)生率Meta 分析 局部不良反應(yīng)包括疼痛（相應(yīng)文獻(xiàn)［15，22，24］），腫脹（相應(yīng)文獻(xiàn)［15，22］）、紅斑（相應(yīng)文獻(xiàn)［15，22，24］）。納入報(bào)告疼痛的各研究具有重度異質(zhì)性（I2= 72%），采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行合并分析；納入報(bào)告腫脹、紅斑的各研究均具有較好的同質(zhì)性（I2均 = 0%），采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行合并分析。TdaP 疫苗組的疼痛、腫脹、紅斑不良反應(yīng)發(fā)生率均高于TT ／ Td 和 安慰劑組（P ＜ 0.01），見表2。

2.2.2 孕婦全身不良反應(yīng)發(fā)生率的Meta 分析 全身不良反應(yīng)包括發(fā)熱（相應(yīng)文獻(xiàn)［14-15，22］）、頭疼（相應(yīng)文獻(xiàn)［15，22，24］）、肌肉酸疼（相應(yīng)文獻(xiàn)［15，21，24］）、乏力（相應(yīng)文獻(xiàn)［15，21-22，24］）。納入報(bào)告發(fā)熱、頭疼、肌肉酸疼的研究均具有同質(zhì)性（I2分別為0%、0%、50%），采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行合并分析；納入報(bào)告乏力的研究具有異質(zhì)性（I2= 61%），采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行合并分析。TdaP 疫苗組與TT／Td 和安慰劑組的發(fā)熱、頭疼、肌肉酸疼、乏力發(fā)生的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞ 0.05），見表3。

2.2.3 其他嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生率比較的Meta 分析納入報(bào)告早產(chǎn)、孕婦嚴(yán)重不良反應(yīng)事件、新生兒先天異常和畸形的研究同質(zhì)性較好（I2均= 0%），采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行合并分析。TdaP 疫苗組與TT ／ Td和安慰劑組早產(chǎn)、孕婦嚴(yán)重不良反應(yīng)事件、新生兒先天異常和畸形發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［RR 分別為1.48、0.98、0.74，95%CI 分別為 0.74 ～ 2.98、0.71 ～1.34、0.37 ～ 1.50，Z 分別為 1.10、0.13、0.83，P 分別為0.27、0.90、0.40）。納入報(bào)告新生兒嚴(yán)重不良反應(yīng)的研究具有異質(zhì)性（I2= 55%），采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行合并分析。TdaP 疫苗組與TT ／ Td 和安慰劑組的新生兒嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（RR=0.83，95%CI：0.51 ～ 1.35，Z=0.74，P=0.46）。見圖1。

表1 納入研究的基本特征Tab.1 Basic characteristics of literatures included in this study

表2 TdaP 疫苗組與TT ／ Td 和安慰劑組局部不良反應(yīng)發(fā)生率比較的Meta 分析Tab.2 Meta-analysis of incidences of local adverse reaction in TdaP vaccine and TT ／ Td and placebo groups

表3 TdaP 疫苗組與TT ／ Td 和安慰劑組全身性不良反應(yīng)發(fā)生率比較的Meta 分析Tab.3 Meta-analysis of incidences of systemic adverse reaction in TdaP vaccine and TT ／ Td and placebo groups

圖1 妊娠期接種TdaP 疫苗與不良反應(yīng)關(guān)系的Meta 分析森林圖Fig.1 Forest plot for Meta-analysis of relationship between TdaP vaccination and adverse reactions during pregnancy

2.3 亞組分析 根據(jù)接種人群所在地區(qū)對疼痛進(jìn)行亞組分析顯示，北美地區(qū)和包含其他地區(qū)的合并效應(yīng)量分別為 I2=0%（RR=1.28，95%CI：0.32 ～ 5.22）和 I2= 85%（RR = 0.87，95% CI：0.42 ～ 1.80），提示地區(qū)不是異質(zhì)性來源。根據(jù)不同對照組對早產(chǎn)進(jìn)行亞組分析顯示，對照組TT ／ Td 和安慰劑的合并效應(yīng)量分別為 I2=0%（RR=2.38，95%CI：0.56 ～ 10.18）和 I2=0%（RR=1.26，95%CI：0.56 ～ 2.81），提示對照組注射TT ／ Td 或安慰劑均不會對結(jié)果有影響。

2.4 敏感性分析 疼痛、乏力、新生兒嚴(yán)重不良反應(yīng)中分別剔除文獻(xiàn)［24］、文獻(xiàn)［21］或［22］、文獻(xiàn)［22］，異質(zhì)性消失（I2= 0%），合并效應(yīng)量無明顯變化。

2.5 發(fā)表偏倚 新生兒先天異常和畸形存在發(fā)表偏倚（t = 8.74，P = 0.015），早產(chǎn)、孕婦嚴(yán)重不良反應(yīng)、新生兒嚴(yán)重不良反應(yīng)、疼痛、紅斑、頭疼、乏力、肌肉酸疼、發(fā)熱無發(fā)表偏倚（t 分別為-0.35、0.00、2.93、3.26、8.76、0.97、-1.42、0.36、0.21，P 分別為0.753、1.000、0.206、0.189、0.072、0.509、0.291、0.781、0.524）。

3 討 論

3 月齡以下嬰兒易被百日咳感染并引發(fā)危及生命的并發(fā)癥（肺炎、癲癇、腦損傷等）。妊娠期接種TdaP 疫苗是預(yù)防嬰幼兒感染百日咳最有效的手段［9］。一些國家推薦妊娠期接種TdaP 疫苗［25-27］，但接種率不同，2014 年英國接種率為 60%［28］，2013 —2014 年美國接種率為50%［29］。低接種率的主要原因是臨床醫(yī)生或女性對妊娠期接種TdaP 疫苗安全性的擔(dān)憂［30-31］。本研究通過歸納匯總相關(guān)隨機(jī)對照試驗(yàn)，應(yīng)用Meta 分析的方法評價(jià)妊娠期接種TdaP疫苗對孕婦自身和新生兒安全性的相關(guān)結(jié)果，數(shù)據(jù)表明，妊娠期接種TdaP 會有明顯的接種部位局部反應(yīng)，不會增加全身不良反應(yīng)、早產(chǎn)、孕婦嚴(yán)重不良反應(yīng)、新生兒畸形、新生兒嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。該結(jié)果可為國內(nèi)外研究者、醫(yī)務(wù)工作者及政策制定者提供參考，從而促進(jìn)孕婦接種TdaP 疫苗，減輕疾病負(fù)擔(dān)。

本研究納入的6 個(gè)研究均為隨機(jī)對照研究，且對妊娠期接種TdaP 與TT ／ Td 和安慰劑進(jìn)行了安全性比較，結(jié)果顯示，TdaP 疫苗組發(fā)生局部不良反應(yīng)（疼痛、紅斑、腫脹）的風(fēng)險(xiǎn)高于對照組。NASSER 等［13］研究顯示，TdaP 疫苗組與對照組無差異，該研究僅納入了4 篇RCT 文獻(xiàn)，本研究納入了6 篇，因此論證因果關(guān)系能力更強(qiáng)，其他安全性指標(biāo)合并效應(yīng)值無差異。VYGEN-BONNET 等［18］研究顯示，妊娠期接種TdaP 疫苗會增加發(fā)熱的風(fēng)險(xiǎn)，本研究結(jié)果顯示，發(fā)熱的風(fēng)險(xiǎn)無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），其原因可能是本研究納入發(fā)熱的樣本量小，導(dǎo)致可信區(qū)間變大，有待今后開展大樣本的RTC 研究進(jìn)行進(jìn)一步證實(shí)。本研究未發(fā)現(xiàn)妊娠期接種TdaP 對早產(chǎn)、孕婦嚴(yán)重不良反應(yīng)、新生兒先天異常和畸形、新生兒嚴(yán)重不良反應(yīng)的發(fā)生有影響，該結(jié)果與NASSER 等［13］研究結(jié)果相符，本研究還根據(jù)對照組是TT ／ Td 或安慰劑對早產(chǎn)指標(biāo)進(jìn)行了亞組分析，結(jié)果顯示，效應(yīng)量與原合并效應(yīng)量一致，因此結(jié)論更具說服力。敏感性分析是研究單個(gè)文獻(xiàn)是否影響整體的效應(yīng)量，通過逐一剔除單個(gè)研究后重新進(jìn)行合并效應(yīng)分析。在對妊娠期接種TdaP 疫苗與新生兒嚴(yán)重不良反應(yīng)的敏感性分析中發(fā)現(xiàn)，去除異質(zhì)性較大的文獻(xiàn)［22］后，妊娠期接種TdaP 疫苗不會增加新生兒嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，與原分析結(jié)果相同，表明結(jié)果穩(wěn)定性好。

鑒于本研究納入文獻(xiàn)僅有6 篇，因此采用Egger′s法進(jìn)行定量評價(jià)發(fā)表偏倚，結(jié)果顯示，新生兒先天異常和畸形存在發(fā)表偏倚，表明存在無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的小樣本文獻(xiàn)未被發(fā)表，其他結(jié)果無發(fā)表偏倚。由于腫脹的納入文獻(xiàn)僅有2 篇，未能進(jìn)行發(fā)表偏倚檢測。

本研究廣泛且全面地收集了關(guān)于妊娠期接種TdaP 疫苗的文獻(xiàn)，共6 篇RCT，增加了代表性；納入了校正混雜因素的文獻(xiàn)，重要指標(biāo)納入的研究同質(zhì)性較好，對有異質(zhì)性的指標(biāo)進(jìn)行敏感性分析后，合并效應(yīng)量并未發(fā)生改變，結(jié)果可靠；納入的不良指標(biāo)更為全面；納入研究在實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)、干預(yù)措施、研究對象選擇方面差異較小。但本研究尚存在一定局限性：納入研究數(shù)量較少，最多的為5 篇，最少的為2 篇，使論證強(qiáng)度受到一定影響；各研究間指標(biāo)定義不完全相同，可能會增加臨床異質(zhì)性；不同孕期和不同疫苗生產(chǎn)廠家的研究較少，導(dǎo)致未能按孕期及疫苗廠家進(jìn)行亞組分析。

綜上所述，妊娠期接種TdaP 疫苗，雖然局部不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較對照組高，但多為短暫、輕微的，且不會增加其他嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，因此總體上認(rèn)為，妊娠期接種TdaP 疫苗是安全的。但由于本研究所納入原始文獻(xiàn)的數(shù)量偏少，部分證據(jù)的引用需謹(jǐn)慎。今后將采用擴(kuò)大樣本量、完善試驗(yàn)設(shè)計(jì)、統(tǒng)一指標(biāo)定義、允許陰性結(jié)果發(fā)表等策略來提高研究的質(zhì)量和論證的強(qiáng)度。