史慧玲，張 敏，汪夢(mèng)月，盛少婷，劉草梅，蔣園園南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院，江蘇210000

我國(guó)每年腦卒中新發(fā)病例超過(guò)250 萬(wàn)人，已經(jīng)成為主要死亡原因之一[1]。腦卒中后認(rèn)知障礙(poststroke cognitive impairment,PSCI)指在腦卒中后6 個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)認(rèn)知障礙的一系列綜合征。研究表明，PSCI的總體發(fā)病率高達(dá)80.97%，發(fā)病后病人的學(xué)習(xí)能力、執(zhí)行能力、記憶力等均下降，認(rèn)知能力減退。因此，PSCI 病人的生活質(zhì)量及生存時(shí)間受到巨大的影響，并給社會(huì)和家庭帶來(lái)沉重的負(fù)擔(dān)[2]。目前，我國(guó)PSCI 領(lǐng)域研究尚處于起步階段，醫(yī)護(hù)人員對(duì)PSCI 的認(rèn)識(shí)及重視程度不夠，缺乏對(duì)PSCI 的規(guī)范管理。因此，本研究通過(guò)檢索PSCI 相關(guān)研究，并對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，總結(jié)PSCI 管理的最佳證據(jù)，為臨床護(hù)理人員提供科學(xué)的方法，及早識(shí)別PSCI 并積極進(jìn)行綜合干預(yù)，促進(jìn)?？谱o(hù)理發(fā)展。

1 資料與方法

1.1 問(wèn)題確立 首先確定本次循證的初始問(wèn)題，采用上海復(fù)旦大學(xué)JBI 循證護(hù)理中心的問(wèn)題開發(fā)工具PIPOST[3]，包括證據(jù)應(yīng)用的目標(biāo)人群：PSCI 病人；干預(yù)方法：PSCI 管理包括腦卒中后對(duì)認(rèn)知水平的評(píng)估、認(rèn)知障礙病人的藥物干預(yù)以及非藥物干預(yù)、病人的認(rèn)知功能康復(fù)等；應(yīng)用證據(jù)的專業(yè)人員為臨床醫(yī)護(hù)人員；結(jié)局：PSCI 早期識(shí)別率、病人以及醫(yī)護(hù)人員對(duì)PSCI 的認(rèn)知現(xiàn)狀等；證據(jù)應(yīng)用場(chǎng)所：神經(jīng)內(nèi)科病房、老年病房；證據(jù)類型：臨床決策、推薦實(shí)踐、證據(jù)總結(jié)、指南、系統(tǒng)評(píng)價(jià)、專家共識(shí)等。

1.2 證據(jù)檢索 按照“6S”證據(jù)模型，對(duì)Up To Date、美國(guó)指南網(wǎng)(NGC)、澳大利亞循證衛(wèi)生保健中心(JBI)、Cochrane Library、EBM Guidelines、PubMed、MedLine、中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方和中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)等進(jìn)行計(jì)算機(jī)檢索，檢索內(nèi)容為PSCI 管理的相關(guān)證據(jù)。英文檢索主題詞為：“post-stroke cognitive impairment/PSCI/post-stroke dementia/cognitive impairment after stroke/cognitive dysfunction/cognitive impairment/stroke/cerebrovascular accident/dementia”“management/screen/evaluate/assess”“pharmacological intervention/drug intervention”“non-pharmacologicalintervention/non-drugintervention”“rehabilitation/cognitive training”。中文檢索詞為：卒中后認(rèn)知障礙/卒中后癡呆/卒中后認(rèn)知異常/認(rèn)知功能障礙/認(rèn)知受損/腦卒中/腦梗死/腦血管意外/癡呆”“管理/篩查/評(píng)估”“藥物干預(yù)/非藥物干預(yù)/康復(fù)/認(rèn)知訓(xùn)練”。檢索的時(shí)間限制從建庫(kù)到2019 年8 月30 日。

1.3 證據(jù)的納入、排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：以PSCI 病人為研究對(duì)象，涉及PSCI 的評(píng)估工具、評(píng)估時(shí)機(jī)，藥物干預(yù)、非藥物干預(yù)及健康教育的研究；結(jié)局指標(biāo)包含PSCI 早期識(shí)別率，以及PSCI 病人干預(yù)前后認(rèn)知量表評(píng)分等；研究類型包括指南、證據(jù)總結(jié)、臨床決策、推薦實(shí)踐、系統(tǒng)評(píng)價(jià)、專家共識(shí)等。排除標(biāo)準(zhǔn)：文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)不通過(guò)的研究。

1.4 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 指南質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)采用 英國(guó)2012年更新的《臨床指南研究與評(píng)價(jià)系統(tǒng)》(Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation，AGREE Ⅱ)對(duì)指南進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)[4]。采用AGREEⅡ工具，選擇4名研究員分別獨(dú)立評(píng)價(jià)指南的質(zhì)量，按照每個(gè)條目的意義，對(duì)范圍和目的（3 個(gè)條目）、參與人員（3 個(gè)條目）、制定的嚴(yán)謹(jǐn)性（8 個(gè)條目）、表達(dá)的明晰性（3 個(gè)條目）、應(yīng)用性（4 個(gè)條目）、編輯的獨(dú)立性（2 個(gè)條目）6 個(gè)領(lǐng)域進(jìn)行全面評(píng)價(jià)。23 個(gè)條目的賦值方式均為7 分制（1 分是很不同意，7 分是很同意，得分越高則表明此條目的符合程度越高），然后通過(guò)計(jì)算公式（實(shí)際得分?最小可能得分）/（最大可能得分?最小可能得分）×100%計(jì)算得出總分。指南中大部分條目標(biāo)準(zhǔn)化處理結(jié)果≥60%即強(qiáng)烈推薦，30%～＜60%即推薦，＜30%即不推薦。4 名研究人員運(yùn)用AGREEⅡ工具對(duì)隨機(jī)抽取的2 部指南進(jìn)行預(yù)實(shí)驗(yàn)評(píng)分。對(duì)預(yù)實(shí)驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析時(shí)采用SPSS 23.0 軟件，計(jì)算組內(nèi)相關(guān)系數(shù)（interclass correlation coefficient，ICC）檢驗(yàn)評(píng)價(jià)結(jié)果的一致性。預(yù)試驗(yàn)結(jié)果的ICC 值為0.86，當(dāng)結(jié)果大于0.75 時(shí)，可以認(rèn)為一致性較好，表明4 名研究人員對(duì)評(píng)分條目的理解大致相同，說(shuō)明評(píng)分具有一致性。采用AMSTAR 對(duì)系統(tǒng)評(píng)價(jià)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)[5]；采用JBI 中心案例報(bào)告/專家意見(jiàn)的真實(shí)性評(píng)價(jià)對(duì)專家共識(shí)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)；根據(jù)納入證據(jù)的原始文獻(xiàn)類型選用相應(yīng)的循證評(píng)價(jià)工具對(duì)證據(jù)總結(jié)的質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1.5 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)過(guò)程 選擇2 名研究人員，對(duì)其進(jìn)行系統(tǒng)的循證相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)，相互獨(dú)立地對(duì)所有納入的文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，當(dāng)文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)意見(jiàn)不一致時(shí)由醫(yī)院循證組介入評(píng)價(jià)，直至達(dá)到一致。

2 結(jié)果

2.1 納入文獻(xiàn)的一般資料 經(jīng)過(guò)初步檢索共得到586 篇相關(guān)文獻(xiàn)，剔除重復(fù)文獻(xiàn)及與研究主題不符合的文獻(xiàn)后，剩余26 篇文獻(xiàn)進(jìn)行精讀。由2 名研究人員閱讀文獻(xiàn)題目及摘要，并對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，最終納入12 篇文獻(xiàn)[6-17]，其中指南4 篇、專家共識(shí)3 篇、證據(jù)總結(jié)3 篇、系統(tǒng)評(píng)價(jià)2 篇。納入文獻(xiàn)的一般資料見(jiàn)表1。

表1 納入文獻(xiàn)的一般資料

（續(xù)表）

2.2 納入研究質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

2.2.1 指南的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果 本研究共納入4 篇指南，其中1 篇[9]指南來(lái)源于美國(guó)指南網(wǎng)，2 篇[11,13]來(lái)源于PubMed，1 篇[14]來(lái)源于中國(guó)知網(wǎng)。納入指南的方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果見(jiàn)表2。

表2 納入指南的方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

2.2.2 專家共識(shí)的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果 本研究的3 篇專家共識(shí)[15-17]均來(lái)源于中國(guó)知網(wǎng)。除了在條目6“提出的觀點(diǎn)與以往文獻(xiàn)是否有不一致的地方？”的評(píng)讀結(jié)果為“否”外，剩余條目的評(píng)讀結(jié)果均為“是”。見(jiàn)表3。

表3 納入專家共識(shí)的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

2.2.3 證據(jù)總結(jié)的質(zhì)量評(píng)價(jià) 本研究納入3 篇證據(jù)總結(jié)[6-8]，共引用其中2 條證據(jù)。1 條證據(jù)來(lái)源于文獻(xiàn)[17]隨機(jī)對(duì)照研究，采用澳大利亞JBI 循證衛(wèi)生保健中心對(duì)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的真實(shí)性評(píng)價(jià)（2016）進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)。該文獻(xiàn)除了在條目2“是否對(duì)研究對(duì)象實(shí)施了盲法”結(jié)果為“否”和條目3“是否對(duì)分組者采用了分配隱藏”結(jié)果為“不清楚”外，剩余條目評(píng)價(jià)結(jié)果均為“是”。1 條證據(jù)來(lái)自Poulin 等[18]的系統(tǒng)評(píng)價(jià)，該文獻(xiàn)除了在條目7“提取資料時(shí)是否用一定的措施減少誤差”的評(píng)價(jià)結(jié)果為“不清楚”外，剩余條目的評(píng)價(jià)結(jié)果均為“是”。

2.2.4 系統(tǒng)評(píng)價(jià)的質(zhì)量評(píng)價(jià) 本研究納入2 篇系統(tǒng)綜述，Mijajlovi? 等[10]的 研 究，除 了 在 條 目9“是 否 評(píng) 估 了發(fā)表偏倚的可能性”的評(píng)價(jià)結(jié)果為“否”外，剩余條目的評(píng)價(jià)結(jié)果均“是”。Hung 等[12]的研究所有條目評(píng)價(jià)結(jié)果均為“是”。見(jiàn)表4。

表4 納入系統(tǒng)評(píng)價(jià)的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

2.3 證據(jù)描述及匯總 根據(jù)納入文獻(xiàn)中提取出的最佳證據(jù)，由專家團(tuán)隊(duì)對(duì)每條證據(jù)的可行性、適宜性、臨床意義、有效性進(jìn)行篩選。在劃分證據(jù)等級(jí)時(shí)，選用2014 版的JBI 證據(jù)預(yù)分級(jí)及證據(jù)推薦級(jí)別系統(tǒng)[19]，具體按照最終生成的最佳證據(jù)，追溯原始文獻(xiàn)，依據(jù)原始文獻(xiàn)類型評(píng)定級(jí)別，對(duì)于不一致的評(píng)價(jià)結(jié)果，研究小組進(jìn)行全員討論，達(dá)成一致后，最終確定證據(jù)等級(jí)劃分的結(jié)果。并根據(jù)研究設(shè)計(jì)類型的嚴(yán)謹(jǐn)性與可靠性，將推薦等級(jí)分為A 級(jí)推薦與B 級(jí)推薦。最終得出PSCI 相關(guān)的31 條最佳證據(jù)。見(jiàn)表5。

表5 PSCI 病人管理最佳證據(jù)總結(jié)

（續(xù)表）

2.4最佳證據(jù)總結(jié)及分析 對(duì)PSCI 病人管理的相關(guān)證據(jù)進(jìn)行匯總，第1 條～第4 條證據(jù)分別對(duì)PSCI 病人早期篩查工具以及需篩查的人群進(jìn)行了描述。第5條～第12 條證據(jù)指出了對(duì)入院后篩查異常的腦卒中病人進(jìn)行進(jìn)一步認(rèn)知評(píng)估的相關(guān)證據(jù)，包括評(píng)估內(nèi)容、評(píng)估量表、評(píng)估時(shí)機(jī)、隨訪時(shí)間、評(píng)估者資質(zhì)等。第13 條～第15條證據(jù)總結(jié)了PSCI的藥物干預(yù)的證據(jù)。第16條～第26 條證據(jù)總結(jié)了PSCI 病人進(jìn)行非藥物干預(yù)的證據(jù)，包括認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練的不同干預(yù)措施、干預(yù)時(shí)機(jī)、干預(yù)時(shí)長(zhǎng)及強(qiáng)度等。第27 條～第31 條證據(jù)從健康教育層面進(jìn)行了總結(jié)。

3 討論

3.1 重視腦卒中后病人的篩查 基于PSCI 發(fā)生的特點(diǎn)，發(fā)展隱匿，易被忽視，采用標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化的流程對(duì)PSCI 的高危人群以及所有發(fā)生腦卒中事件后的人群進(jìn)行早期篩查尤為重要。PSCI 早期篩查工具可以 選 擇AD8、Mini-Cog 或4AT 等 量 表。AD8 是 可 以發(fā)給知情者自評(píng)的、識(shí)別早期癡呆的一個(gè)十分簡(jiǎn)單敏感的篩查工具，評(píng)分≥2 分提示認(rèn)知損害；Mini-Cog 是極簡(jiǎn)短的認(rèn)知篩查工具，當(dāng)總分≤3 分時(shí)，則提示有認(rèn)知功能受損；4AT 可以同時(shí)對(duì)譫妄和認(rèn)知障礙進(jìn)行快速初步評(píng)估。腦卒中后認(rèn)知障礙管理專家共識(shí)[16]推薦對(duì)所有腦卒中病人均應(yīng)進(jìn)行認(rèn)知篩查，而這3 個(gè)量表耗時(shí)均在3～5 min，不會(huì)給臨床醫(yī)護(hù)人員增加過(guò)多的工作負(fù)擔(dān)。

3.2 重視認(rèn)知功能的動(dòng)態(tài)評(píng)估 PSCI 病人的認(rèn)知功能不斷發(fā)生變化。通過(guò)檢索文獻(xiàn)、獲取證據(jù)，并結(jié)合臨床，將腦卒中后3 個(gè)月作為PSCI 病人認(rèn)知功能的評(píng)估時(shí)間點(diǎn)。在此階段，病人的肢體運(yùn)動(dòng)、語(yǔ)言等神經(jīng)功能缺損癥狀已經(jīng)恢復(fù)并且達(dá)到穩(wěn)定期。因此，認(rèn)知功能障礙問(wèn)題開始顯現(xiàn)出來(lái)。護(hù)理人員要對(duì)發(fā)生腦卒中事件后的病人盡可能早地開始對(duì)其認(rèn)知功能進(jìn)行動(dòng)態(tài)評(píng)估。PSCI 病人評(píng)估內(nèi)容除了認(rèn)知狀況外，還要評(píng)估其他神經(jīng)心理問(wèn)題，因?yàn)檫@些問(wèn)題的存在也會(huì)影響病人的認(rèn)知狀態(tài)。此外，還要對(duì)病人的體能情況做全面評(píng)估，為后期的認(rèn)知訓(xùn)練做準(zhǔn)備。評(píng)估者需要接受專業(yè)的量表培訓(xùn)，防止偏倚。

3.3 PSCI 的藥物干預(yù) 多個(gè)文獻(xiàn)均指出了對(duì)于確診PSCI 的病人進(jìn)行早期藥物干預(yù)會(huì)有一定的效果。在改善病人的認(rèn)知功能和日常生活能力時(shí)，通常使用膽堿酯酶抑制劑多奈哌齊、加蘭他敏；美金剛安全性和耐受性較好，但使用后對(duì)認(rèn)知功能的改善并不顯著；而使用尼麥角林、尼莫地平、丁苯酞等治療PSCI 時(shí)，研究表明只是可能有效。但總體而言，藥物干預(yù)對(duì)PSCI 病人的改善效果并不是很理想，有待進(jìn)一步研究。

3.4 PSCI 的認(rèn)知功能鍛煉 中國(guó)腦卒中康復(fù)治療指南[14]推薦在腦卒中的急性期及恢復(fù)期均應(yīng)進(jìn)行認(rèn)知干預(yù)，PSCI 的非藥物干預(yù)方式較多，包括認(rèn)知干預(yù)、引導(dǎo)回憶、故事療法、音樂(lè)療法、運(yùn)動(dòng)療法、針灸及非入侵式腦刺激術(shù)等，醫(yī)護(hù)人員需根據(jù)病人的認(rèn)知障礙程度，考慮病人及家屬的偏好、需求，在病人腦卒中病情穩(wěn)定后盡早選擇并制定個(gè)性化的長(zhǎng)期功能鍛煉方案，同時(shí)將認(rèn)知訓(xùn)練融入病人的日常生活，有利于病人出院回家后長(zhǎng)期進(jìn)行認(rèn)知功能鍛煉。在制定實(shí)施方案的同時(shí)，也應(yīng)對(duì)照顧者進(jìn)行培訓(xùn)。針灸治療作為中醫(yī)學(xué)傳統(tǒng)治療方法，對(duì)于PSCI 有確切的治療效果，操作簡(jiǎn)單，見(jiàn)效快，不良反應(yīng)小，在非藥物干預(yù)措施中占有一定的優(yōu)勢(shì)。非入侵式腦刺激術(shù)對(duì)改善腦卒中病人執(zhí)行功能及記憶功能具有一定的療效，故對(duì)認(rèn)知改善有一定的作用。實(shí)施頻率、時(shí)長(zhǎng)及強(qiáng)度遵循個(gè)體化原則，強(qiáng)調(diào)以病人為主體。對(duì)于一些重度癡呆病人，因其認(rèn)知功能受損嚴(yán)重、生活不能自理，無(wú)法對(duì)其進(jìn)行認(rèn)知功能訓(xùn)練，在制定實(shí)施方案時(shí)要重點(diǎn)對(duì)照顧者進(jìn)行培訓(xùn)，重點(diǎn)指導(dǎo)其進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持及預(yù)防并發(fā)癥，以提高病人出院回家適應(yīng)能力，減輕照顧者負(fù)擔(dān)。

3.5 對(duì)PSCI 相關(guān)知識(shí)的健康教育 健康教育作為臨床護(hù)士的工作內(nèi)容之一，對(duì)病人的健康起到促進(jìn)作用。護(hù)士發(fā)放腦卒中病人健康教育指導(dǎo)手冊(cè)及自我管理日記，指導(dǎo)病人遵醫(yī)囑服藥、嚴(yán)格進(jìn)行自我監(jiān)測(cè)與管理，控制高血壓、高血糖、高血脂等PSCI 危險(xiǎn)因素[20]。鼓勵(lì)病人保持健康的生活方式，如有氧活動(dòng)、均衡飲食、良好睡眠、積極的社交活動(dòng)，尤其是適量的運(yùn)動(dòng)對(duì)認(rèn)知功能的恢復(fù)有益[21]。PSCI 是不斷發(fā)展變化的，住院治療只是腦卒中病人急性期的治療，僅是腦卒中治療的一部分，PSCI 病人評(píng)估及管理的重要內(nèi)容是病人出院后的隨診[22]。輕度PSCI 病人出院后維持康復(fù)訓(xùn)練，可延緩病情發(fā)展，避免病情加重，有助于提高病人的生活質(zhì)量。同時(shí)也可以調(diào)動(dòng)病人及家屬的積極性，保證病人出院回家后的長(zhǎng)期認(rèn)知訓(xùn)練，定期進(jìn)行隨訪，關(guān)注病人生活自理能力、認(rèn)知能力的變化，給病人及家屬增強(qiáng)信心，提高其運(yùn)動(dòng)及社會(huì)功能。

4 小結(jié)

本研究綜合了目前PSCI 管理的最佳證據(jù)，為臨床醫(yī)護(hù)人員對(duì)PSCI 病人進(jìn)行早期篩查、精準(zhǔn)評(píng)估、及時(shí)干預(yù)以及正確的健康教育提供了循證依據(jù)，從而能夠更好地強(qiáng)化對(duì)腦卒中病人的全過(guò)程綜合管理。納入的證據(jù)因?yàn)榈赜虿町惡臀幕町?，?duì)于PSCI 的認(rèn)知、觀念和態(tài)度均有所不同，建議臨床應(yīng)用上述證據(jù)時(shí)，應(yīng)評(píng)估所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)的臨床環(huán)境、證據(jù)應(yīng)用的促進(jìn)因素及阻礙因素等，有針對(duì)性地選擇證據(jù)。隨著時(shí)間的推移需要不斷地更新證據(jù),以便制訂個(gè)體化的護(hù)理干預(yù)計(jì)劃，最終將最佳證據(jù)應(yīng)用于臨床，從而使病人獲得更大的益處。