姜改英，李 莉

山西省人民醫(yī)院，山西030012

我國成年人慢性腎臟病(chronic kidney disease，CKD)患病率為10.8%[1-2]，營養(yǎng)不良是腎病惡性進展的獨立危險因素，嚴重影響病人的預后[3]。飲食和營養(yǎng)處方作為腎病治療的重要組成部分，已獲得共識。CKD 病人的飲食方案依據(jù)疾病不同分期而不同，本研究參照2016 年意大利腎病學會共識：推薦不同疾病分期蛋白質(zhì)攝入量標準，3～5 期CKD 病人蛋白質(zhì)攝入量≤0.6 g/(kg·d)稱為低蛋白飲食，除外維持性血液透析或腹膜透析的病人[推薦蛋白攝入量為1.2～1.3 g/(kg·d)]。低蛋白飲食是CKD3～5 期病人營養(yǎng)處方的關鍵部分，通過低蛋白飲食改善腎臟血流動力學和代謝異常，促進毒素排泄，保護腎功能。有研究表明，CKD 病人的飲食依從性不容樂觀，究其原因主要是病人缺乏準確、規(guī)范的飲食指導，對飲食要求的理解僅局限于概念，無法應用于實踐[4-5]。因此，本研究采用質(zhì)性研究的現(xiàn)象學方法，深入了解CKD3～5 期病人的飲食需求，以期為病人制定可操作的營養(yǎng)治療方案提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采用目的抽樣法，于2019 年8 月—2019 年12 月抽取某三級甲等醫(yī)院腎內(nèi)科符合條件的3～5 期慢性腎臟病病人進行訪談。納入標準：符合美國國家腎臟基金會?慢性腎臟病臨床實踐指南（NFK-K/DOQI）指南[6]CKD 分期標準(腎小球濾過率＜60 mL/min)，需進行低蛋白飲食治療病人；對自身疾病知情；年齡≥18 歲，能夠表達自己觀點；知情同意，自愿參與。排除標準：合并其他系統(tǒng)嚴重并發(fā)癥不能配合訪談者；血液透析及腹膜透析病人；拒絕參與研究者。樣本量以信息飽和為標準，共納入11 例病人。

1.2 研究方法 在文獻查新的基礎上咨詢腎內(nèi)科醫(yī)生及質(zhì)性研究資深老師擬定訪談提綱，正式訪談前選取2 例CKD 病人進行預訪談，根據(jù)預訪談結(jié)果對訪談提綱進行修改，形成正式訪談提綱。訪談提綱如下：①您認為您的疾病與飲食有關系嗎？②鑒于您現(xiàn)在的飲食結(jié)構(gòu)，您希望得到哪些幫助？③您對開展飲食治療，滿足疾病需要有什么想法和建議。

1.3 資料收集方法 采用現(xiàn)象學研究方法，以半結(jié)構(gòu)化訪談法對研究對象進行訪談，訪談前將研究目的及方法告知病人，取得病人同意。訪談在環(huán)境密閉、安靜，病人情緒平穩(wěn)的情形下進行，訪談時間為30～60 min，每例病人訪談1 次或2 次，訪談過程運用追問、總結(jié)、回應等多種訪談技術[7]，對病人語氣及非語言動作及表情定位標記。為保護病人隱私，病人姓名以編號代替。

1.4 資料整理分析方法 采用Nvivo 11 軟件對訪談資料進行分析，及時轉(zhuǎn)錄并閱讀所有訪談記錄；提取有重要意義的陳述；對反復出現(xiàn)的觀點進行編碼；將編碼后的觀點匯集；寫出詳細、無遺漏的描述；辨別相似的觀點，提煉主題；返回受訪者處求證[8]。

1.5 質(zhì)量控制 ①訪談前由富有質(zhì)性研究經(jīng)驗的護理專家對訪談者進行培訓，掌握質(zhì)性訪談方法和技巧；②選取的對象具有典型性和代表性；③訪談實施者對病人進行訪談、錄音，如有疑惑，及時確認；④整理好的資料返回被訪者求證內(nèi)容的真實性。

2 結(jié)果

2.1 受訪者一般資料（見表1）

表1 受訪者一般資料

2.2 訪談結(jié)果

2.2.1 主題一：病人對疾病與營養(yǎng)認知 營養(yǎng)治療作為疾病綜合治療的重要組成部分，對疾病發(fā)生、發(fā)展起著不可或缺的作用。受訪者3：“不知道這個病到底是怎么得的，但是我覺得跟吃得不合適有關系?！笔茉L者2：“知道自己目前的病情不算嚴重，但是很害怕吃得不對會加重病情，很想知道一些有關疾病的營養(yǎng)知識。”2.2.2 主題二：飲食宣教籠統(tǒng)，缺乏實際指導意義

2.2.2.1 飲食種類、數(shù)量具體并量化 多數(shù)受訪者表示宣教的飲食治療用語太專業(yè)，不易理解；飲食內(nèi)容較籠統(tǒng)，沒有具體到食物的種類和數(shù)量，經(jīng)醫(yī)務人員指導后，仍不能掌握正確的飲食方式。受訪者1，3，4 表示“低鹽、低脂、優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食，低鹽、低脂好理解，但優(yōu)質(zhì)低蛋白就不好理解，優(yōu)質(zhì)蛋白6 g 到底是多少？受訪者3，11 表示“什么能吃？什么不能吃？吃多少？怎么吃？有食譜就好了，照著吃就不易出錯?！?/p>

2.2.2.2 低蛋白飲食指導靈活并個體化 低蛋白飲食干預可以延緩CKD 病人的疾病進展[9]，醫(yī)護人員對CKD 病人進行飲食指導前，應全面評估病人的個體因素，利用CKD 飲食交換份為病人合理安排膳食。受訪者7“我是個素食主義者，一直吃素，蛋白質(zhì)怎么補？應該給我說說。”受訪者8“我不愛吃雞蛋，想知道是不是可以用其他來代替？”受訪者5：“病了以后，讓多吃菜、少吃面，要吃肉、蛋、奶，經(jīng)濟上有點跟不上?！?/p>

2.2.3 主題三：醫(yī)生、護士、營養(yǎng)師共同參與飲食指導 疾病本身的復雜性及人們對疾病認識的深化，使多學科合作成為疾病治療的必然趨勢。受訪者2，3 表示“希望大夫、護士都能說一說，大夫更能結(jié)合病情，身體里缺點啥，不缺啥，到底應該怎么吃，說得會很確切；護士吧，講得會更詳細一些?！笔茉L者1，6，9 表示“平常護士講得多，但營養(yǎng)師講得更具體，如種類、量，用圖片講，既專業(yè)，又形象，且容易懂?！?/p>

2.2.4 家屬參與 研究表明，家屬的個人飲食習慣及有效監(jiān)督對病人飲食依從性有重要影響[10]。有研究表明，家庭的支持程度對病人的身心健康和疾病治療效果起著有效預測作用[11]。目前，病人家屬的低參與度仍是限制病人治療依從性的因素。受訪者11：“與兒女一起住，現(xiàn)在病了要做適合自己吃的，家里人不愛吃，也不理解……”受訪者10：“自己現(xiàn)在做不了飯，兒女都忙，只能做啥吃啥。”

3 討論

3.1 個體飲食宣教應具有可操作性 CKD 病人應均衡攝入多種營養(yǎng)素[12]，同時選擇適合的食物烹飪方式。CKD 病人及其家屬缺乏疾病相關的營養(yǎng)知識，膳食調(diào)配不合理，易導致營養(yǎng)不良，引發(fā)并發(fā)癥，增加病人病死率[13]。本研究訪談資料顯示：病人對疾病與飲食關系有良好的認知，但僅基于自身文化層次的片面理解，如何在日常的飲食習慣中準確掌握食物的攝入量，如何取舍和辨識哪種食物可以攝取，對CKD 病人來說都是困擾其飲食治療依從性的重要問題。但不同病人間飲食宣教應個體化。如對有一定認知理解能力的青年及中年人，蛋白的實際攝入量可用生活中常見的工具來衡量，同時邀請科室專業(yè)醫(yī)生不定期舉行不同時期的CKD 食療講座；對認知理解能力差的人，可讓其觀看科室的宣傳展板，展板以卡通圖片形式展現(xiàn)；對老年人而言，除外以上方式，還可通過發(fā)動親屬參與病人的飲食治療。總之，飲食治療是CKD 病人經(jīng)濟、實用的治療手段，應科學、合理地加以利用。

3.2 為病人量身定制食譜 有研究提出，CKD 病人應由包括腎科醫(yī)生、護士、營養(yǎng)師、藥劑師在內(nèi)的多學科團隊進行管理[14-15]。馬登艷等[16]研究證實，由多學科管理團隊對CKD 病人進行規(guī)范管理，取得了較好的效果，病人的各種生化指標以及腎功能明顯改善。本研究顯示，病人希望由醫(yī)生、護士、營養(yǎng)師共同參與病人飲食方案制定，各自從自身專業(yè)優(yōu)勢出發(fā)，取長補短，滿足病人多方面需求。醫(yī)生依據(jù)病情提出飲食治療建議，基于治療方案，營養(yǎng)師結(jié)合食物所含熱量、蛋白質(zhì)交換份以實物、圖片方式呈現(xiàn)給病人，供病人選擇，護士負責督導執(zhí)行。形成“三師共管”的慢病管理新模式，發(fā)揮多專業(yè)整合優(yōu)勢，制訂符合病人實際需要的飲食食譜，這與宋欣芫等[17]觀點基本一致。此外，病人的個人飲食習慣、經(jīng)濟水平作為營養(yǎng)治療的先決條件，也應考慮在內(nèi)。

3.3 重視社會支持，鼓勵家屬參與 家庭的基本功能是促進家庭及其成員的生理、心理和社會適應的發(fā)展[18]。有學者認為，對家屬進行飲食干預，可間接改善病人的飲食知識水平和心理狀態(tài)[19]。把家屬同步納入病人的健康教育中可改善病人的生活質(zhì)量[20]。本次訪談結(jié)果表明：家屬的生活理念及生活狀態(tài)對病人行為方式有重要影響。醫(yī)護人員應鼓勵家屬積極參與病人的飲食治療，關注病人心理狀態(tài)，糾正病人不良生活習慣。另外，家屬參與能夠讓病人意識到其在家庭的地位，感受到親人的關懷，對培養(yǎng)家屬與病人的感情，拉近兩者的關系也起著推動作用。此外，調(diào)動家屬參與還能發(fā)揮家屬對病人院外行為的監(jiān)督作用，搭建病人和醫(yī)護人員之間的溝通橋梁[21]。

4 小結(jié)

對CKD3～5 期病人進行半結(jié)構(gòu)化訪談結(jié)果顯示，病人存在多方面的飲食需求，要求醫(yī)護人員大膽革新飲食指導模式，綜合利用多種手段，謀求多學科合作發(fā)展，重視家庭支持的作用。