郭小燕，金曉燕，趙文婷，張 鋒

1.長(zhǎng)治醫(yī)學(xué)院，山西046000；2.北京大學(xué)護(hù)理學(xué)院

情景模擬教學(xué)是利用模擬技術(shù)設(shè)計(jì)高仿真模擬病人和臨床情景來(lái)代替真實(shí)病人進(jìn)行教學(xué)的一種教學(xué)方法[1]。該方法通過(guò)創(chuàng)設(shè)與臨床相似的情境，有效避免了未持證護(hù)生以真實(shí)病人為對(duì)象進(jìn)行學(xué)習(xí)所需面對(duì)的倫理與法律問(wèn)題，同時(shí)最大限度地提升了護(hù)生處理實(shí)際問(wèn)題的能力，以便護(hù)生在真實(shí)臨床環(huán)境可以能很好應(yīng)對(duì)，減少臨床差錯(cuò)，提高病人安全[2]。因此，情景模擬教學(xué)在護(hù)理教育中得到了廣泛的應(yīng)用。2000 年?2010 年，美國(guó)采用情景模擬教學(xué)法的護(hù)理院校從3%增加到87%[3]。美國(guó)聯(lián)邦護(hù)士委員會(huì)全國(guó)理事會(huì)（NCSBN）研究顯示：情景模擬可以有效地取代50%的臨床實(shí)踐時(shí)間[4]。但能否有效達(dá)到這一目的取決于教學(xué)質(zhì)量，而影響教學(xué)質(zhì)量的因素較多，情景模擬教學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)目前仍然存在著評(píng)價(jià)規(guī)范化不足和缺乏客觀統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)化工具等諸多問(wèn)題[5]。模糊綜合評(píng)價(jià)（Fuzzy Comprehensive Evaluation，F(xiàn)CE）是應(yīng)用模糊集理論和模糊數(shù)學(xué)計(jì)算方法，對(duì)多種因素所影響的事物或現(xiàn)象做出綜合評(píng)價(jià)的一種方法[6-7]。具有結(jié)果清晰、系統(tǒng)性強(qiáng)的特點(diǎn)，在實(shí)踐中的應(yīng)用幾乎涵蓋了評(píng)價(jià)工作的各個(gè)領(lǐng)域，對(duì)多因素、多層次的復(fù)雜問(wèn)題評(píng)判效果較好[8]。因此，本研究在護(hù)理技能綜合訓(xùn)練課程中進(jìn)行情景模擬教學(xué)，并應(yīng)用模糊綜合評(píng)價(jià)法對(duì)情景模擬教學(xué)質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)，以期為高質(zhì)量情景模擬教學(xué)的實(shí)施與改革提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 2019 年3 月—7 月整群抽取山西省某高校護(hù)理系2017 級(jí)全日制護(hù)理本科學(xué)生218 名作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①全日制在校護(hù)生；②知情同意，愿意參與此次調(diào)查。排除標(biāo)準(zhǔn)：正在休學(xué)未能參加本次調(diào)查者及不愿意填寫教學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)問(wèn)卷的學(xué)生。

1.2 研究方法

1.2.1 情景模擬教學(xué)的實(shí)施 基于Jeffries[9]護(hù)理模擬教學(xué)理論框架，根據(jù)國(guó)際護(hù)理臨床模擬教學(xué)學(xué)會(huì)最佳實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn):模擬SM進(jìn)行規(guī)范化的情景模擬教學(xué)訓(xùn)練[10]。1.2.1.1 情景模擬教學(xué)前準(zhǔn)備 ①課程準(zhǔn)備：以臨床技能培訓(xùn)中心為教學(xué)基地，按照護(hù)理技能綜合訓(xùn)練教學(xué)大綱，以班級(jí)為單位實(shí)施。將每個(gè)班級(jí)學(xué)生隨機(jī)分成6 個(gè)小組，每組5 人或6 人，在情景模擬教學(xué)前向?qū)W生發(fā)放護(hù)理情景技能訓(xùn)練手冊(cè)，課程前1 周將情景模擬案例分發(fā)給各小組成員，學(xué)生可依據(jù)手冊(cè)進(jìn)行預(yù)習(xí)。同時(shí)，建立班級(jí)護(hù)理技能綜合訓(xùn)練課程微信和QQ 群，針對(duì)情景模擬課程進(jìn)行答疑。②模擬前介紹:包括模擬環(huán)境、設(shè)備、模擬病人、評(píng)價(jià)方法、角色、時(shí)間分配、總體和/或具體目標(biāo)、病人情況和限制條件等，建立基本原則和虛構(gòu)協(xié)議。

1.2.1.2 情景模擬教學(xué)運(yùn)行 開(kāi)始前每個(gè)小組派1 名代表抽簽，抽到訓(xùn)練組的學(xué)生根據(jù)設(shè)計(jì)病例進(jìn)行模擬演示，病情按預(yù)先設(shè)定的情景逐步發(fā)展，適時(shí)調(diào)節(jié)計(jì)算機(jī)參數(shù)，如采取措施恰當(dāng)有效，則模擬病人病情好轉(zhuǎn)；若采取措施無(wú)效，則病情進(jìn)一步惡化，直至死亡。其他學(xué)生觀看同步視頻。

1.2.1.3 引導(dǎo)性反饋 演示結(jié)束后由教師組織學(xué)生進(jìn)行基于收集、分析、總結(jié)(gather,analyze,summarize,GAS)理論框架為指導(dǎo)的引導(dǎo)性反饋[11]。包括以下幾個(gè)方面。①收集資料：請(qǐng)參與模擬演練的學(xué)生講述實(shí)訓(xùn)感受，觀摩學(xué)生針對(duì)自己觀察到的情況進(jìn)行實(shí)訓(xùn)評(píng)價(jià)，教師積極鼓勵(lì)學(xué)生對(duì)實(shí)訓(xùn)中存在的疑問(wèn)提出自己的見(jiàn)解。②分析：教師適時(shí)推進(jìn)反思和討論，對(duì)于每個(gè)場(chǎng)景，詢問(wèn)學(xué)生為什么要這樣做，試著理解他們行為背后的原因。對(duì)能體現(xiàn)護(hù)理理念、解決病人實(shí)際問(wèn)題的措施予以鼓勵(lì)和肯定，對(duì)存在的問(wèn)題適時(shí)引導(dǎo)并提出合理解決方案，引導(dǎo)學(xué)生進(jìn)行理論重建。③總結(jié)：回放錄像，教師對(duì)每個(gè)階段護(hù)理的準(zhǔn)確性、科學(xué)性及邏輯性進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，根據(jù)教學(xué)目標(biāo)總結(jié)本次情景模擬教學(xué)的知識(shí)要點(diǎn)。同時(shí)將錄像分發(fā)到各組，以便學(xué)生課后進(jìn)行自我評(píng)價(jià)和反思。

1.2.2 評(píng)價(jià)方法 課題組成員在接受統(tǒng)一培訓(xùn)后，以班級(jí)為單位采取現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查的方式，向調(diào)查對(duì)象說(shuō)明調(diào)查目的和問(wèn)卷填寫注意事項(xiàng)，由調(diào)查對(duì)象自行填寫，填寫完畢后當(dāng)場(chǎng)收回。本次調(diào)查共發(fā)放問(wèn)卷219 份，回收有效問(wèn)卷218 份，有效率為99.54%。

1.2.3 調(diào)查工具 ①一般資料：包括性別、年齡、班級(jí)、之前是否參加過(guò)模擬教學(xué)、職業(yè)觀等。②情景模擬教學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)量表：本研究以楊婧[12]構(gòu)建的護(hù)理學(xué)情景模擬教學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)為依據(jù)，設(shè)置評(píng)價(jià)問(wèn)卷，包括模擬引導(dǎo)者、模擬參與者、模擬情境、模擬活動(dòng)和模擬效果5 個(gè)維度、14 個(gè)因子和62 個(gè)條目及開(kāi)放性意見(jiàn)，條目采用Likert 5 級(jí)評(píng)分法，1 分為完全不同意，2 分為不同意，3 分為一般，4 分為同意，5 分為完全同意，各維度及因子得分為所屬條目的平均分，質(zhì)量評(píng)價(jià)最終得分采用實(shí)際得分×100/最高分進(jìn)行標(biāo)化，得分越高，說(shuō)明情景模擬教學(xué)質(zhì)量越高。本研究中該問(wèn)卷的Cronbach's α 系數(shù)為0.991，KMO 值為0.964。

1.2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用Excel 2019 進(jìn)行錄入，SPSS 25.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，定量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，情景模擬教學(xué)整體質(zhì)量采用模糊綜合評(píng)價(jià)法進(jìn)行評(píng)價(jià)。

2 結(jié)果

2.1 護(hù)生一般資料 218 名護(hù)生，年齡18～22(20.44±2.16) 歲，參 加 過(guò) 模 擬 教 學(xué) 的 有132 人（60.55%），一般資料詳見(jiàn)表1。

表1 護(hù)生的一般資料（n=218）

2.2 情景模擬教學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)量表各維度、因子得分和排名情況 218 名學(xué)生對(duì)情景模擬教學(xué)質(zhì)量的總評(píng)分為60～100（82.65±10.51）分，各維度及因子得分及排名情況見(jiàn)表2。

表2 情景模擬教學(xué)質(zhì)量各維度、因子得分及排名(±s)

表2 情景模擬教學(xué)質(zhì)量各維度、因子得分及排名(±s)

維度及因子模擬引導(dǎo)者知識(shí)能力態(tài)度模擬參與者知識(shí)能力態(tài)度模擬情境模擬環(huán)境模擬技術(shù)或方法模擬活動(dòng)模擬準(zhǔn)備模擬實(shí)施模擬后反饋模擬效果知識(shí)能力態(tài)度得分（分）4.20±0.71 4.19±0.74 4.18±0.74 4.23±0.77 3.99±0.62 3.97±0.78 3.91±0.70 4.10±0.60 4.05±0.64 4.03±0.67 4.06±0.66 4.10±0.63 4.12±0.66 4.11±0.64 4.08±0.67 4.13±0.64 4.16±0.65 4.13±0.68 4.10±0.67維度排名1因子排名231 5 4 3 2 13 14 9 12 11 67 10 458

2.3 情景模擬教學(xué)質(zhì)量模糊綜合評(píng)價(jià)模型的構(gòu)建及實(shí)施

2.3.1 三級(jí)模糊綜合評(píng)價(jià) 本研究將護(hù)理學(xué)情景模擬教學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)分為4 個(gè)層次，其中A 代表護(hù)理學(xué)情景模擬教學(xué)質(zhì)量，B 代表一級(jí)指標(biāo)（包括模擬引導(dǎo)者、模擬參與者、模擬情境、模擬活動(dòng)、模擬效果5 項(xiàng)），C 代表二級(jí)指標(biāo)（共14 項(xiàng)），D 代表三級(jí)指標(biāo)（共62 項(xiàng)），采用三級(jí)模糊綜合評(píng)價(jià)方法，模型構(gòu)建步驟如下：①確定評(píng)價(jià)因素論域U，本研究三級(jí)指標(biāo)數(shù)目為62 個(gè)，因此，評(píng)價(jià)因素論域U={1,2,…，62}。②確定評(píng)語(yǔ)等級(jí)論域V，本研究評(píng)語(yǔ)集采用定性分級(jí)，根據(jù)教學(xué)質(zhì)量常用評(píng)價(jià)集合，確定評(píng)語(yǔ)集V={差，可，中，良，優(yōu)}。③三級(jí)模糊綜合評(píng)價(jià)，根據(jù)護(hù)生對(duì)教學(xué)質(zhì)量三級(jí)指標(biāo)的評(píng)價(jià)，采用百分比法進(jìn)行隸屬度的計(jì)算，得到三級(jí)指標(biāo)的模糊關(guān)系矩陣R，相應(yīng)評(píng)價(jià)因素權(quán)重向量采用楊婧[12]研究推薦的護(hù)理學(xué)情景模擬教學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)權(quán)重值，應(yīng)用M（●，⊕）算子進(jìn)行模糊矩陣的合成。由于篇幅有限，只列舉了模糊矩陣綜合的一個(gè)例子，具體結(jié)果如圖1 所示。

模擬引導(dǎo)者-知識(shí)

圖1 三級(jí)模糊綜合評(píng)價(jià)結(jié)果圖

2.3.2 二級(jí)模糊綜合評(píng)價(jià) 由三級(jí)指標(biāo)相對(duì)于二級(jí)指標(biāo)的權(quán)重及三級(jí)綜合評(píng)價(jià)的結(jié)果，根據(jù)相同的計(jì)算方法，對(duì)二級(jí)指標(biāo)進(jìn)行模糊綜合評(píng)價(jià)，結(jié)果如圖2所示。

圖2 二級(jí)模糊綜合評(píng)價(jià)結(jié)果圖

3 討論

教學(xué)質(zhì)量本身是一個(gè)模糊的概念，其影響因素多、結(jié)構(gòu)體系大、指標(biāo)內(nèi)容繁雜，因素與因素之間存在多個(gè)層次，精確定量的研究往往很難評(píng)價(jià)其結(jié)果[15]。而模糊數(shù)學(xué)的模糊集合能定量描述這些不確定因素，科學(xué)、客觀、公正地評(píng)價(jià)教學(xué)質(zhì)量。因此，有必要運(yùn)用模糊綜合評(píng)價(jià)法對(duì)影響情景模擬教學(xué)質(zhì)量的因素進(jìn)行評(píng)價(jià)。3.1 模糊綜合評(píng)價(jià)法的應(yīng)用為發(fā)現(xiàn)教學(xué)薄弱環(huán)節(jié)提供了重要信息 本研究中，情景模擬教學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)涉及模擬引導(dǎo)者、模擬參與者、模擬情境、模擬活動(dòng)、模擬效果5 個(gè)維度、14 個(gè)因子和62 個(gè)條目，由于模糊綜合評(píng)價(jià)法可以進(jìn)行多層次評(píng)價(jià)，且上一級(jí)的評(píng)價(jià)結(jié)果可作為下一級(jí)綜合評(píng)價(jià)的輸入數(shù)據(jù)[16]。因此，本研究采用多層次模糊綜合評(píng)價(jià)模型，既能保持各層次的分析，又能為整體分析提供有力的依據(jù)。同時(shí)，通過(guò)對(duì)各因子或維度的隸屬類別進(jìn)行針對(duì)性分析，明確改革的重點(diǎn)方向，發(fā)現(xiàn)優(yōu)勢(shì)因素得以繼續(xù)保持，對(duì)有待加強(qiáng)的因素進(jìn)行重點(diǎn)監(jiān)測(cè)和改善，為全面提高情景模擬教學(xué)質(zhì)量提供有力證據(jù)。

3.2 隸屬度為情景模擬教學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)提供了模糊基礎(chǔ)，提高了評(píng)價(jià)結(jié)果的科學(xué)性 模糊數(shù)學(xué)認(rèn)為，事物之間的相互聯(lián)系，其歸屬程度的界線有時(shí)并不分明，如質(zhì)量的“好”與“壞”，界線比較模糊，并不是非此即彼的關(guān)系。隸屬度可有效解決上述問(wèn)題，它表示某事物隸屬于另一事物的程度，常用百分?jǐn)?shù)表示。由此可見(jiàn)，模糊綜合評(píng)價(jià)科學(xué)地描述了各維度或因子差異的中間過(guò)渡狀態(tài)，通過(guò)隸屬度改善了以往教學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)非好即壞的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，在定性和定量分析之間構(gòu)建了聯(lián)系，保證了模糊綜合評(píng)價(jià)結(jié)果的科學(xué)性。因此，模糊綜合評(píng)價(jià)可為護(hù)理教學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)提供科學(xué)的方法學(xué)參考。

4 小結(jié)

本研究應(yīng)用模糊綜合評(píng)價(jià)法對(duì)護(hù)理技能綜合訓(xùn)練課程情景模擬教學(xué)質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)結(jié)果表明，情景模擬教學(xué)質(zhì)量模糊綜合評(píng)價(jià)結(jié)果屬于“良”，即應(yīng)用效果較好，但仍有很大的提升空間。同時(shí)，應(yīng)用模糊綜合評(píng)價(jià)有效解決了教學(xué)質(zhì)量所涉及的模糊性和復(fù)雜性現(xiàn)象，進(jìn)一步提高了評(píng)價(jià)結(jié)果的客觀性和科學(xué)性，可為護(hù)理教學(xué)和臨床護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)提供科學(xué)的方法學(xué)借鑒。