王 湘，劉 敏，鄭 浩，延敏博，田 甜，劉秀娜，古博文

1.澳門科技大學(xué)醫(yī)學(xué)院，澳門999078；2.遵義醫(yī)科大學(xué)珠海校區(qū)；3.中山大學(xué)附屬第五醫(yī)院；4.廣東技術(shù)師范大學(xué)；5.臺(tái)灣彰化師范大學(xué)；6.臺(tái)灣清華大學(xué)

膀胱癌是常見的惡性腫瘤之一[1]，居我國惡性腫瘤發(fā)生率的第12 位，男性惡性腫瘤的第7 位[2]。大多數(shù)膀胱癌病人在確診治療后往往預(yù)期存活多年[3]，但該病復(fù)發(fā)率為50%～70%[4]，術(shù)后病人需頻繁進(jìn)行膀胱鏡檢查和灌注化療，嚴(yán)重者還可能面臨膀胱切除、膀胱放療和/或全身化療等治療[5]。治療及癌癥相關(guān)癥狀均會(huì)影響病人的睡眠。然而，膀胱癌病人的睡眠卻較少受到關(guān)注，尤其缺乏膀胱癌病人出院后睡眠狀況的研究。睡眠障礙不僅對(duì)癌癥病人的身心狀況產(chǎn)生負(fù)面影響，還可能影響其對(duì)癌癥治療的反應(yīng)，甚至與死亡風(fēng)險(xiǎn)的增加有關(guān)[6]。因此，通過藥物或非藥物的方式改善該人群的睡眠質(zhì)量具有重要意義。身體活動(dòng)(physical activity，PA)作為一種非藥物手段，已被多項(xiàng)Meta 分析證實(shí)對(duì)一般人群[7-8]及某些癌癥病人[9-10]的睡眠均有益，但尚缺乏在膀胱癌病人睡眠關(guān)系中的研究證據(jù)。身體活動(dòng)是指任何可以引起骨骼肌收縮并在靜息能量消耗基礎(chǔ)上引起能量消耗增加的活動(dòng)[11-12]，包括休閑、工作和家務(wù)等各項(xiàng)活動(dòng)；而運(yùn)動(dòng)作為身體活動(dòng)的子類別，主要出現(xiàn)在休閑情境中，以維持或改善體能為主要目的[12]。目前，多數(shù)研究往往通過總能量消耗或活動(dòng)時(shí)間來籠統(tǒng)地表示整體身體活動(dòng)水平[13]。鑒于既往研究中不同形式身體活動(dòng)對(duì)同一觀測指標(biāo)，如認(rèn)知[13]、抑郁[14]、幸福感[15]和死亡率[16]等，所展現(xiàn)出的影響各有不同，本研究認(rèn)為有必要厘清膀胱癌病人出院后身體活動(dòng)、運(yùn)動(dòng)與睡眠的關(guān)系。此外，不同的運(yùn)動(dòng)參數(shù)(頻率、持續(xù)時(shí)間和強(qiáng)度)影響睡眠的機(jī)制不同[13]，但少有研究體現(xiàn)這種獨(dú)立性作用。因此，本研究旨在了解膀胱癌病人出院后的睡眠情況，并探析其與身體活動(dòng)、運(yùn)動(dòng)及不同運(yùn)動(dòng)參數(shù)之間的獨(dú)立關(guān)系，以期為后續(xù)制定運(yùn)動(dòng)干預(yù)方案，提升膀胱癌病人出院后的睡眠質(zhì)量提供針對(duì)性依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2015 年1 月—2020 年4 月確診、治療并已出院的膀胱癌病人為研究對(duì)象展開橫斷面調(diào)查。樣本量估算通過G*power 軟件(版本3.1.9.4)選用多元線性回歸分析方法進(jìn)行[17]。本研究參考既往類似研究[18]，設(shè)效應(yīng)量f2為0.11，α 取0.05，待測因子數(shù)為3，總預(yù)測因子數(shù)為15，算得需104 例樣本以獲得0.80 的檢驗(yàn)效能。預(yù)計(jì)失訪率15%，確定樣本量為120 例。本研究以連續(xù)入組的方式收集所需樣本量。納入標(biāo)準(zhǔn)：①病理報(bào)告確診為膀胱癌；②經(jīng)診治并已出院；③年滿18 歲；④病情穩(wěn)定，意識(shí)清楚，能閱讀或理解問卷。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有心、腦、肝、腎等嚴(yán)重合并癥的病人；②有認(rèn)知功能障礙或被臨床診斷為精神疾病者。本研究已通過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審查批準(zhǔn)(編號(hào):K19-1)，病人參與調(diào)查前均簽署知情同意書。

1.2 調(diào)查工具

1.2.1 國際身體活動(dòng)問卷-短版(International Physical Activity Questionnaire-Short Form，IPAQ-SF) 該問卷由國際身體活動(dòng)測量工作組于2001 年制定，用以評(píng)估研究對(duì)象的身體活動(dòng)情況。共7 個(gè)問題，涉及高強(qiáng)度、中等強(qiáng)度、步行和靜坐4 個(gè)方面的身體活動(dòng)，其中文版重測信度為0.63～0.89，效度為0.60～0.72[19]。本研究依據(jù)美國惡性腫瘤協(xié)會(huì)對(duì)癌癥病人身體活動(dòng)的推薦[20-21]，達(dá)到每周150 min 中等強(qiáng)度或75 min 高強(qiáng)度身體活動(dòng)者，即視為達(dá)到推薦標(biāo)準(zhǔn)；反之為未達(dá)標(biāo)準(zhǔn)。另根據(jù)研究目的，詢問病人近3 個(gè)月的運(yùn)動(dòng)情況，選項(xiàng)包括無運(yùn)動(dòng)(指基本不運(yùn)動(dòng)或僅偶爾輕微運(yùn)動(dòng)，平均每月少于2 次)和有參與運(yùn)動(dòng)。針對(duì)后者，進(jìn)一步記錄運(yùn)動(dòng)頻率、持續(xù)時(shí)間和強(qiáng)度[22]。

1.2.2 匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)(Pittsburgh Sleep Quality Index，PSQI) 調(diào)查研究對(duì)象最近1 個(gè)月的睡眠質(zhì)量。該問卷中文版具有較好的內(nèi)部一致性信度(Cronbach's α系數(shù)為0.83～0.85)、重測信度(r 為0.99)和結(jié)構(gòu)效度[23]?？偡?～21 分，得分越高，表明睡眠質(zhì)量越差，＞7 分視為存在一定程度的睡眠障礙[24]。

1.2.3 社會(huì)人口學(xué)、生活習(xí)慣、疾病與健康調(diào)查工具采用自制問卷，調(diào)查病人社會(huì)人口學(xué)、生活習(xí)慣和體質(zhì)指數(shù)(body mass index，BMI)及合并慢性病等資料。病程、癌癥分期通過病歷查詢獲知。采用國際前列腺癥狀評(píng)分(International Prostate Symptom Score,IPSS)評(píng)估下尿路癥狀嚴(yán)重程度[25]，0～7 分為輕度，8～35 分為中重度。采用醫(yī)院焦慮和抑郁量表(Hospital Anxiety and Depression Scale,HADS)評(píng)估焦慮和抑郁狀況，分量表≥10 分視為可能存在焦慮或抑郁狀態(tài)[26]。采用數(shù)字評(píng)定量表(Numeric Rating Scale，NRS)評(píng)估疼痛強(qiáng)度，0 分代表沒有疼痛，10 分代表所能想象的最痛程度[27]。

1.3 調(diào)查方法 2019 年12 月—2020 年4 月，由兩名研究者采用統(tǒng)一指導(dǎo)語向研究對(duì)象介紹調(diào)查目的與填寫方法，獲得知情同意后由研究對(duì)象自行填寫。無法自行填寫者，由調(diào)查員根據(jù)研究對(duì)象的回答代為填寫。本研究共發(fā)放問卷127 份，回收有效問卷112 份，有效回收率為88.2%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用IBM SPSS 24.0 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。設(shè)定α=0.05。由于本研究定量資料不服從正態(tài)分布，故采用中位數(shù)、四分位間距表示；定性資料用頻數(shù)、百分比表示。采用Kruskal-Wallis H 檢驗(yàn)對(duì)膀胱癌病人的睡眠質(zhì)量進(jìn)行單因素分析；采用多重線性分層回歸分析，探究身體活動(dòng)、運(yùn)動(dòng)及特定參數(shù)對(duì)睡眠質(zhì)量的預(yù)測力。根據(jù)多變量分析選擇潛在混雜因素的推薦標(biāo)準(zhǔn)[28]，本研究將在單因素分析中P＜0.25 的項(xiàng)目納入其中進(jìn)行回歸分析，避免采用小于0.05 的標(biāo)準(zhǔn)過嚴(yán)，遺漏潛在的干擾項(xiàng)目。經(jīng)共線性診斷，自變量之間無嚴(yán)重共線性存在[29-30]；各模型的殘差均服從正態(tài)分布。

2 結(jié)果

2.1 膀胱癌出院后病人一般資料及睡眠質(zhì)量影響的單因素分析 本研究共納入112 例膀胱癌出院后病人，男89 例，女23 例，年 齡19～89(63.73±12.64)歲。病人PSQI 得分最低分為0 分，最高分為16 分，得分呈偏態(tài)分布，中位數(shù)為4.50 分，四分位間距為4.75 分，篩檢睡眠障礙者28 例(25.0%)?？偵眢w活動(dòng)量分析依據(jù)IPAQ-SF，參考世界衛(wèi)生組織《身體活動(dòng)IPAQ 數(shù)據(jù)處理與分析指南》對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行清理[31]，剔除不符合要求者3 例，余109 例納入分析。其中，未達(dá)到身體活動(dòng)推薦標(biāo)準(zhǔn)者85 例(78.0%)，達(dá)標(biāo)者24 例(22.0%)。單因素分析結(jié)果顯示，已婚或同居、飲茶、運(yùn)動(dòng)、有低強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)、無合并慢性病和無疼痛等特性的病人睡眠質(zhì)量較優(yōu)(P＜0.05)。見表1。

表1 膀胱癌出院病人睡眠質(zhì)量單因素分析結(jié)果(n=112)

2.2 膀胱癌出院病人睡眠質(zhì)量與身體活動(dòng)、運(yùn)動(dòng)和不同運(yùn)動(dòng)參數(shù)的獨(dú)立關(guān)系 以出院膀胱癌病人的PSQI總分為因變量，社會(huì)人口學(xué)、生活習(xí)慣和疾病與健康為自變量，運(yùn)用多重線性分層回歸分析身體活動(dòng)、運(yùn)動(dòng)以及特定運(yùn)動(dòng)參數(shù)對(duì)睡眠質(zhì)量的獨(dú)立預(yù)測力，具體結(jié)果見表2。其中：模型1，目的在于控制社會(huì)人口學(xué)、生活習(xí)慣和疾病與健康變量之后，探討身體活動(dòng)的影響。結(jié)果顯示，該模型整體預(yù)測力為25.8%(R2=0.258,P=0.003)，但身體活動(dòng)與睡眠質(zhì)量間的相關(guān)性并不顯著(β=?0.150，P=0.130)。模型2，在模型1 已控制身體活動(dòng)的基礎(chǔ)上，額外加入運(yùn)動(dòng)情況，進(jìn)一步分析運(yùn)動(dòng)對(duì)睡眠質(zhì)量是否具有獨(dú)立的相關(guān)性。結(jié)果顯示，有運(yùn)動(dòng)者睡眠質(zhì)量較優(yōu)(β=?0.242,P=0.008)。模型3，延續(xù)模型2，持續(xù)校正身體活動(dòng)，并將運(yùn)動(dòng)情況代之以3 種運(yùn)動(dòng)參數(shù)，進(jìn)一步分析3 種運(yùn)動(dòng)參數(shù)的影響。結(jié)果顯示，低強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)者睡眠質(zhì)量較優(yōu)(β=?0.467，P=0.048)。此外，合并0 個(gè)慢性病和無疼痛在3 個(gè)模型中的影響均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

表2 膀胱癌病人出院后身體活動(dòng)與睡眠質(zhì)量關(guān)系的多重線性分層回歸分析(n=112)

3 討論

3.1 膀胱癌病人出院后的睡眠質(zhì)量 本研究結(jié)果顯示，25.0%的膀胱癌病人出院后存在睡眠障礙。既往有研究表明，膀胱癌病人的PSQI 總分介于(7.51±2.10) 分～(12.35±2.31) 分[32-35]，睡 眠 障 礙 率 高 達(dá)100%[36]，本研究結(jié)果低于以上研究。究其原因可能是因?yàn)樯鲜鲅芯康恼{(diào)查對(duì)象皆為住院病人，已經(jīng)或即將接受手術(shù)或介入等治療，健康狀態(tài)相對(duì)較差；而本研究中的對(duì)象皆為出院后病人，其心理應(yīng)激狀態(tài)和所處的睡眠環(huán)境與住院病人不同，而這些均可能對(duì)病人的睡眠質(zhì)量產(chǎn)生一定影響[37]。此外，年齡是睡眠質(zhì)量的影響因素之一[9]，本研究中的對(duì)象并非僅限于老年人，年齡范圍較廣，其睡眠障礙發(fā)生率亦相應(yīng)偏低。盡管如此，本研究結(jié)果仍高于最近一項(xiàng)基于115 988 例樣本的Meta 分析中報(bào)道的我國一般人群的睡眠障礙率（15.0%）[38]。表明睡眠障礙是膀胱癌病人出院后存在的重要問題，提示有必要及時(shí)篩查并加強(qiáng)干預(yù)，以改善該人群的睡眠質(zhì)量。

3.2 膀胱癌病人出院后身體活動(dòng)、運(yùn)動(dòng)與睡眠質(zhì)量的關(guān)系 在控制社會(huì)人口學(xué)、其他生活習(xí)慣以及疾病與健康變量之后，本研究發(fā)現(xiàn)，膀胱癌病人出院后身體活動(dòng)與睡眠質(zhì)量無明顯相關(guān)，但參與運(yùn)動(dòng)的病人，睡眠質(zhì)量優(yōu)于不運(yùn)動(dòng)者。研究指出，不同環(huán)境對(duì)身體活動(dòng)中個(gè)人的各種生物-心理-社會(huì)機(jī)制的影響程度不同[13]。諸如家務(wù)、工作以及交通出行等非休閑時(shí)間身體活動(dòng)(non-leisure-time physical activity，NLTPA)，更有可能具有強(qiáng)制、重復(fù)或例行性，且通常比產(chǎn)生健康益處所需的時(shí)間更短和/或強(qiáng)度不足[14]。而運(yùn)動(dòng)往往是休閑時(shí)間身體活動(dòng)(leisure-time physical activity，LTPA)，更易讓人在愉悅感、控制感或選擇感上得到滿足[39]。近期一項(xiàng)針對(duì)工作人員樣本的研究則指出，參與LTPA 與較少的睡眠障礙盛行率有關(guān)[40]，這或許可以部分解釋本研究中有運(yùn)動(dòng)(而非身體活動(dòng))的膀胱癌病人的睡眠質(zhì)量較優(yōu)的原因。值得注意的是，既往針對(duì)其他癌癥病人(乳腺癌、前列腺癌和大腸癌)樣本的研究并未發(fā)現(xiàn)運(yùn)動(dòng)與睡眠質(zhì)量的關(guān)系[41-42]，這可能是因?yàn)榧韧芯繉?duì)是否運(yùn)動(dòng)的判斷多參照當(dāng)前癌癥人群的身體活動(dòng)指南[21]，而該指南與一般人群的并無不同，均強(qiáng)調(diào)中高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)的作用。事實(shí)上，對(duì)癌癥病人來講，中高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)相對(duì)并不容易達(dá)到，往往以低強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)居多[41,43-44]。因此，若按現(xiàn)有指南作為是否運(yùn)動(dòng)的判斷標(biāo)準(zhǔn)，可能無法凸顯低強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)對(duì)癌癥病人睡眠質(zhì)量的影響。而本研究中對(duì)特定運(yùn)動(dòng)參數(shù)與睡眠質(zhì)量相關(guān)性分析結(jié)果也進(jìn)一步印證了該觀點(diǎn)，提示低強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)可以考慮作為癌癥群體是否運(yùn)動(dòng)的判斷標(biāo)準(zhǔn)。

3.3 特定運(yùn)動(dòng)參數(shù)與膀胱癌病人出院后睡眠質(zhì)量的關(guān)系 迄今為止，很少有研究報(bào)道特定運(yùn)動(dòng)參數(shù)(頻率、持續(xù)時(shí)間和強(qiáng)度)對(duì)癌癥病人睡眠質(zhì)量的影響。本研究在控制整體身體活動(dòng)量和其他變量之后，發(fā)現(xiàn)在3 個(gè)特定運(yùn)動(dòng)參數(shù)中，僅運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度是出院后膀胱癌病人睡眠質(zhì)量的獨(dú)立預(yù)測因子，尤其是低強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)與更優(yōu)的睡眠質(zhì)量有關(guān)。本研究結(jié)果得到既往文獻(xiàn)的支持[45-46]。事實(shí)上，低強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)可以帶來健康益處的證據(jù)已在不斷積累[47]。研究表明，慢性低強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)有助于改善老年男性自我報(bào)告的睡眠質(zhì)量和其他睡眠指標(biāo)[45]。最近有研究發(fā)現(xiàn)，單次低強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)即可提高老年女性客觀測量的睡眠效率，并減少睡眠潛伏期[46]。值得一提的是，這些研究證據(jù)均基于非癌癥人群，鑒于身體活動(dòng)?睡眠關(guān)聯(lián)在癌癥背景下的相對(duì)復(fù)雜性[10]，值得進(jìn)一步設(shè)計(jì)前瞻性隊(duì)列研究或?qū)嶒?yàn)性研究來驗(yàn)證該觀察性結(jié)果。

4 局限性

本研究探討膀胱癌病人出院后身體活動(dòng)、運(yùn)動(dòng)與睡眠質(zhì)量的關(guān)系，并闡明3 個(gè)特定運(yùn)動(dòng)參數(shù)對(duì)睡眠質(zhì)量的獨(dú)立影響，為處于睡眠障礙情形下的出院后膀胱癌病人的照護(hù)提供一定的證據(jù)基礎(chǔ)。但本研究系橫斷面設(shè)計(jì)，因果時(shí)序關(guān)系較弱，無法總結(jié)身體活動(dòng)和/或運(yùn)動(dòng)在睡眠質(zhì)量中的因果作用。因此，未來仍需群體代表性的大樣本隊(duì)列研究或有良好設(shè)計(jì)的隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)加以驗(yàn)證。其次，僅用問卷調(diào)查可能無法精確反映研究對(duì)象的身體活動(dòng)和睡眠狀況，建議未來在研究中可采用客觀儀器(如三軸加速規(guī)、睡眠記錄儀)測量相關(guān)指標(biāo)。

5 小結(jié)

本研究結(jié)果表明，膀胱癌病人出院后身體活動(dòng)與睡眠質(zhì)量之間的相關(guān)性并不明顯，但運(yùn)動(dòng)，尤其是低強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)與較優(yōu)的睡眠質(zhì)量有關(guān)。雖然當(dāng)前針對(duì)癌癥病人的身體活動(dòng)指南與一般人群一樣，主要強(qiáng)調(diào)中高強(qiáng)度身體活動(dòng)的作用，但針對(duì)改善膀胱癌病人出院后睡眠質(zhì)量的活動(dòng)建議，應(yīng)重視低強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)對(duì)該人群睡眠質(zhì)量的影響。