鄭 樂 尚 丹 李穎穎

腹壁腫瘤部位表淺者常表現(xiàn)為腹壁異常新生物或腹壁腫塊，容易早期發(fā)現(xiàn)，如毛細(xì)血管瘤、皮樣囊腫等。腹壁腫瘤部位較深者早期可能沒有明顯癥狀，因各種原因到醫(yī)院做腹部檢查才被發(fā)現(xiàn)，如腹壁深部脂肪瘤、腹膜間皮細(xì)胞瘤等。據(jù)報(bào)道腹壁腫瘤的臨床發(fā)病率較低，但總體發(fā)生率呈上升趨勢(shì)[1]。手術(shù)切除是腹壁腫瘤的主要治療方法[2-3]，但是有部分腹壁腫瘤患者的腫瘤生長(zhǎng)速度過快、病灶體積大，手術(shù)后腹壁會(huì)有較大缺損，特別是腹壁腫瘤擴(kuò)大切除術(shù)后形成的腹壁缺損多需要修復(fù)重建[4]。如何為腹壁腫瘤切除后大面積皮膚缺損患者選擇合理的修復(fù)方式一直是臨床工作的重點(diǎn)問題，近年來(lái)修復(fù)重建技術(shù)的發(fā)展、修補(bǔ)材料的更新給這類患者提供更多的新選擇，有待開展更多的隨訪研究證實(shí)不同修復(fù)重建方案的可行性[5-6]。本研究收集相關(guān)病例資料，觀察下腹壁腫瘤切除后大面積皮膚缺損患者腹壁整形修復(fù)后效果，以期為相關(guān)工作提供借鑒資料，現(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料

選擇我院2018年1月至2019年6月收治下腹壁腫瘤切除后大面積皮膚缺損患者34例，納入標(biāo)準(zhǔn)：成年患者，性別不限；病理組織學(xué)確診下腹壁腫瘤并順利完成手術(shù)切除；生命體征平穩(wěn)；患者或其家屬知情同意研究?jī)?nèi)容并能配合完成資料收集工作。排除標(biāo)準(zhǔn)：凝血功能異常；嚴(yán)重心、肝、腎功能異常；其他部位惡性腫瘤疾?。黄渌膊±奂案共?。34例患者中男性18例，女性16例；年齡26～69歲，平均(47.9±3.8)歲；腹壁硬纖維瘤14例，纖維肉瘤9例，脂肪肉瘤6例，隆突性皮膚纖維肉瘤3例，腹壁間質(zhì)瘤2例；皮膚缺損面積13～157cm2，平均(71.9±12.0)cm2；腹壁缺損Ⅰ型(腹壁淺表組織缺損，僅涉及皮下及部分皮下組織)患者10例，Ⅱ型(腹壁深組織部分缺損，腹壁肌筋組織缺失、腹壁完整性依然存在)患者14例，Ⅲ型(腹壁全層組織缺失)患者10例。研究?jī)?nèi)容符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)要求。

1.2 方法

腹壁缺損Ⅰ型患者直接以腹壁整形術(shù)縫合切口，明確術(shù)前范圍及血供情況，清理術(shù)區(qū)，切除多余皮瓣等，將皮膚及皮下組織拉攏縫合，局部缺損較大時(shí)可鄰近筋膜皮瓣轉(zhuǎn)移覆蓋。Ⅱ型患者采用自體組織或植入材料完成腹壁缺損修復(fù)，根據(jù)患者術(shù)前情況選擇縱行的直切口，在腹直肌前鞘和腹外斜肌腱膜的表面進(jìn)行充分分離，測(cè)量并確定腹壁缺損的大小，若缺損較小，僅切開一側(cè)的半月線即可，否則切開雙側(cè)半月線，在腹外斜肌和腹內(nèi)斜肌間的無(wú)血管平面之間分離，然后向中線部位牽拉，分離滑行后采用自體組織或植入材料覆蓋腹壁缺損，在肌肉前或后面用補(bǔ)片進(jìn)行加固，補(bǔ)片表面常規(guī)放置負(fù)壓引流，然后逐層縫合腹壁。Ⅲ型患者采用帶蒂股前外側(cè)皮瓣完成腹壁缺損修復(fù)，根據(jù)腹壁缺損情況于髂前上棘和髕骨外上緣之間選取帶蒂股前外側(cè)肌皮瓣，面積需略大于缺損面積，逆行分離血管蒂，在股直肌、縫匠肌、腹股溝深部制備隧道以轉(zhuǎn)移帶蒂股前外側(cè)皮瓣至腹壁缺損區(qū)，置于網(wǎng)片表面后與周圍肌肉斷端縫合固定，封閉軟組織缺損，皮瓣修復(fù)之外的剩余缺損采用肌瓣表面植皮修復(fù)，留置負(fù)壓引流管閉合供皮區(qū)。術(shù)后所有患者均常規(guī)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染并加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持。

1.3 臨床觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn)

觀察患者手術(shù)結(jié)局及局部復(fù)發(fā)情況，修復(fù)區(qū)溫哥華瘢痕量表(vancouver scar scale,VSS)評(píng)分，生活質(zhì)量綜合評(píng)定問卷(generic quality of life inventory-74，GQOLI-74)評(píng)分。VSS量表包括色澤、厚度、血管分布、柔軟度四方面，分別對(duì)應(yīng)分值為3、4、3、5分，VSS總分為15分，分值越高則表明瘢痕越嚴(yán)重[7]。GQOLI-74問卷包括軀體功能、心理功能、社會(huì)功能、物質(zhì)生活狀態(tài)4個(gè)維度共計(jì)74個(gè)條目，評(píng)分越高則表明生活質(zhì)量越好[8]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 修復(fù)效果

所有患者均手術(shù)成功，術(shù)后住院時(shí)間7～25 d，平均(11.9±3.4)d，以腹壁缺損Ⅰ型患者術(shù)后住院時(shí)間最短。所有患者順利完成隨訪12個(gè)月，隨訪期間均未出現(xiàn)局部復(fù)發(fā)及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，皮瓣存活良好，修復(fù)效果良好。不同腹壁缺損情況的患者具體數(shù)據(jù)見表1。

表1 不同腹壁缺損情況的患者修復(fù)效果數(shù)據(jù)分析

2.2 修復(fù)區(qū)瘢痕情況

Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型患者術(shù)后3、6、12個(gè)月 VSS評(píng)分均逐漸降低，以Ⅰ型患者VSS評(píng)分更低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 不同腹壁缺損情況的患者VSS評(píng)分比較分)

2.3 生活質(zhì)量

修復(fù)前患者的GQOLI-74評(píng)分較低，修復(fù)后12個(gè)月Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型患者的GQOLI-74評(píng)分均顯著增高(P<0.05)，具體數(shù)據(jù)見表3。修復(fù)后Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型患者的GQOLI-74總分及維度評(píng)分升高幅度進(jìn)行比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具體數(shù)據(jù)見表4。

表3 不同腹壁缺損情況的患者GQOLI-74評(píng)分比較分)

表4 不同腹壁缺損情況的患者修復(fù)后12個(gè)月GQOLI-74評(píng)分升高幅度比較分)

3 討論

腹壁腫瘤分為良性、交界性、惡性3種類型，本研究有腹壁硬纖維瘤、纖維肉瘤、脂肪肉瘤、隆突性皮膚纖維肉瘤、腹壁間質(zhì)瘤患者。其中，腹壁硬纖維瘤為交界性瘤，好發(fā)于腹壁肌層和筋膜鞘的纖維瘤,具有侵襲性、易復(fù)發(fā)性和局部破壞性[9-10]。纖維肉瘤是1種常見的成纖維細(xì)胞的低度惡性軟組織腫瘤，可發(fā)生局部侵襲性生長(zhǎng)及復(fù)發(fā)，臨床早期一般無(wú)任何特殊癥狀，隨病程發(fā)展，可發(fā)現(xiàn)腹壁有無(wú)痛性逐漸長(zhǎng)大的腫塊，晚期可形成紅色突出的大腫物。腹膜后脂肪肉瘤為惡性腫瘤，由于其位置較深、發(fā)病隱匿，常常在腫瘤巨大、侵犯或擠壓周圍臟器發(fā)生合并癥狀時(shí)才能發(fā)現(xiàn)，治療難度大、復(fù)發(fā)率高、預(yù)后差[11]。隆突性皮膚纖維肉瘤是1種低度惡性軟組織腫瘤，據(jù)報(bào)道手術(shù)是可靠治療方法，在對(duì)這類腫瘤進(jìn)行廣泛切除時(shí)應(yīng)保證至少2.0 cm切緣[12-13]。腹壁間質(zhì)瘤為良性腫瘤，臨床癥狀多變，從無(wú)癥狀到非特異性的胃腸道不適、腹痛或觸及包塊等，癥狀與腫瘤大小、發(fā)生部位、與胃腸壁關(guān)系等有關(guān)[14]。以上所有類型腹壁腫瘤患者均有可能因癥狀不明顯、發(fā)病部位隱匿等原因?qū)е履[瘤體檢較大時(shí)才確診進(jìn)行手術(shù)治療，切除腫瘤后腹壁缺損大，臨床上需要在手術(shù)切除的同時(shí)根據(jù)缺損范圍采取不同的整形修復(fù)方法。

研究中對(duì)于下腹壁腫瘤切除后不同腹壁缺損情況的患者分別采用了直接以腹壁整形術(shù)縫合切口、自體組織或植入材料完成腹壁缺損修復(fù)、帶蒂股前外側(cè)皮瓣完成腹壁缺損修復(fù)方法，所有患者均獲得良好的臨床效果，隨訪12個(gè)月內(nèi)無(wú)復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移，較為滿意，并且隨訪期間無(wú)論采取何種整形修復(fù)方法的患者均隨著術(shù)后時(shí)間的延長(zhǎng)，整形修復(fù)區(qū)瘢痕皮膚的色澤、厚度、血管分布、柔軟度逐漸好轉(zhuǎn)，尤其Ⅰ型患者改善更為顯著，考慮主要因?yàn)檫@一類型的患者腹壁損傷本就較小。研究中還將術(shù)后生活質(zhì)量作為觀察指標(biāo)，主要考慮到下腹壁腫瘤切除后大面積皮膚缺損患者腹壁整形修復(fù)區(qū)會(huì)遺留不同程度的瘢痕，給患者身體、心理上均帶來(lái)一定的不利影響，而結(jié)果顯示修復(fù)后所有患者的生活質(zhì)量評(píng)分均顯著增高，組間比較時(shí)選取了生活質(zhì)量評(píng)分升高幅度作為比較項(xiàng)目，是因?yàn)椴煌中偷幕颊咝迯?fù)前生活質(zhì)量評(píng)分也存在差異。本研究結(jié)果與費(fèi)陽(yáng)[15]、熊凌云等[16]的研究結(jié)果相一致，盡管研究中所選取的觀察指標(biāo)不盡相同，但均提示了下腹壁腫瘤切除后大面積皮膚缺損患者腹壁整形修復(fù)發(fā)揮的積極作用。自體組織或植入材料在整形修復(fù)中獲得了廣大醫(yī)患的認(rèn)可，廣泛應(yīng)用于臨床多個(gè)領(lǐng)域[17-18]，其中腹壁組織結(jié)構(gòu)分離技術(shù)作為1種自體組織修復(fù)技術(shù)可以達(dá)到增加腹腔容積、減少腹壁張力、保護(hù)腹壁肌肉層、維持腹部正常生理功能的作用，對(duì)前腹壁中線區(qū)域缺損修復(fù)非常實(shí)用[19]。近年來(lái)材料科學(xué)和生物工程技術(shù)快速發(fā)展，用于修復(fù)人體腹壁缺損的植入材料更加安全、方便，在腹壁腫瘤切除術(shù)后腹壁缺損修補(bǔ)的應(yīng)用可靠[20]。對(duì)于缺損嚴(yán)重的患者研究中采用了帶蒂股前外側(cè)皮瓣完成腹壁缺損整形修復(fù)，因?yàn)楣汕巴鈧?cè)皮瓣面積大、解剖容易、血運(yùn)豐富、抗感染能力強(qiáng)，將帶蒂股前外側(cè)皮瓣通過制備隧道轉(zhuǎn)移到腹壁，不影響皮瓣血運(yùn)，避免皮瓣臃腫，能夠改善受區(qū)外形，并且皮瓣成活率高，整形修復(fù)效果良好[21]。

綜上所述可見，下腹壁腫瘤切除后大面積皮膚缺損患者腹壁整形修復(fù)效果滿意，腹壁整形修復(fù)技術(shù)組織利用率高、損傷小、皮瓣血供可靠，根據(jù)患者腹壁缺損情況選擇適宜的整形修復(fù)方法，能夠獲得良好的形態(tài)和功能，提升患者生活質(zhì)量。