謝敏 王惠 蔡璐 張志君 張燕 高懸

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬大學(xué)城醫(yī)院，重慶 401331)

超聲檢查無痛、無創(chuàng)、價格低廉，是婦科腫瘤的首選檢查方法[1]。低頻超聲可以最大限度地保證穿透力和較大的視野效果[2]，能在較短時間內(nèi)迅速獲得包塊大小、形態(tài)，內(nèi)部回聲、內(nèi)部血流大體情況，以及包塊與周圍組織的大致關(guān)系[3]，但對包塊細(xì)微結(jié)構(gòu)顯示較差；高頻超聲具有近場分辨力高的優(yōu)勢，能顯示近場細(xì)微結(jié)構(gòu)[4]，尤其對巨大囊性包塊位于近場的分隔、乳頭等實性成分更具高分辨力，能對近場囊性包塊的分隔、小結(jié)節(jié)、微小乳頭、微小實性回聲的二維形態(tài)及血流情況清晰顯示，血流頻譜測及率高，對包塊邊界與周圍組織關(guān)系及浸潤情況也能清晰顯示[2]。本研究應(yīng)用低頻聯(lián)合高頻超聲掃查，結(jié)合改進的 Alaczar超聲評分系統(tǒng)對卵巢腫塊進行評分[5]，探討高低頻超聲聯(lián)合使用對卵巢巨大囊性腫瘤良惡性鑒別診斷的價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2018年2月～2020年1月我院收治的42例卵巢巨大囊性包塊患者資料，42例患者均自覺腹部明顯膨隆，8例伴有腹脹，5例伴有腹痛。年齡19～66歲，平均(48±11.39)歲；超聲檢查測量包塊最大徑線≥115 mm，最小徑線≥90 mm，本研究自定義為巨大包塊。納入標(biāo)準(zhǔn)： ①經(jīng)超聲檢查診斷為卵巢巨大囊性包塊的女性患者：包塊最大徑線≥115 mm，最小徑線≥90 mm，平均徑線≥95 mm。 ②術(shù)后均得到病理證實。③所有患者未發(fā)現(xiàn)周圍及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移病灶。④符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)要求。排除標(biāo)準(zhǔn)：①孕產(chǎn)婦、哺乳期婦女。 ②合并有肝腎功能障礙者。③合并有盆腔炎、子宮肌瘤等方面疾病者。 ④有手術(shù)禁忌癥者。42例患者經(jīng)術(shù)后病理證實良性腫瘤32例，交界性腫瘤2例，惡性病變8例，見表1。

表1 42例卵巢巨大包塊患者血清學(xué)及術(shù)后病理結(jié)果(n)

1.2 方法

1.2.1 超聲檢查方式 所有患者均采取低頻聯(lián)合高頻超聲進行掃查，常規(guī)低頻超聲掃查作出診斷后，再使用低頻+高頻掃查作出診斷，兩次診斷的結(jié)果與術(shù)后病理診斷比較?；颊卟扇⊙雠P位進行掃查，選擇美國 GE-E8彩色多普勒超聲儀進行檢查，低頻超聲選擇凸陣式探頭(3.5～5.0 MHz)，高頻超聲選擇線陣式探頭(7～10 MHz)。42例患者均由同一醫(yī)生同一臺超聲儀完成。先進行低頻超聲掃查，將探頭放在恥骨聯(lián)合上，進行橫切面及縱切面掃查，根據(jù)包塊的大小滑動探頭，觀察包塊的大小、邊界、形態(tài)，囊壁的厚薄，囊壁較大的結(jié)節(jié)，囊內(nèi)大體回聲，囊內(nèi)實性成分及其血流。再進行高頻超聲+低頻超聲掃查：低頻超聲如上掃查，尋找近場囊壁最厚處、壁內(nèi)乳頭處、囊內(nèi)實性回聲處、囊內(nèi)分隔處，相應(yīng)位置更換高頻探頭，觀察囊壁光滑度，壁內(nèi)乳頭的大小形態(tài)、內(nèi)部回聲、血供情況，囊內(nèi)實性回聲的小形態(tài)、內(nèi)部回聲、血供，分隔帶的厚薄、光滑度、血供，與周圍組織致密貼合處的粘連、浸潤情況，再用高頻探頭以臍為中心，上至劍突下、下至恥骨聯(lián)合，雙側(cè)至腋后線進行放射狀掃查，并適當(dāng)調(diào)整探頭方向，使包塊更多區(qū)域在高頻超聲近場顯示，尋找微小突起及實性成分。采用改進的Alaczar超聲評分系統(tǒng)對卵巢腫塊進行評分。評分標(biāo)準(zhǔn) ：①腫塊的內(nèi)壁有厚乳頭突起(≥3 mm)計為2分。②腫塊內(nèi)部存在實性部分則計為4分。③腫塊顯示中心血流信號計為4分。④中心血流頻譜出現(xiàn)高速低阻血流計為2分。若符合以上兩項者累加。其中 Alaczar評分≥6分計為卵巢惡性腫瘤[6]。分別對單獨低頻超聲聲像圖、高頻超聲 + 低頻超聲聲像圖進行評分，作出超聲診斷并記錄。

1.2.2 觀察指標(biāo) 所有患者均在早晨空腹采靜脈血4 mL，離心分離后采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測HE4；電化學(xué)發(fā)光法檢測CA125；HE4數(shù)值超過150 pmol/L為升高，CA125數(shù)值超過35 U/mL為升高。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析 數(shù)據(jù)采用 SPSS 19.0軟件進行分析，計數(shù)資料采用率(%)表示。分析比較單獨使用低頻超聲，高、低頻超聲聯(lián)合診斷卵巢巨大囊性包塊良惡性的診斷符合率。兩種方法間率的比較采用2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 42例患者中，與術(shù)后病理結(jié)果對比，高+低頻超聲診斷比單獨使用低頻超聲更準(zhǔn)確，更符合病理結(jié)果，兩種方法比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。兩種方法診斷結(jié)果對比見表2，兩種方法誤診情況見表3。

表2 低頻超聲、高+低頻超聲診斷結(jié)果對比(n)

表3 低頻超聲、高+低頻超聲誤診情況對比(n)

2.2 高+低頻超聲在囊內(nèi)分隔、壁上乳頭、囊內(nèi)實性成分、囊內(nèi)血流的顯示率及細(xì)節(jié)分辨力方面，均優(yōu)于單獨使用低頻超聲，見表4、圖1。

表4 低頻、高+低頻卵巢巨大囊性包塊囊內(nèi)回聲顯示情況(n)

2.3 9例聯(lián)合高+低頻超聲在囊內(nèi)回聲及血流顯示上與單獨使用低頻超聲比較，存在顯著差異(P<0.05)，見表5、圖2。

2.4 42例患者中，高+低頻超聲在Alaczar評分指標(biāo)壁內(nèi)乳頭狀突起、囊內(nèi)實性成分、腫塊內(nèi)顯示血流、中心血流頻譜高速低阻顯示上優(yōu)于單獨使用低頻超聲，高+低頻超聲在卵巢巨大良惡性包塊Alaczar評分更客觀，見表6。

2.5 高+低頻超聲的診斷符合率明顯高于單純使用低頻超聲，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。兩種檢查方法對卵巢巨大囊性包塊良惡性診斷符合率、漏診率、誤診率比較，見表7。

3 討論

卵巢囊性腫瘤主要見于卵巢上皮性腫瘤[7]，其中以囊腺瘤為多見[8]，可為良性、交界性和惡性[9]。CA125是卵巢癌的首選腫瘤標(biāo)志物[10]，也是目前臨床應(yīng)用最廣泛的腫瘤標(biāo)志物，但CA125并不是卵巢癌特異性腫瘤標(biāo)記物，特異性較低[11]，HE4則是新型腫瘤標(biāo)志物，對早期卵巢癌診斷特異性較高[12]，其在卵巢癌上皮細(xì)胞中高表達[13]，有研究顯示HE4是卵巢癌相關(guān)基因，在不同類型卵巢癌中表達水平有明顯差異[14]。將HE4應(yīng)用于篩查卵巢癌特異性及靈敏性均較高。超聲可掃查內(nèi)壁乳頭突起，內(nèi)部實性成分、內(nèi)部血流信號及頻譜[15]，通過改進的 Alaczar超聲評分系統(tǒng)判斷其良惡性。目前卵巢包塊常用的超聲檢查方法為經(jīng)腹和腔內(nèi)超聲[16]，用高頻超聲檢查則少有文獻報道，而高頻超聲僅應(yīng)用于卵巢巨大包塊，其貼近腹壁[17]，在高頻超聲探查深度范圍內(nèi)。本研究中，有9例在使用高頻超聲后，修正了低頻超聲檢查診斷，提高了診斷符合率。1例低頻超聲初步診斷為良性腫瘤， 使用高頻探頭后發(fā)現(xiàn)囊壁上多個微小菜花樣乳頭[18](直徑約2.0～3.0mm)，其內(nèi)測及高速低阻血流，糾正診斷為漿液性囊腺癌；1例低頻超聲探及單一較大乳頭，邊界清楚，形態(tài)規(guī)則，其內(nèi)未探及血流信號，診斷為良性腫瘤，而使用高頻超聲后發(fā)現(xiàn)乳頭形態(tài)不規(guī)則，呈分葉狀[19]，其內(nèi)測及低速高阻血流，診斷為惡性腫瘤；1例高頻超聲囊內(nèi)發(fā)現(xiàn)分葉狀及蕈傘狀實性團塊[20]，并測及高速低阻血流，診斷為惡性腫瘤，而單獨使用低頻超聲未發(fā)現(xiàn)實性團塊診斷為良性腫瘤。2例低頻超聲僅發(fā)現(xiàn)腫瘤囊內(nèi)分隔，而高頻超聲探及囊內(nèi)分隔厚、毛糙，在分隔上見微小結(jié)節(jié)[21]，分隔及分隔上結(jié)節(jié)測及高速低阻血流，診斷為粘液性囊腺癌。而單獨使用低頻超聲未發(fā)現(xiàn)分隔上微小結(jié)節(jié)，未測及高速低阻血流誤診為良性腫瘤；1例高頻超聲發(fā)現(xiàn)2個囊壁上乳頭，形態(tài)欠規(guī)則，其內(nèi)測及動脈頻譜，RI：0.52, 診斷為交界性腫瘤，而單獨使用低頻超聲僅發(fā)現(xiàn)1個乳頭，內(nèi)未測及血流而診斷為良性腫瘤。1例囊內(nèi)分隔厚、毛糙，分隔上未見結(jié)節(jié)，2例內(nèi)見較大乳頭，這3例患者單獨使用低頻超聲無法確定包塊性質(zhì)，但高頻超聲檢查后在分隔及乳頭上均未探及血流信號，診斷為良性，符合病理結(jié)果。

圖1 低頻、高頻超聲包塊內(nèi)部分隔、實性回聲及乳頭顯示對比

表5 低頻、高+低頻超聲對卵巢巨大囊性包塊囊內(nèi)回聲顯示差異性比較

圖2 低頻、高頻超聲包塊內(nèi)部血流及頻譜顯示對比

表6 低頻超聲、高+低頻超聲卵巢巨大囊性包塊Alaczar評分指標(biāo)及評分比較

表7 低頻超聲、高低頻超聲診斷符合率、漏診率、誤診率比較[n(×10-2)]

通過以上分析，單獨使用低頻超聲診斷卵巢巨大囊性腫瘤良惡性出現(xiàn)誤診的原因主要有：①對小于3 mm的乳頭樣突起及實性成分顯示率低。②對乳頭樣突起的形態(tài)顯示欠清晰，不能顯示乳頭菜花樣、分葉狀、蕈傘樣形態(tài)。③對中心血流顯示率低，頻譜測及率低[22]。以上原因致使腫瘤 Alaczar超聲評分降低，導(dǎo)致部分惡性及交界性腫瘤診斷為良性腫瘤。聯(lián)合使用高低頻超聲后，高頻超聲能顯示2 mm以上的乳頭狀突起，并且能清晰顯示乳頭突起形態(tài)，還能提高中心血流顯示率及頻譜測及率，分析血流頻譜性質(zhì)，從而使腫瘤 Alaczar超聲評分得到客觀評價，使腫瘤良惡性鑒別更準(zhǔn)確明了，使診斷交界性腫瘤成為可能。

利用掃描范圍較大的低頻探頭結(jié)合細(xì)節(jié)分辨較高的高頻探頭對卵巢巨大囊性包塊進行探查, 高頻超聲診斷與低頻超聲診斷優(yōu)勢互補, 將兩者的優(yōu)點整合起來, 可以有效提高卵巢良惡性診斷準(zhǔn)確率。因此，先低頻超聲掃查再使用高頻超聲進行針對性掃查和補充性掃查是值得推薦的掃查方法。對卵巢巨大囊性包塊良惡性鑒別具有較好的提示作用，給臨床提供了較準(zhǔn)確的參考價值。但在臨床實際應(yīng)用中，因受患者體型、檢查醫(yī)生技術(shù)水平、機器分辨率等因素影響[23], 高低頻超聲聯(lián)合檢查也可能出現(xiàn)漏診或誤診。而結(jié)合臨床病史、腫瘤標(biāo)記物及其它影像學(xué)資料等進行綜合評估，可進一步提高鑒別診斷能力。

4 結(jié)論

本研究結(jié)果顯示，聯(lián)合使用高低頻超聲對卵巢巨大囊性包塊囊內(nèi)實性成分及血流顯示具有更高的分辨力，更客觀地進行Alaczar評分，可提高診斷符合率，在卵巢巨大囊性包塊良惡性鑒別診斷中具有重要的臨床價值。