吳春燕 鐘唐力 陳正國 郭仲杰 周莉 趙玲 楊偉

(綿陽市中心醫(yī)院，四川 綿陽 621000)

兇險(xiǎn)型前置胎盤指曾經(jīng)接受過剖宮產(chǎn)的女性再次妊娠時(shí)出現(xiàn)胎盤前置，且胎盤的附著點(diǎn)又恰好是子宮瘢痕的部位[1-2]。隨著剖宮產(chǎn)、人工流產(chǎn)和其他宮腔內(nèi)手術(shù)不斷增多，胎盤植入的發(fā)生率呈逐漸上升趨勢，已成為孕產(chǎn)婦死亡的重要原因之一[3-4]。臨床工作中主張使用早期產(chǎn)前診斷的方法對(duì)兇險(xiǎn)型前置胎盤進(jìn)行診斷，以降低孕產(chǎn)婦以及胎兒死亡率[5]。超聲以及核磁共振(Magnetic Resonance Imaging，MRI)均為實(shí)際工作中常用的產(chǎn)前影像學(xué)診斷方法，但兩種方法在診斷結(jié)果以及準(zhǔn)確性方面尚存在一定爭議[6]。超聲檢查屬于較為傳統(tǒng)的兇險(xiǎn)型胎盤前置檢查方法，具有操作簡便、可重復(fù)使用及價(jià)格低等優(yōu)勢，但該檢查由于敏感性較低，使其在臨床應(yīng)用上受到限制性[7]。而MRI的技術(shù)具有無創(chuàng)傷、安全、分辨功能強(qiáng)等優(yōu)勢，特別對(duì)子宮-胎盤交界面、胎盤與肌層、宮旁組織及鄰近盆腔器官有明顯優(yōu)勢[8]。但價(jià)格昂貴、使用的范圍還不夠廣泛，相關(guān)的報(bào)道數(shù)量也不多。本研究旨在分析MRI聯(lián)合超聲診斷兇險(xiǎn)型前置胎盤的臨床使用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年4月～2020年3月我院接診的97例疑似兇險(xiǎn)型前置胎盤患者的資料進(jìn)行回顧性分析?；颊呔鶠榕?，平均(27.63±3.23)歲，入院時(shí)平均孕周為(32.21±2.05)周，平均接受剖宮產(chǎn)(1.53±0.46)次，手術(shù)切口均為子宮下段橫向切口，為單胎妊娠。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)審核并通過。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 納入患者：①具有剖宮產(chǎn)病史，本次最終由手術(shù)診斷為兇險(xiǎn)型前置胎盤。②具有完整產(chǎn)前B超以及MRI檢查結(jié)果資料。③在我院完成分娩。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 排除標(biāo)準(zhǔn)：①本次為多胎妊娠。②臨床資料缺失。

1.4 研究方法 依據(jù)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)，搜索患者信息并記錄，主要包括超聲檢查結(jié)果、MRI檢查結(jié)果、最終確診結(jié)果、妊娠結(jié)局、分娩方式等。

B超檢查：Resona 7彩色多普勒超聲診斷儀(邁瑞公司)對(duì)孕婦進(jìn)行腹部超聲檢查，檢查頻率為3.5～5.5 MHz，孕婦呈仰臥位，膀胱適度充盈，對(duì)胎盤邊緣，基底部血流情況以及厚度等進(jìn)行常規(guī)檢查。

MRI檢查：Magnetom Skyra 3.0 T核磁共振掃描儀(德國西門子公司)對(duì)孕婦腹部進(jìn)行檢查，要求孕婦呈仰臥位，掃描厚度為7 mm，回波時(shí)間為3.6 ms，掃描重復(fù)時(shí)間為7.2 ms，利用所獲得數(shù)據(jù)分析子宮肌層信號(hào)以及胎盤的情況。

1.5 診斷標(biāo)準(zhǔn) 確診標(biāo)準(zhǔn)[9]：使用產(chǎn)后病理學(xué)檢查結(jié)合患者臨床表現(xiàn)的方法，孕婦分娩表現(xiàn)為胎盤徒手剝離困難，剝離后子宮收縮良好，但是子宮出血無法控制，全子宮或者子宮部分切除標(biāo)本的病理切片顯示，子宮平滑肌內(nèi)出現(xiàn)胎盤絨毛組織。

B超檢查診斷標(biāo)準(zhǔn)[10]：①胎盤陷窩血流呈旋渦狀改變，子宮旁的血管充盈。②子宮肌層弓狀動(dòng)脈血流顯示紊亂。③子宮前壁胎盤附著處漿膜層和膀胱交界處的血流紊亂。以上3條中至少出現(xiàn)2條即診斷為兇險(xiǎn)型前置胎盤。

MRI檢查診斷標(biāo)準(zhǔn)[11]：①子宮肌層和胎盤的交界毛糙。②胎盤內(nèi)部的信號(hào)不均勻或者胎盤內(nèi)出現(xiàn)低信號(hào)帶。③胎盤出現(xiàn)不同程度的增厚。④胎盤出現(xiàn)駝峰樣改變或出現(xiàn)局部的凸起。⑤胎盤內(nèi)出現(xiàn)異常擴(kuò)張迂曲的流空血管。⑥胎盤信號(hào)侵入到子宮肌層或者直接侵犯到膀胱或盆腔內(nèi)其他器官。以上6條中至少出現(xiàn)2條即診斷為兇險(xiǎn)型前置胎盤。

1.6 兇險(xiǎn)型前置胎盤影像學(xué)檢查成像效應(yīng)分析 檢查費(fèi)用參考《綿陽市各級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)》。每部位MRI平掃920元，每部位增強(qiáng)掃描440元。彩色多普勒超聲檢查160元。MRI、超聲檢查正確檢出費(fèi)用，見表1。

表1 兇險(xiǎn)型前置胎盤影像學(xué)檢查成像效應(yīng)分析

2 結(jié)果

2.1 超聲、MRI及超聲+MRI三種診斷方法的診斷價(jià)值 97例孕婦中，最終共74例確診為兇險(xiǎn)型前置胎盤。超聲診斷兇險(xiǎn)型前置胎盤的靈敏度與MRI檢查比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但超聲+MRI聯(lián)合診斷方法的靈敏度高于單獨(dú)的超聲、MRI檢查(2=8.041、5.049，P=0.005、0.025)。三種診斷方法的特異度、準(zhǔn)確度數(shù)據(jù)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 超聲、MRI、超聲+MRI三種診斷方法的診斷價(jià)值[n(×10-2)]

2.2 所有孕婦的妊娠結(jié)局和手術(shù)方式 孕婦均采用剖宮產(chǎn)的分娩方式，擇期剖宮產(chǎn)40例，占41.24%，緊急剖宮產(chǎn)57例，占58.76%。確診74例兇險(xiǎn)性前置胎盤患者中62例選擇先行經(jīng)皮雙側(cè)子宮動(dòng)脈置管及造影栓塞術(shù)后行剖宮產(chǎn)，占86.48%，其中只有2例患者行子宮全切，占3.23%，其余均手術(shù)順利。

2.3 兇險(xiǎn)性前置胎盤的超聲及MRI表現(xiàn) 兇險(xiǎn)性前置胎盤超聲可見胎盤后低回聲消失，胎盤下肌層局部變菲薄甚至消失；胎盤實(shí)質(zhì)內(nèi)可見血竇形成；可見大小不等、形態(tài)不一的無回聲暗區(qū)；宮旁血管擴(kuò)張形成超聲可見豐富的血流信號(hào)，呈“漩渦狀”，見圖1A～B; 胎盤組織浸潤累及膀胱壁，表現(xiàn)為子宮相鄰的膀胱漿膜層消失，子宮弓狀動(dòng)脈血流紊亂，見圖1C。

MRI檢查可見子宮胎盤界面低信號(hào)消失，子宮下段腫脹變性，T2WI顯示胎盤信號(hào)不均勻、胎盤內(nèi)出現(xiàn)低信號(hào)帶，胎盤增厚、血管增多，肌層內(nèi)見多發(fā)流空信號(hào)影，見圖2A～C; 部分可見胎盤與子宮肌層交界不清，膀胱突起，見圖2D。

圖1 兇險(xiǎn)性前置胎盤的彩色多普勒超聲表現(xiàn)

圖2 兇險(xiǎn)性前置胎盤的MRI表現(xiàn)

3 討論

兇險(xiǎn)型前置胎盤常合并胎盤植入，剖宮產(chǎn)或者其他原因會(huì)導(dǎo)致子宮出現(xiàn)瘢痕的遺留，而子宮的正常部位同瘢痕處的肌層分布之間存在一定的差異，導(dǎo)致再次妊娠時(shí)，胎盤容易附著在子宮的瘢痕部位，顯著提升了蛻膜發(fā)育不良以及胎盤植入的發(fā)病率[12-14]。流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示，在懷孕24～30周診斷胎盤的附著位置較為理想，但是仍然無法對(duì)胎盤的植入情況完成精確的判定[15]。

本研究表明，僅使用彩超或者僅使用MRI檢查，無論是診斷的靈敏度、特異度以及準(zhǔn)確度方面，都有一定局限性，兩者聯(lián)合可明顯提高診斷率。兩種診斷方式均出現(xiàn)了一定的誤診率和漏診率。一般彩超能夠?qū)μケP的血流情況，胎盤后間隙和血竇的狀況進(jìn)行探查，該種方法有操作簡單、方便，無創(chuàng)傷，價(jià)格低廉等十分明顯的優(yōu)勢[16-17]。但是胎盤絨毛侵入、腸腔氣體、膀胱充盈、血管大小、流速、操作醫(yī)師的水平等情況使部分患者 出現(xiàn)誤診或漏診[18]，并且容易因胎盤的陷窩形成而診斷為黏連或胎盤植入，前置胎盤不合并胎盤植入，也會(huì)形成陷窩。MRI檢查結(jié)果的靈敏度以及特異度略高于超聲檢查，主要優(yōu)勢是軟組織和空間分辨率高，成像的視野廣，沒有電離輻射，所獲得圖像不會(huì)受到母體體型，腸腔及膀胱充盈程度以及羊水量的影響等，MRI對(duì)胎兒、胎盤、子宮肌層及胎盤與膀胱或盆腔其他組織之間的關(guān)系顯示更為準(zhǔn)確，尤其對(duì)低位胎盤前壁或中央型前置胎盤以前壁為主的胎盤植入[19]。但也同樣出現(xiàn)了誤診或漏診，原因可能是黏連性胎盤在MRI結(jié)果的表現(xiàn)主要是局部的子宮肌層較薄，胎盤與肌層的分界不是很清晰，胎盤以下的低信號(hào)帶有中斷現(xiàn)象，而且隨著妊娠孕周的增加，子宮肌層也會(huì)逐漸變薄，特別到了孕晚期，粘連性胎盤和前置胎盤的MRI結(jié)果分辨更加困難[20-21]。因此，推薦采用兩種檢查方法聯(lián)合的診斷策略，融合兩種診斷方法的優(yōu)勢，提升診斷的靈敏度以及準(zhǔn)確度。

4 結(jié)論

彩超或者M(jìn)RI進(jìn)行兇險(xiǎn)型前置胎盤的診斷均具有比較理想的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度，但兩種方法聯(lián)合使用，可以進(jìn)一步提高診斷準(zhǔn)確率，輔助臨床醫(yī)師合理選擇手術(shù)方式，安排手術(shù)路徑，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。確診為兇險(xiǎn)性前置胎盤大部分患者可術(shù)前常規(guī)選擇先行經(jīng)皮雙側(cè)子宮動(dòng)脈置管及造影栓塞術(shù)后行剖宮產(chǎn)，避免術(shù)中術(shù)后發(fā)生大出血、子宮破裂等嚴(yán)重后果，確保新生兒具有較高的Apgar 評(píng)分，進(jìn)而改善妊娠的結(jié)局。