鄧家琦 廖遠洋 歐陽亞玲 余培 李明星

(西南醫(yī)科大學附屬醫(yī)院超聲醫(yī)學科，四川 瀘州 646000)

目前，甲狀腺結節(jié)分類標準各異，包括：美國甲狀腺協(xié)會(American Thyroid Association，ATA)指南、美國放射學會(American College of Radiology，ACR)指南、美國臨床內分泌醫(yī)師協(xié)會(American Association of Clinical Endocrinologists，AACE)/美國內分泌學會(American College of Endocrinology，ACE)/意大利臨床內分泌協(xié)會(Associazione Medici Endocrinologi，AME)、韓國放射學會指南(Korean Society of Radiology，KSR)、歐洲甲狀腺協(xié)會(European Thyroid Association，ETA)指南等[1-5]。而ACR TI-RADS分類自2017年發(fā)布以來已被醫(yī)生和研究人員廣泛使用，有助于提高甲狀腺結節(jié)的診斷準確率，具有較高的特異性[6-8]。對于初學者，經(jīng)過短期學習訓練是否能掌握并運用此分類系統(tǒng)尚不清楚，且相關研究報道很少。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2018年7月～2020年1月在我院行甲狀腺超聲檢查(有完整、合格的影像學資料)、超聲引導下甲狀腺細針抽吸活檢(Fine Needle Aspration,FNA)細胞學檢查并經(jīng)手術后病理證實的甲狀腺結節(jié)患者資料，排除有甲狀腺手術史、甲狀腺轉移瘤患者。

1.2 儀器與方法 采用意大利百盛魅力65(Mylab 65)彩色多普勒超聲診斷儀，選擇LA523高頻線陣探頭，頻率為4～13 MHz。患者取仰臥位，充分暴露頸前區(qū)，行常規(guī)超聲檢查，采集靜態(tài)圖像和動態(tài)圖像以名字+檢查申請單上登記號的形式保存建立影像數(shù)據(jù)庫(由參與研究以外的人員完成)。訓練研究包括三位工作年限不超過1年的初學者和一名具有5年以上從事甲狀腺穿刺活檢的高年資醫(yī)師。

1.2.1 初學者訓練 在之前建立的超聲影像數(shù)據(jù)庫內(有完整、合格的影像學資料及病理資料)隨機選取50個符合要求的甲狀腺結節(jié)影像學資料，三位學者(A、B、C)和一名高年資醫(yī)生根據(jù)ACR TI-RADS分類標準獨立完成對甲狀腺結節(jié)的評估，記錄各評估結果。將初學者的評估結果與高年資醫(yī)生的進行比較，分析兩者差異，分析初學者遇到的問題，針對這些問題對初學者進行培訓。間隔1月后，再隨機選取50個符合要求的甲狀腺結節(jié)影像學資料(之前已選取評估的結節(jié)除外)進行測試，以此循環(huán)完成3次訓練周期，記錄各階段的評估結果。

1.2.2 可重復性檢驗 三位初學者完成最后一次訓練評估后1月，對最后一次評估的50個結節(jié)的影像學資料進行重新評估，記錄評估結果。

1.3 分級標準 2017年ACR TI- RADS分類[9]超聲惡性風險分級：TR1=0分，良性；TR2=1～2分，不懷疑惡性；TR3=3分，低度可疑惡性；4≤TR4≤6分，中度可疑惡性；TR5≥7分，高度可疑惡性。最后將結節(jié)超聲特征所有分數(shù)相加之后，得出總分。評分標準見表1。

表1 ACR TI-RADS分類中5個超聲特征與相對應的分值

1.4 統(tǒng)計學分析 數(shù)據(jù)采用SPSS 17.0軟件進行分析，定性資料用絕對數(shù)和構成比(%)描述，不同診斷結果的一致性采用組內相關系數(shù)(ICC)和kappa一致性系數(shù)進行分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 高年資醫(yī)生診斷符合率 在各時間點上，高年資醫(yī)生診斷結果與病理結果的診斷符合率分別為90.0%、84.0%和88.0%，見表2。

表2 各時點高年資醫(yī)生診斷結果與病理結果的符合率

2.2 初學者診斷準確性分析 各時間點上，三位初學者的診斷總分均與高年資醫(yī)生的診斷總分相關，第3個時點的組內相關系數(shù)均高于第1時點，見表3。其診斷結果與高年資醫(yī)生的診斷結果的kappa系數(shù)也有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，診斷準確性隨時間呈升高趨勢，見表4。三位初學者在第3個時點上的診斷結果與病理結果的Kappa一致性系數(shù)均高于第1時點，見表5。

表3 3個時間點上三位初學者與高年資醫(yī)生診斷總分的組內相關系數(shù)

2.3 初學者可重復性分析 三位初學者在兩個不同時點上對同批結節(jié)的診斷結果組內相關系數(shù)分別為0.903、0.926和0.872，相關系數(shù)有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)。

表4 3個時間點上三位初學者與高年資醫(yī)生診斷結果的Kappa一致性系數(shù)

表5 3個時間點上三位初學者與病理結果的Kappa一致性系數(shù)

2.4 ACR TI-RADS評分細則及典型聲像圖 ACR TI-RADS評分細則及典型聲像圖，見圖1～2。

圖1 甲狀腺左側葉結節(jié)

圖2 甲狀腺右側葉結節(jié)

3 討論

近年來，盡管甲狀腺結節(jié)的發(fā)病率趨于穩(wěn)定，但其發(fā)病率仍然處在較高水平[10-11]，故對甲狀腺結節(jié)的治療仍是臨床關注的重點[12-14]。FNA是判斷甲狀腺結節(jié)良惡性最有效的方法[15]，其中絕大多數(shù)結節(jié)屬于良性，不需治療[16]；而FNA屬于有創(chuàng)性操作，不是所有的結節(jié)都需要進行FNA，因此需要一種有效、無創(chuàng)的方法來確定哪些結節(jié)需要進行FNA。在超聲一線工作的大多數(shù)是年輕醫(yī)生，診斷水平不一致，故需要一個簡單、易行、規(guī)范的分類標準[17-18]。ACR TI-RADS分類系統(tǒng)正是基于這個目的提出來的，旨在更準確地診斷甲狀腺結節(jié)的良、惡性，減少不必要的FNA操作。因此，本研究旨在評估AC TI-RADS分類在初學者對甲狀腺結節(jié)的診斷準確性與可重復性。

本研究中，高年資醫(yī)生在3個時間節(jié)點上診斷甲狀腺結節(jié)良惡性的準確性分別為90.0%、84.0%及88.0%。姚建鋒等[19]研究認為，ACR TI-RADS進一步規(guī)范了甲狀腺結節(jié)描述術語，提高了診斷一致性，其診斷甲狀腺結節(jié)良惡性的準確性為82.1%。梁羽等[20]研究認為，經(jīng)過短期培訓學習后，相對于Kwak TI-RADS分類，ACR TI-RADS分類的診斷準確性為76.2%。與既往研究相比，診斷的準確性無明顯差異(P>0.05)。這提示對于高年資醫(yī)生，ACR TI-RADS分類對甲狀腺結節(jié)的良、惡性具有較高診斷效能。

Hoang等[21]運用ACR TI-RADS分類對比甲狀腺結節(jié)評估前后的診斷準確性，發(fā)現(xiàn)其診斷準確性較前有所提高。在沒有接受專門培訓前，ACR TI-RADS分類在臨床實踐應用中各觀察者間變異性是公平的[22-23]。本研究統(tǒng)計分析顯示，三位初學者在不同時間節(jié)點上，其診斷符合率，最后階段的診斷符合率均高于學習起始階段；而三位初學者在不同時間節(jié)點的診斷結果與高年資醫(yī)生診斷結果相比較，其診斷的kappa系數(shù)有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)，診斷準確性隨時間變化呈升高趨勢。這提示經(jīng)過一段時間學習訓練后，初學者對于ACR TI-RADS的掌握及運用，其診斷符合率要優(yōu)于訓練起始階段；與Dengke[24]研究結果基本一致，ACR TI-RADS具有良好的可學性，經(jīng)過3個月訓練，其診斷的準確性呈現(xiàn)線性提高，診斷水平接近高年資醫(yī)生(約84%)。

本研究發(fā)現(xiàn)，三位初學者在不同時間對于相同聲像圖的診斷的一致性上，其診斷結果組內相關系數(shù)分別為0.903、0.926及0.872，且有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，具有良好的可重復性，與Dengke[24]研究結果一致，說明初學者經(jīng)過重復訓練后能夠很好掌握ACR TI-RADS分類的診斷標準。趙新保等[25]研究發(fā)現(xiàn)，ACR TI-RADS與ATA分類法在評估甲狀腺結節(jié)的良惡性方面診斷效能相當，在不同經(jīng)驗的超聲醫(yī)生診斷一致性方面，ACR TI-RADS的一致性明顯高于ATA。鐘敏瑩等[26]研究認為，ACR TI-RADS分類描述術語及分類在觀察者間具有較好的可重復性。本研究認為ACR TI-RADS分類對以往復雜的甲狀腺結節(jié)描述術語進行了簡化，保留了5個超聲特征(成分、回聲、形態(tài)、邊緣、局灶強回聲)進行賦值總分后分類，對甲狀腺結節(jié)的診斷評估更加規(guī)范化與客觀化。

本研究有亦存在一些不足之處。首先，旨在初步探討，對于初學者的訓練時間較短，沒有對初學者在超聲各征象的分析差異進行深入研究。其次，所有患者都得到了FNA的確認或行手術病理確診，惡性多于良性結節(jié)，可能導致選擇偏倚和樣本偏倚。

4 結論

本研究結果顯示，初學者經(jīng)過短期的訓練學習后，能較熟練掌握ACR TI-RADS分類，具有較好的診斷準確性和可重復性，有助于提高年輕醫(yī)生對于甲狀腺結節(jié)的診斷水平。