院前醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)對(duì)甲類呼吸道傳染病的感染防控策略

張蓋 金曉勝 袁軼俊 張豪 葉侃 王振淵

[摘要] 討論甲類呼吸道傳染病感染疫情中院前醫(yī)療機(jī)構(gòu)的感染控制管理原則和策略。分析院前急救機(jī)構(gòu)應(yīng)對(duì)甲類呼吸道傳染病時(shí)高風(fēng)險(xiǎn)因素和環(huán)節(jié)，根據(jù)實(shí)際情況設(shè)計(jì)、制定感染控制措施和流程。針對(duì)不同的急救工種人員開展相應(yīng)的培訓(xùn)和教育，遵循感染控制標(biāo)準(zhǔn)實(shí)行防護(hù)措施，啟用感染控制管理監(jiān)測及反饋，能有效地防止感染的發(fā)生與擴(kuò)散，確保急救轉(zhuǎn)運(yùn)的安全快捷，避免了員工職業(yè)暴露及交叉感染的發(fā)生。同時(shí)為建立科學(xué)的院前急救感染防控體系，提升衛(wèi)生系統(tǒng)的綜合感染控制管理能力，完善衛(wèi)生應(yīng)急體系提供借鑒和參考。

[關(guān)鍵詞] 院前醫(yī)療機(jī)構(gòu);感染控制;標(biāo)準(zhǔn)防護(hù);培訓(xùn)教育

[中圖分類號(hào)] R181? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] C? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-9701（2021）06-0155-04

Pre-hospital medical institutions′ infection prevention and control strategies for class A respiratory infectious diseases

ZHANG Gai1? ?JIN Xiaosheng1? ?YUAN Yijun2? ? ZHANG Hao1? ?YE Kan1? ?WANG Zhenyuan1

1.Department of Medical Administration， Wenzhou Emergency Medical Services in Zhejiang Province， Wenzhou? ?325000， China; 2.Department of Medical Administration， Hangzhou Emergency Medical Center in Zhejiang Province， Hangzhou? ?310012， China

[Abstract] This paper discussed pre-hospital medical institutions′ principles and strategies in the management of infection control during the epidemic of class A respiratory infectious diseases.It analyzed that in reaction to the high-risk factors and links during class A respiratory infectious diseases，pre-hospital emergency institutions should design and formulate infection control measures and procedures according to the actual situation. The measures such as carrying out corresponding training and education for the personnel of different emergency work， implementing protective measures according to infection control standards and starting to monitor and feedback the management of infection control can effectively prevent the occurrence and spread of infection， ensure the safety and rapidity of emergency transportation， and avoid the occurrence of occupational exposure of the employees and cross infection among them. Meanwhile， it provided experience and reference for establishing a scientific pre-hospital emergency infection prevention and control system， improving the health system′s comprehensive ability in the management of infection control， and perfecting the health emergency system.

[Key words] Pre-hospital medical institutions; Infection control; Standard protection; Training and education

目前全球傳染病流行都出現(xiàn)了“新的傳染病出現(xiàn)，舊的傳染病死灰復(fù)燃的新特征”，故傳染病仍是一個(gè)十分嚴(yán)重的公共健康衛(wèi)生問題。特別是甲類呼吸道傳染病，發(fā)展速度快、傳播性強(qiáng)、涉及范圍廣、嚴(yán)重危害患者生活質(zhì)量，給公眾身心健康帶來嚴(yán)重威脅[1]。院前醫(yī)療急救機(jī)構(gòu)在突發(fā)公共衛(wèi)生事件中扮演著重要的角色，各地急救中心作為院前急救機(jī)構(gòu)需承擔(dān)傳染病患者的轉(zhuǎn)運(yùn)任務(wù)，然而，院前急救不同于一般的醫(yī)療機(jī)構(gòu)能在可控的環(huán)境下提供醫(yī)療服務(wù)，風(fēng)險(xiǎn)遠(yuǎn)大于普通的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。因此，院前醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)中國衛(wèi)生健康委員會(huì)和世界衛(wèi)生組織（World health organization，WHO）推薦的甲類呼吸道染病防控標(biāo)準(zhǔn)[2-3]，制定詳細(xì)、符合實(shí)際的感染控制措施和流程，并確保執(zhí)行實(shí)施到位，防范感染的發(fā)生與擴(kuò)散，以保障患者安全與工作人員的健康。

1 院前高風(fēng)險(xiǎn)人群及相關(guān)因素[4]

美國疾病預(yù)防與控制中心將醫(yī)療保健相關(guān)感染定義[5]為：因感染的病原體或其毒素導(dǎo)致的局部或全身不良反應(yīng)，且該感染在患者進(jìn)入醫(yī)療時(shí)不存在或不處于感染的潛伏期。已知的甲類呼吸道傳染病主要經(jīng)呼吸道飛沫傳播，亦可同時(shí)通過接觸和氣溶膠等其他方式傳播，其臨床癥狀也不盡相同，并且此類疾病通常具有發(fā)病急，病情發(fā)展迅速的特點(diǎn)[6]。院前急救作為醫(yī)療機(jī)構(gòu)感染防控重要的組成部分，其主要風(fēng)險(xiǎn)人群是院前醫(yī)務(wù)人員、駕駛員、以及執(zhí)行終末消毒的人員;風(fēng)險(xiǎn)因素包括：暴露時(shí)間（例如，更長的暴露時(shí)間可能會(huì)增加暴露風(fēng)險(xiǎn)），患者的臨床癥狀（例如，咳嗽可能會(huì)增加暴露風(fēng)險(xiǎn)），患者是否戴著口罩（可能有效地阻止呼吸道分泌物污染他人和環(huán)境），是否執(zhí)行了氣霧生成程序（如吸痰、氣管插管等）、院前急救人員使用的個(gè)人防護(hù)設(shè)備（Personal protective equipment，PPE）類型、運(yùn)輸工具的洗消以及是否遵循環(huán)境感染控制操作的規(guī)程等行為。

2 院前醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理策略

任何醫(yī)療機(jī)構(gòu)的主要責(zé)任是使醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)感染和傳播的風(fēng)險(xiǎn)最小化，院前急救可能會(huì)增加傳播的風(fēng)險(xiǎn)，因?yàn)檫@是不受控制的環(huán)境，院前急救接診的患者具有極大的不確定性，特別是無明顯癥狀的患者更具迷惑性。因此，院前急救醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》規(guī)定，對(duì)診療活動(dòng)中存在的醫(yī)源性感染及相關(guān)的危險(xiǎn)因素進(jìn)行的預(yù)防和控制活動(dòng)[7]，包括：制定應(yīng)急預(yù)案、醫(yī)療機(jī)構(gòu)的標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)措施、運(yùn)輸工具的終末消毒方式、感染控制的相關(guān)培訓(xùn)、政策的執(zhí)行與監(jiān)督。嚴(yán)重急性呼吸綜合征（Severe acute respiratory syndrome，SARS）經(jīng)驗(yàn)[8]說明，發(fā)生院內(nèi)感染多因基本感控措施（即標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)措施）不落實(shí)引起。因此，標(biāo)準(zhǔn)的感染控制防護(hù)措施和管理是防止甲類呼吸道傳染病在醫(yī)療機(jī)構(gòu)傳播的主要措施。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理層決策在防控疫情傳播是極其重要。包括足夠必要的人力及物資、有效的感染預(yù)防和控制方案，遵循感染控制措施或規(guī)定的執(zhí)行、行政的領(lǐng)導(dǎo)能力或支持、急救人員對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中政策及規(guī)范的依從性、院前醫(yī)療安全的了解，感染控制措施的培訓(xùn)，針對(duì)疑似或確定的甲類呼吸道傳染病感染病患建立評(píng)估及轉(zhuǎn)運(yùn)管理計(jì)劃，開展院前從業(yè)人員掌握有關(guān)甲類呼吸道傳染病感染的相關(guān)知識(shí)和感染控制防護(hù)措施的培訓(xùn)方案;使用實(shí)踐可操作的策略以增加感染防護(hù)措施的依從性（如在適合的位置使用視頻輔助教材）;確保提供足夠的感染防護(hù)設(shè)備;可重復(fù)使用的車載醫(yī)療設(shè)備的清潔，消毒和滅菌方案;應(yīng)制定和實(shí)施例行急救車輛、環(huán)境清潔的政策、流程以及廢棄物的管理方案，根據(jù)筆者的工作經(jīng)驗(yàn)來看，新發(fā)的不明確的高度傳染性的呼吸道傳染病的挑戰(zhàn)更大，借鑒的經(jīng)驗(yàn)較少，傳播途徑和傳播方式的未知使得防護(hù)策略和方案都滯后于傳染病的傳播，同時(shí)一旦傳染病處于流行容易造成醫(yī)療物資包括防護(hù)物資和設(shè)備的擠兌和緊缺，可能加重傳染病的疫情，更加考驗(yàn)管理層的管理智慧。

3 院前人員角色定位及防護(hù)策略

院前人員角色主要包括院前醫(yī)務(wù)人員、駕駛員和消毒人員。院前醫(yī)務(wù)人員在阻擊疫情中需要重新定位角色，除執(zhí)行院前急救評(píng)估、各項(xiàng)醫(yī)療活動(dòng)外，還應(yīng)具備預(yù)防與控制感染的角色。其功能由單一的急救行為轉(zhuǎn)變成以患者為導(dǎo)向的整體性服務(wù)，院前醫(yī)務(wù)人員憑借自身的專業(yè)素養(yǎng)，評(píng)估患者是否有感染的相關(guān)癥狀;向患者及其家屬宣傳感染防控的相關(guān)措施（如手衛(wèi)生的推動(dòng)和執(zhí)行）避免交叉感染的風(fēng)險(xiǎn);利用專業(yè)的知識(shí)與經(jīng)驗(yàn)，建議單位在可行的范圍內(nèi)改善感控措施，提升醫(yī)療感染防控品質(zhì)。急救駕駛員主要承擔(dān)駕駛職能，在必要時(shí)協(xié)助醫(yī)務(wù)人員搬抬患者。消毒人員負(fù)責(zé)救護(hù)車和急救人員的初始消毒和終末消毒。

防護(hù)裝備是例行感染控制不可或缺的一部分，也是預(yù)防及控制院內(nèi)感染重要的一環(huán)。當(dāng)急性呼吸道癥狀患者需要院前急救處理，院前醫(yī)療人員、患者、消毒人員及后勤支援人員要預(yù)防可能的甲類呼吸道傳染病及其他感染，其中最關(guān)鍵的是正確遵從感染控制防護(hù)措施，標(biāo)準(zhǔn)的防護(hù)措施包括手衛(wèi)生、穿脫防護(hù)服、戴手套、N95型口罩或者醫(yī)用外科口罩;若可能發(fā)生分泌物飛濺，應(yīng)使用護(hù)目裝備;穿戴個(gè)人防護(hù)設(shè)備應(yīng)安排協(xié)助人員，幫忙檢查個(gè)人防護(hù)設(shè)備的完整性及監(jiān)督急救工作人員的穿脫程序。感染控制防護(hù)措施及個(gè)人防護(hù)裝備只是醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)感染控制計(jì)劃的一部分，重要的是所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立感染控制計(jì)劃。需要引起注意的是絕大多數(shù)的急救駕駛員和消毒人員不具備醫(yī)學(xué)背景，缺乏對(duì)院內(nèi)感染管控重要性的認(rèn)識(shí)，建議設(shè)立院感質(zhì)控小組進(jìn)行全流程監(jiān)督，開展視頻監(jiān)控檢查可能具有一定的效果。

4 環(huán)境設(shè)施及運(yùn)輸工具管理

環(huán)境設(shè)施控制可以降低傳染病傳播的風(fēng)險(xiǎn)，在院前醫(yī)療機(jī)構(gòu)中進(jìn)行環(huán)境感染控制方案，應(yīng)根據(jù)院前急救的實(shí)際情況，結(jié)合《醫(yī)院感染管理辦法》和《隔離注意事項(xiàng)指南》[9]制定相應(yīng)的方案。提高院前傳染病防控的能力，有效地應(yīng)對(duì)發(fā)生的傳染病疫情[10]。病毒于不同環(huán)境中的存活時(shí)間存在差異，結(jié)合普通的院前急救和突發(fā)重大疫情的防控需求，各院前醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)具設(shè)計(jì)合理、設(shè)施完善、流程規(guī)范的清潔消毒區(qū)域、醫(yī)療廢棄物集中處理區(qū)域和洗消排污系統(tǒng);盡可能地提供“免觸碰”的設(shè)施（醫(yī)療廢棄物回收、水龍頭開關(guān)等）。院前醫(yī)療機(jī)構(gòu)的環(huán)境及相關(guān)設(shè)施的清潔及消毒必須遵照標(biāo)準(zhǔn)流程[11]。消毒之前需清潔物品及表面上的有機(jī)物質(zhì)（病患排泄物、分泌物、污物、糞便等），以保證消毒效果。

呼吸道病毒感染患者轉(zhuǎn)運(yùn)車輛應(yīng)具備負(fù)壓功能，駕駛室與醫(yī)療艙需完全隔開封閉，負(fù)壓車輛運(yùn)轉(zhuǎn)時(shí)應(yīng)保證車內(nèi)空氣通過高效微?？諝膺^濾器過濾后排到車外，運(yùn)轉(zhuǎn)時(shí)車門應(yīng)保持關(guān)閉狀態(tài)，盡量減少出入以維持有效的負(fù)壓，最好有相應(yīng)設(shè)施監(jiān)視并記錄車內(nèi)適當(dāng)負(fù)壓功能[12]，使用前應(yīng)檢測負(fù)壓效果，保持進(jìn)氣口和定期檢查過濾器，以確保有效性[13]。對(duì)確診或疑似患者完成轉(zhuǎn)運(yùn)任務(wù)后，清潔人員應(yīng)穿戴適當(dāng)?shù)姆雷o(hù)裝備，按醫(yī)療機(jī)構(gòu)制定的條例和終末清潔消毒標(biāo)準(zhǔn)流程作業(yè)，保證工作環(huán)境的安全性。

5 感染控制管理監(jiān)測及反饋

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（收稿日期：2020-07-25）