王麗 黃曉虹 謝清

[摘要] 目的 探討加速康復(fù)外科理念（ERAS）在瘢痕子宮再次剖宮產(chǎn)中的應(yīng)用效果。 方法 將本院于2018年6月至2020年2月間收治的瘢痕子宮再次妊娠行擇期剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦90例，隨機(jī)分成對(duì)照組和研究組各45例，對(duì)照組采取傳統(tǒng)剖宮產(chǎn)手術(shù)方式，研究組采取加速康復(fù)外科理念模式，比較兩組產(chǎn)婦首次進(jìn)食（半流）時(shí)間、首次自主排尿時(shí)間、術(shù)后首次下床時(shí)間、住院時(shí)間、住院費(fèi)用和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。 結(jié)果 與對(duì)照組比較，研究組產(chǎn)婦的首次進(jìn)食（半流）時(shí)間（5.84±0.65）h、首次自主排尿時(shí)間（21.13±7.50）h、首次下床時(shí)間（1.23±0.49）d、住院時(shí)間（3.49±1.23）d和住院費(fèi)用（5.20±1.15）千元、術(shù)后并發(fā)癥（4.4%），均明顯優(yōu)于對(duì)照組，兩組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 在瘢痕子宮再次妊娠剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦中實(shí)施ARS，能有效促進(jìn)產(chǎn)婦術(shù)后康復(fù)，降低手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率，降低住院費(fèi)用，值得在臨床中推廣。

[關(guān)鍵詞] 加速康復(fù)外科理念; 瘢痕子宮;再次妊娠;剖宮產(chǎn)

[中圖分類號(hào)] R473.71? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-9701（2021）07-0081-03

Application value of accelerated rehabilitation surgery concept in patients with scarred uterus undergoing cesarean section again

WANG Li? ?HUANG Xiaohong? ?XIE Qing

The Second People′s Hospital of Beihai in Guangxi Zhuang Autonomous Region， Beihai? ?536000， China

[Abstract] Objective To explore the application effect of accelerated rehabilitation surgery in the re-cesarean section in the scarred uterus. Methods Ninety scarred uterus women with repeated pregnancy who had undergone elective cesarean section in our hospital from June 2018 to February 2020 were randomly divided into the control group and the study group， with 45 cases in each group. The control group received traditional cesarean section. The study group adopted the accelerated rehabilitation surgery concept mode. The first eating time（half-flow）， the time to first voluntary urination， the time of getting out of bed， the hospitalization time， the hospitalization cost and the incidence of complications after the operation between the two groups were compared. Results The first eating time（half-flow） of the puerpera in the study group（5.84±0.65）h， the time to first voluntary urination（21.13±7.50）h， the time to get out of bed for the first time （1.23±0.49）d， the hospitalization time （3.49±1.23）d， the hospitalization cost（5.20±1.15） thousand yuan， and the postoperative complications（4.4%） were significantly better than those of the control group. The difference between the two groups was significant（P<0.05）. Conclusion The implementation of ARS in re-cesarean women with the scarred uterus can effectively promote the postoperative rehabilitation of the women， reduce the incidence of surgical complications， and reduce the cost of hospitalization. It is worthy of clinical promotion.

[Key words] Accelerated rehabilitation surgery concept; Scarred uterus; Repeated pregnancy; Cesarean section

剖宮產(chǎn)不僅可以減輕產(chǎn)婦陣痛的痛苦，并且是臨床上解決難產(chǎn)及高危妊娠的重要手段，可有效降低各種不良因素對(duì)母嬰的影響[1]。近年來(lái)，隨著國(guó)家實(shí)施二孩生育政策之后，瘢痕子宮再次妊娠孕婦日益增多，致使行再次剖宮產(chǎn)手術(shù)率不斷上升。臨床認(rèn)為[2]圍術(shù)期患者管理及并發(fā)癥的處理是決定手術(shù)患者預(yù)后的要素之一，由于有過(guò)剖宮產(chǎn)手術(shù)史，其圍術(shù)期的難度有所加大。因此對(duì)于瘢痕子宮再次剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦而言，手術(shù)安全性及不良妊娠結(jié)局尤其需要高度關(guān)注[3]。有研究證實(shí)，加速康復(fù)外科（Enhanced rehabilitation after surgery，ERAS）理念集合多學(xué)科技術(shù)于一體[4]，該理念與傳統(tǒng)圍術(shù)期護(hù)理相比，可有效降低患者的創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)，減少產(chǎn)婦的機(jī)能損傷和促進(jìn)其機(jī)能恢復(fù)，從而達(dá)到快速康復(fù)目的。我院產(chǎn)科從2018年起在瘢痕子宮再次行擇期剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦中應(yīng)用加速康復(fù)外科（ERAS）理念，經(jīng)過(guò)臨床實(shí)踐結(jié)果證實(shí)，ERAS能使瘢痕子宮再次剖宮產(chǎn)手術(shù)產(chǎn)婦提高了對(duì)手術(shù)的應(yīng)激能力，減少術(shù)后并發(fā)癥，術(shù)后康復(fù)速度明顯加快?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院于2018年6月至2020年2月間收治的瘢痕子宮再次妊娠要求擇期剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦90例，隨機(jī)分成對(duì)照組和研究組各45例。對(duì)照組產(chǎn)婦的年齡26～38歲，平均（31.42±1.18）歲，孕周37～42周，平均（39.12±1.24）周，前一次剖宮產(chǎn)手術(shù)與本次妊娠間隔時(shí)間3～11年，平均（6.58±1.26）年;研究組產(chǎn)婦年齡25～38歲，平均（32.16±1.21）歲，孕周37～42周，平均（37.58±1.32）周，前一次剖宮產(chǎn)手術(shù)與本次妊娠間隔時(shí)間3～11年，平均（6.62±1.34）年。兩組產(chǎn)婦上一次剖宮產(chǎn)的原因主要有：產(chǎn)婦骨盆狹窄36例，胎位異常26例，胎兒窘迫22例，因前置胎盤或妊娠高血壓或過(guò)期妊娠選擇剖宮產(chǎn)6例，所有產(chǎn)婦皆為子宮下段的橫切口剖宮產(chǎn)，在手術(shù)后恢復(fù)情況良好，本次妊娠期間能如期進(jìn)行產(chǎn)前產(chǎn)檢，無(wú)妊娠合并癥。兩組孕婦的年齡、孕次、產(chǎn)次與剖宮產(chǎn)手術(shù)史等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。均為單胎妊娠，無(wú)其他妊娠并發(fā)癥及剖宮產(chǎn)禁忌證，且所有產(chǎn)婦均簽署知情同意書，排除麻醉、手術(shù)禁忌證并經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組? 采取傳統(tǒng)剖宮產(chǎn)手術(shù)方式，即產(chǎn)婦術(shù)前12 h禁食禁飲，術(shù)前一晚清潔灌腸。術(shù)后靜脈泵鎮(zhèn)痛，術(shù)前：12 h禁食、6 h禁水，前l(fā) d晚清潔灌腸。術(shù)日：常規(guī)留置尿管，進(jìn)行麻醉方式，術(shù)后：禁食。待肛門排氣后進(jìn)少量流食，第3～5天攝入半流食，給予患者補(bǔ)液及注射抗生素治療3 d，術(shù)后不刻意要求患者下床活動(dòng)。

1.2.2 研究組? （1）強(qiáng)化產(chǎn)婦健康知識(shí)教育。①熱情接待產(chǎn)婦，并且與產(chǎn)婦主動(dòng)地溝通交流;②評(píng)估產(chǎn)婦本次妊娠情況，了解上一次剖宮產(chǎn)的情況與術(shù)后康復(fù)情況;降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn);③對(duì)產(chǎn)婦進(jìn)行術(shù)前宣教，主動(dòng)與產(chǎn)婦說(shuō)明本次手術(shù)的目的與作用，詳細(xì)講解加速康復(fù)外科理念的剖宮產(chǎn)手術(shù)與普通剖宮產(chǎn)手術(shù)不同的相關(guān)知識(shí)，使患者對(duì)加速康復(fù)外科理念知識(shí)有所了解與認(rèn)識(shí)，從而減輕降低其心理壓力。（2）按加速康復(fù)外科理念推薦的臨床指南[5]，術(shù)前2 h給產(chǎn)婦予飲50 mL 50%高糖，不用作腸道準(zhǔn)備，不進(jìn)行清潔灌腸處理;（3）產(chǎn)婦進(jìn)入手術(shù)室后要給予產(chǎn)婦保暖措施如維持室溫在24℃左右、指導(dǎo)產(chǎn)婦取合適體位，墊以保暖床墊、溫?zé)犰o脈輸液及腹腔沖洗液等，保障產(chǎn)婦術(shù)中體溫穩(wěn)定正常;（4）要求護(hù)理人員術(shù)前1 h進(jìn)行注射抗生素1次，術(shù)中嚴(yán)格控制輸液量，靜脈補(bǔ)液直至術(shù)后2 d停止。（5）術(shù)后第1天內(nèi)即要求產(chǎn)婦下床活動(dòng)、在術(shù)后4 h進(jìn)食水、6 h進(jìn)食普通飲食，24 h內(nèi)須拔除尿管等。

兩組產(chǎn)婦觀察時(shí)間為入院至術(shù)后24 h，然后進(jìn)行各項(xiàng)指標(biāo)比較與分析。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）兩組產(chǎn)婦首次下床活動(dòng)時(shí)間、進(jìn)食半流飲食和自行排尿時(shí)間（距離手術(shù)后時(shí)間）;（2）兩組住院時(shí)間和住院醫(yī)療費(fèi)用;（3）兩組術(shù)中與術(shù)后嘔吐、術(shù)后尿潴留和切口感染的并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析處理，計(jì)量資料用（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組產(chǎn)婦首次進(jìn)食（半流）時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間和自行排尿時(shí)間（距離手術(shù)后時(shí)間）比較

研究組產(chǎn)婦首次進(jìn)食（半流）時(shí)間、自行排尿時(shí)間和下床活動(dòng)時(shí)間（距離手術(shù)后時(shí)間）分別為（5.84±0.65）h、（21.13±7.50）h和（1.23±0.49）d，明顯早于對(duì)照組的（15.23±5.72）h、（33.49±8.85）h、（2.10±0.52）d;平均住院時(shí)間和平均住院費(fèi)用分別為（3.49±1.23）d和（5.20±1.15）千元，明顯少于對(duì)照組的（6.47±2.22）d和（7.80±3.35）千元。兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）

2.2 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較

研究組產(chǎn)婦術(shù)中發(fā)生嘔吐1例，術(shù)后發(fā)生尿潴留1例，無(wú)切口感染發(fā)生，并發(fā)癥發(fā)生率為4.4%;對(duì)照組產(chǎn)婦術(shù)中發(fā)生嘔吐6例，術(shù)后發(fā)生切口感染1例、尿潴留4例，并發(fā)癥發(fā)生率為24.4%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

3 討論

加速康復(fù)外科是基于患者圍術(shù)期病理生理變化而施行的一系列綜合管理的多學(xué)科醫(yī)療模式，大量研究證實(shí)ERAS模式的應(yīng)用能減輕創(chuàng)傷應(yīng)激，加快康復(fù)速度[6]。雖然醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展與進(jìn)步，使剖宮產(chǎn)手術(shù)的安全性大為提升，但因瘢痕子宮再次妊娠帶來(lái)的相關(guān)問(wèn)題不斷增多[7]，如不全子宮破裂、先兆子宮破裂、前置胎盤等并發(fā)癥，時(shí)刻威脅母嬰安全[8]。不少有過(guò)剖宮產(chǎn)手術(shù)史的產(chǎn)婦都會(huì)因上次的手術(shù)而在心理留下陰影，同時(shí)剖宮產(chǎn)手術(shù)后大多會(huì)引起盆腔粘連等狀況，使再次剖宮產(chǎn)手術(shù)所具有的復(fù)雜性與困難性也大大增加。由于瘢痕子宮再次妊娠行手術(shù)存在較高的危險(xiǎn)性，使手術(shù)時(shí)間增加，術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生率上升，醫(yī)療費(fèi)用同時(shí)增加，且大多數(shù)孕婦的焦慮情緒也會(huì)導(dǎo)致機(jī)體免疫力降低，增加機(jī)體感染風(fēng)險(xiǎn)，也極不利于傷口愈合。

如何減輕剖宮產(chǎn)與其他手術(shù)的機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，已成為目前外科學(xué)界最新的治療理念和原則之一。為此丹麥外科醫(yī)生Kehlet首先提出加速康復(fù)外科（ERAS）理念[9]，其核心是使手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)獲得有效控制和減輕，使組織的分解代謝緩解，促進(jìn)患者安全、快速康復(fù)[10]。本研究應(yīng)用該理念于臨床實(shí)踐后結(jié)果顯示，研究組產(chǎn)婦首次進(jìn)食（半流）時(shí)間、自行排尿時(shí)間和下床活動(dòng)時(shí)間（距離手術(shù)后時(shí)間）明顯短于對(duì)照組;平均住院時(shí)間和平均住院費(fèi)用分別明顯少于對(duì)照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），證實(shí)了ERAS是通過(guò)在術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后采用一系列有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的圍手術(shù)期處理優(yōu)化措施，減輕手術(shù)對(duì)患者所導(dǎo)致的生理及心理應(yīng)激，加速術(shù)后康復(fù)[11-12]。如在瘢痕子宮再次剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦中通過(guò)加強(qiáng)術(shù)前教育、營(yíng)養(yǎng)支持、微創(chuàng)手術(shù)、早期進(jìn)食、合理鎮(zhèn)痛等措施，有效地減少手術(shù)應(yīng)激及術(shù)后并發(fā)癥，從而加速產(chǎn)婦康復(fù)進(jìn)程，且不增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率[13]。正如德國(guó)海德堡大學(xué)的研究結(jié)果[14]表明，除了安全精準(zhǔn)的手術(shù)操作之外，一系列ERAS管理措施，如早期進(jìn)食、早期下床、早期排便、早期拔除引流管等能夠促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)、降低并發(fā)癥發(fā)生率。實(shí)踐證明ERAS理念是基于循證醫(yī)學(xué)依據(jù)提出的有關(guān)圍手術(shù)期處理的一系列優(yōu)化的干預(yù)措施和臨床技術(shù)的應(yīng)用，采用多學(xué)科合作模式降低手術(shù)的應(yīng)激反應(yīng)，從而縮短手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間，減少并發(fā)癥發(fā)生，加速術(shù)后恢復(fù)，節(jié)約成本，使患者滿意度得到提高。可最大限度減少手術(shù)對(duì)患者應(yīng)激創(chuàng)傷，促進(jìn)患者快速康復(fù)[15]。

隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)的飛速發(fā)展和健康觀念的不斷更新，以產(chǎn)婦為中心的醫(yī)療服務(wù)模式已成為全球醫(yī)學(xué)改革和發(fā)展的趨勢(shì)。該模式以全新的圍手術(shù)期管理方法，挑戰(zhàn)不再適用于現(xiàn)代圍手術(shù)期的管理，使產(chǎn)科醫(yī)師在臨床診治過(guò)程中，能逐漸將關(guān)注的焦點(diǎn)集中到產(chǎn)婦在治療中的感受和生命安全。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 孫麗，張丹，李佳.瘢痕子宮產(chǎn)婦二次剖宮產(chǎn)與非瘢痕子宮剖宮產(chǎn)的臨床對(duì)照研究[J].海南醫(yī)學(xué)，2018，29（22）：3166-3168.

[2] 呂楠，陸子鵬，李強(qiáng)，等.加速康復(fù)外科在胰腺手術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值[J].中華消化外科雜志，2016，15（6）：547-551.

[3] 杜德奇.比較瘢痕子宮再次妊娠二次剖宮產(chǎn)與非疤痕子宮剖宮產(chǎn)的效果[J].黑龍江醫(yī)藥，2019，32（2）：395-396.

[4] 張群，劉曉燕，李迎春，等.快速康復(fù)外科理念在心臟外科術(shù)后護(hù)理中的應(yīng)用[J].齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2017， 38（11）：1339-1340.

[5] 田和，李雅蘭.快速康復(fù)外科在麻醉中應(yīng)用的研究進(jìn)展[J].臨床醫(yī)學(xué)工程，2017，24（3）：434-436.

[6] 梁園園，辛文瓊，席玲，等.加速康復(fù)外科理念在小兒胸腔鏡肺切除術(shù)護(hù)理中的應(yīng)用[J].臨床與病理雜志，2020， 40（4）：952-956.

[7] 吳麗芳.疤痕子宮再次妊娠分娩方式的研究進(jìn)展疤痕子宮再次妊娠分娩方式的研究進(jìn)展[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2016，22（31）：63-64.

[8] 張桂英，陳月花.瘢痕子宮再次足月妊娠分娩結(jié)局分析[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2015，24（5）：498-500.

[9] 江志偉，黎介壽.加速康復(fù)外科的現(xiàn)狀與發(fā)展[J].中華外科雜志，2016，54（1）：6-8.

[10] 丁俊，唐媛媛，尚晉曄.加速康復(fù)外科理念在產(chǎn)科剖宮產(chǎn)麻醉中的臨床應(yīng)用[J].中國(guó)社區(qū)醫(yī)師，2018（34）：32-33.

[11] Barreca M，Renzi C，Tankel J，el al.Is there a role for enhanced recovery after lapamscopic bariatric surgery？Preliminary results from a specialist obesity treatment center[J].Surg Obes Relat Dis，2016，12（1）：119，126.

[12] Christelis N，Wallace S，Sage CE，et al.An enhanced recovery after surgery program for hip and knee arthroplasty[J].Med J Aust，2015，202（7）：363-368.

[13] Bozzetti F，Mariani L.Perioperative nutritional support of patients undergoing pancreatic surgery in the age of ERAS[J].Nutrition，2014，30（11/12）：1267-1271.

[14] 苗毅.加速康復(fù)外科在胰腺外科的開(kāi)展及應(yīng)用[J].中華外科雜志，2016，34（11）：804-806.

[15] 鮑海燕，張婷，趙康.快速康復(fù)外科理念聯(lián)合臨床護(hù)理路徑在腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者中的應(yīng)用[J]中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2018，15（22）：176-180.

（收稿日期：2020-10-26）