公立醫(yī)院績(jī)效管理存在問(wèn)題的探討

摘 要：近年來(lái)國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)開(kāi)展對(duì)公立醫(yī)院績(jī)效考核，醫(yī)院績(jī)效薪酬的考核措施是醫(yī)院內(nèi)部管理是否成功的關(guān)鍵。目前公立醫(yī)院績(jī)效考核存在分配不合理、考核指標(biāo)設(shè)立不科學(xué)、缺乏現(xiàn)代化科學(xué)管理，阻礙了醫(yī)院的健康發(fā)展。文章從存在的主要問(wèn)題分析，提出實(shí)行以DRG付費(fèi)改革為導(dǎo)向的績(jī)效策略、提升績(jī)效考核指標(biāo)的合理性、健全“多勞多得、優(yōu)績(jī)優(yōu)酬”的綜合績(jī)效管理體系、構(gòu)建并完善激勵(lì)機(jī)制等思路方法。

關(guān)鍵詞：績(jī)效管理 考核指標(biāo) 公立醫(yī)院

中圖分類(lèi)號(hào)：F230

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：1004-4914（2021）10-258-02

一、引言

隨著國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)對(duì)三級(jí)、二級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核工作的穩(wěn)步推進(jìn)，醫(yī)院績(jī)效管理是醫(yī)院內(nèi)部管理是否成功的關(guān)鍵?？茖W(xué)的醫(yī)院績(jī)效考核，能規(guī)范醫(yī)護(hù)行為，調(diào)動(dòng)員工的主動(dòng)性，提高工作效率，提升群眾滿意度，降低離職率，促進(jìn)醫(yī)院的持續(xù)健康發(fā)展。

醫(yī)院績(jī)效考核是極其復(fù)雜的系統(tǒng)工程，涉及規(guī)劃、監(jiān)管、考核流程、成果運(yùn)用等管理，如何處理部門(mén)之間、崗位之間的績(jī)效分配關(guān)系，是公立醫(yī)院面臨的緊迫難題。

二、公立醫(yī)院績(jī)效管理中存在的主要問(wèn)題

（一）分配不合理

臨床醫(yī)護(hù)技分配不合理主要體現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：一是待遇過(guò)低。醫(yī)護(hù)的培養(yǎng)周期遠(yuǎn)大于其他崗位，但是所得到的薪酬并不高，與崗位培訓(xùn)教育不一致。二是與勞動(dòng)強(qiáng)度不相符。醫(yī)護(hù)人員常年基本無(wú)休，每天工作時(shí)間遠(yuǎn)大于事業(yè)單位平均水平。三是不同科室收入差距大。受專(zhuān)業(yè)限制，某些臨床科室效益稍差，與有些醫(yī)技科室收入差距很大，不利于和諧氛圍建設(shè)。

行政后勤科室分配不合理主要有：一是“大鍋飯”式分配。干多干少甚至不干，績(jī)效薪酬無(wú)區(qū)別，長(zhǎng)此以往對(duì)工作人員的積極性打擊是嚴(yán)重的。二是“人情崗、照顧崗”。該問(wèn)題在公立醫(yī)院行政后勤科室長(zhǎng)期存在。三是崗位績(jī)效無(wú)區(qū)別。從事專(zhuān)技工作與后勤系數(shù)一致，沒(méi)有體現(xiàn)專(zhuān)技工作難度、勞動(dòng)價(jià)值。

（二）考核指標(biāo)設(shè)立不科學(xué)

很多醫(yī)院還是根據(jù)傳統(tǒng)收支結(jié)余進(jìn)行再分配。收入狀況好、經(jīng)濟(jì)貢獻(xiàn)大的科室獎(jiǎng)金相對(duì)較多，弱勢(shì)專(zhuān)業(yè)或職能后勤科室則獎(jiǎng)金相對(duì)低。收支結(jié)余分配不能科學(xué)反映工作量和工作強(qiáng)度，不能反映服務(wù)質(zhì)量與滿意度，分配要體現(xiàn)工作量，更要體現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量。經(jīng)濟(jì)收入不能代表實(shí)際貢獻(xiàn)，即使沒(méi)有創(chuàng)收的后勤職能科室也對(duì)醫(yī)院的運(yùn)行發(fā)展發(fā)揮著重要作用。

（三）缺乏現(xiàn)代化科學(xué)管理

臨床醫(yī)技科室負(fù)責(zé)人在任職前大多沒(méi)有行政管理經(jīng)驗(yàn)，更沒(méi)有經(jīng)過(guò)專(zhuān)業(yè)的行政管理方面系統(tǒng)培訓(xùn)。業(yè)務(wù)、行政一把抓，沿襲上一任負(fù)責(zé)人經(jīng)驗(yàn)方法，行政能力上欠缺，繁重的業(yè)務(wù)工作也導(dǎo)致沒(méi)有更多精力來(lái)精細(xì)化管理科室。很多只起到上傳下達(dá)作用，談不上科學(xué)管理，更沒(méi)有創(chuàng)新。

國(guó)內(nèi)大部分醫(yī)院行政管理人員是從臨床醫(yī)護(hù)或醫(yī)技崗位轉(zhuǎn)崗而來(lái)，基本沒(méi)有接受過(guò)醫(yī)院行政管理的系統(tǒng)性培訓(xùn)或教育[1]。人事任命論資排輩，人才梯隊(duì)建設(shè)缺失，缺乏科學(xué)的崗位績(jī)效管理。工作人員集體歸屬感差，職業(yè)獲得感弱，未來(lái)職業(yè)方向不清晰。

三、公立醫(yī)院績(jī)效管理存在問(wèn)題的剖析

（一）系統(tǒng)性考核指標(biāo)不足

近年來(lái)，國(guó)家對(duì)公立醫(yī)院耗材及藥品“零差價(jià)”政策的落地，對(duì)醫(yī)院醫(yī)療收入沖擊很大。為保證公立醫(yī)院的順利過(guò)渡，國(guó)家給予合理范圍提高醫(yī)療服務(wù)性費(fèi)用等政策。但實(shí)際運(yùn)營(yíng)中，醫(yī)院對(duì)員工進(jìn)行績(jī)效考核時(shí)，還是普遍采取傳統(tǒng)考核指標(biāo)，例如，出院人數(shù)、手術(shù)人數(shù)、業(yè)務(wù)收入等。極易導(dǎo)致績(jī)效考核標(biāo)準(zhǔn)設(shè)定與國(guó)家政策制定目的相悖。正因如此，導(dǎo)致部分醫(yī)護(hù)人員忽視患者的真實(shí)需求，過(guò)度追求經(jīng)濟(jì)效益。過(guò)度治療、濫開(kāi)檢查現(xiàn)象頻出，損害了患者利益，也與公立醫(yī)院的公益定位相沖突。

（二）現(xiàn)代管理理念不健全

整體提升醫(yī)院管理水平，調(diào)動(dòng)員工積極性，促進(jìn)醫(yī)院長(zhǎng)效發(fā)展，是順利落實(shí)績(jī)效考核標(biāo)準(zhǔn)的保證。但現(xiàn)行醫(yī)院績(jī)效管理由于受諸多因素的影響，公立醫(yī)院績(jī)效管理模式不規(guī)范很普遍，考核指標(biāo)單一，使醫(yī)院績(jī)效考核管理難以發(fā)揮其積極作用。

（三）缺乏有效激勵(lì)機(jī)制

現(xiàn)階段我國(guó)公立醫(yī)院運(yùn)營(yíng)中，薪資框架主要由基本工資、績(jī)效工資、其他津貼三部分構(gòu)成?；竟べY是根據(jù)當(dāng)?shù)匦劫Y標(biāo)準(zhǔn)、工齡及職稱(chēng)等確定;績(jī)效工資由醫(yī)院結(jié)合自身，自主制定薪酬方案;其他津貼由若干補(bǔ)助組成。對(duì)于績(jī)效工資設(shè)計(jì)，大多醫(yī)院依據(jù)成本核算來(lái)制定，以各科室效益為獨(dú)立主體，使經(jīng)濟(jì)效益成為科室工作重點(diǎn)，對(duì)醫(yī)療質(zhì)量未足夠重視，不利于制定科學(xué)激勵(lì)政策，很難從實(shí)質(zhì)提升人的積極性，必然會(huì)對(duì)醫(yī)院的發(fā)展產(chǎn)生負(fù)面影響。

四、公立醫(yī)院績(jī)效考核分配的優(yōu)化措施

（一）實(shí)行以DRG付費(fèi)改革為導(dǎo)向的績(jī)效策略

以病案首頁(yè)數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)，DRGs部分指標(biāo)納入績(jī)效考核體系中，對(duì)外更好適應(yīng)公立醫(yī)院績(jī)效考核，對(duì)內(nèi)有利于構(gòu)建科學(xué)的績(jī)效薪資分配機(jī)制。提高醫(yī)院核心競(jìng)爭(zhēng)力的關(guān)鍵是臨床醫(yī)療人才，其勞動(dòng)價(jià)值應(yīng)受到極大關(guān)注。DRGs工具評(píng)價(jià)能較好地解決傳統(tǒng)以收支結(jié)余為主的醫(yī)院績(jī)效分配中的勞動(dòng)價(jià)值無(wú)法體現(xiàn)、學(xué)科建設(shè)發(fā)展受限等缺陷，可重點(diǎn)依據(jù)以下指標(biāo)進(jìn)行考核評(píng)價(jià)。

1.權(quán)重總數(shù)總權(quán)重的多少可以體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的整體風(fēng)險(xiǎn)程度、勞動(dòng)付出等，科室總權(quán)重是評(píng)估科室住院服務(wù)總產(chǎn)出[2]，在基礎(chǔ)績(jī)效中要重點(diǎn)制定對(duì)總權(quán)重的激勵(lì)措施。

2.病例組合指數(shù)值（Case-Mix Index，CMI）=總權(quán)重值/總病例數(shù)，反映收治病例的技術(shù)難度，值越高表示科室收治病例的難度越大[3]，體現(xiàn)病例的總體特征。設(shè)計(jì)績(jī)效要充分考慮各科室CMI值，可橫向?qū)Ρ?，依照?shù)據(jù)引導(dǎo)科室積極調(diào)整病種構(gòu)成，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療技術(shù)，促進(jìn)整體技術(shù)水平提升。

3.DRGs組數(shù)根據(jù)新增DRG組數(shù)的權(quán)重進(jìn)行績(jī)效的激勵(lì)，促進(jìn)臨床科室不斷開(kāi)展新項(xiàng)目新技術(shù)，增加DRG疾病組數(shù)，增加績(jī)效分配。

4.利用費(fèi)用與時(shí)間消耗指數(shù)評(píng)價(jià)績(jī)效，值為1左右表示平均水平;如果小于1則費(fèi)用低或住院時(shí)間短;如果大于1則費(fèi)用高或住院時(shí)間長(zhǎng)。二個(gè)消耗指數(shù)均略小于1則成本控制較好、效率較高。

5.DRGs醫(yī)保付費(fèi)考核對(duì)各病種進(jìn)行統(tǒng)計(jì)和預(yù)算考核。因?yàn)榇嬖趨^(qū)域差異和權(quán)重差異，部分代表高水平醫(yī)療技術(shù)的關(guān)鍵病種反而可能虧損較嚴(yán)重，這時(shí)候需要科學(xué)測(cè)算，不能簡(jiǎn)單制定“獎(jiǎng)盈罰虧”措施。

醫(yī)院引入DRGs開(kāi)展質(zhì)量評(píng)價(jià)與績(jī)效分配，需要注意醫(yī)技科室和門(mén)診工作不適用通過(guò)DRG進(jìn)行績(jī)效分配，需另外制定措施;還要面對(duì)DRG付費(fèi)可能出現(xiàn)的分解住院或輕癥住院、門(mén)診費(fèi)用轉(zhuǎn)嫁、推諉重癥、限制新技術(shù)開(kāi)展、高編高靠診斷、縮減診療項(xiàng)目等新的難題[4]。

（二）提升績(jī)效考核指標(biāo)的合理性

績(jī)效工資的考核要體現(xiàn)合理與公平。但為追求公平而沒(méi)有競(jìng)爭(zhēng)，會(huì)對(duì)學(xué)科建設(shè)、醫(yī)務(wù)人員之間的合理競(jìng)爭(zhēng)產(chǎn)生負(fù)面影響，所以政策的制定既要體現(xiàn)公平又要有競(jìng)爭(zhēng)。任何考核沒(méi)有絕對(duì)的公平，只要嚴(yán)格把握考核的“尺子”，就能達(dá)到相對(duì)的公平，行之有效地調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員的工作積極性。

臨床醫(yī)生的績(jī)效考核要注重不斷提升績(jī)效考核標(biāo)準(zhǔn)是否合理?？茖W(xué)選擇醫(yī)院績(jī)效考核指標(biāo)，主要涉及滿意度、工作質(zhì)量、醫(yī)療質(zhì)量三方面進(jìn)行科學(xué)設(shè)計(jì)、動(dòng)態(tài)調(diào)整。滿意度主要為患者滿意率、診治投訴率、發(fā)生不良事件等;工作質(zhì)量主要對(duì)病床使用率、病床周轉(zhuǎn)次數(shù)、手術(shù)臺(tái)次、平均住院天數(shù)等指標(biāo)進(jìn)行評(píng)估;醫(yī)療質(zhì)量主要考核治療有效率、死亡率、搶救成功率、入出院診斷符合率等。

臨床科室負(fù)責(zé)人的績(jī)效工資圍繞業(yè)務(wù)運(yùn)行、醫(yī)療質(zhì)量、技術(shù)能力、專(zhuān)科建設(shè)、醫(yī)患關(guān)系等五個(gè)維度，為不同專(zhuān)業(yè)科室主任“量身打造”區(qū)別化的考核制度，制定績(jī)效工資浮動(dòng)系數(shù)[5]，再依據(jù)所管理的科室醫(yī)生績(jī)效考核后的平均績(jī)效工資，兩者相乘就形成了。

完善行政后勤崗位制度，細(xì)化績(jī)效考核標(biāo)準(zhǔn)。績(jī)效分配機(jī)制要具有可執(zhí)行性。行政后勤崗位劃分專(zhuān)技崗一、二、三、四級(jí)，管理崗一、二、三級(jí)，工勤崗一、二、三、四級(jí)共3類(lèi)11級(jí)[6]，組織多輪頭腦風(fēng)暴討論，梳理崗位任職標(biāo)準(zhǔn)，明確崗位職責(zé)?？梢隦BRVS評(píng)估系統(tǒng)，可有效激發(fā)人員活力，提高行政后勤人員效率和積極性。

（三）健全“多勞多得、優(yōu)績(jī)優(yōu)酬”的綜合績(jī)效管理體系

圍繞國(guó)家相關(guān)政策制定醫(yī)院大的發(fā)展方針，以此來(lái)制定醫(yī)院績(jī)效考核管理機(jī)制。建立具體的醫(yī)院、科室、崗位三級(jí)目標(biāo)，在目標(biāo)基礎(chǔ)上開(kāi)展績(jī)效考核工作的全面監(jiān)管。

在目標(biāo)指引下，鼓勵(lì)“多勞多得、優(yōu)績(jī)優(yōu)酬”。臨床醫(yī)生的績(jī)效考核與分配主要是基于科室的業(yè)務(wù)量，其中包含基本業(yè)務(wù)量（如門(mén)診人次、出院人次、手術(shù)人數(shù)、床位占用日數(shù)）以及其他工作量（如三四級(jí)手術(shù)人次、介入手術(shù)臺(tái)次、微創(chuàng)手術(shù)臺(tái)次等）。各科室基本業(yè)務(wù)量的計(jì)算方案統(tǒng)一，相同項(xiàng)目（如門(mén)診人次、出院人次等）的績(jī)效分配值一致，保證分配的公平和客觀，體現(xiàn)了多勞多得原則。ICU、新生兒、透析室等特殊科室在床位占用日數(shù)分值上予以系數(shù)另設(shè)。鼓勵(lì)醫(yī)生在提升工作量的同時(shí)偏向治療性的醫(yī)療服務(wù)，努力降低“耗占比”“藥占比”，改善患者就醫(yī)體驗(yàn)，體現(xiàn)優(yōu)績(jī)優(yōu)酬的分配原則。為了更好地激勵(lì)技術(shù)水平提升，提高醫(yī)院治療大重病的水平，設(shè)置“DRGs權(quán)重≥2病例績(jī)效”， 以此指標(biāo)作為調(diào)控疑難病癥、大重病績(jī)效分配，充分體現(xiàn)醫(yī)生的價(jià)值付出。

五、綜述

要想很好解決公立醫(yī)院績(jī)效管理中存在的主要問(wèn)題，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院績(jī)效考核與薪酬優(yōu)化設(shè)計(jì)，在DRGs付費(fèi)趨勢(shì)下，醫(yī)院要緊跟國(guó)家政策，打通診療關(guān)鍵流程中的效率瓶頸，提升患者的滿意度，提高全院的整體效率，需要結(jié)合醫(yī)院的實(shí)際情況，遵循市場(chǎng)規(guī)律向關(guān)鍵崗位傾斜、向貢獻(xiàn)大的人傾斜，設(shè)置超額工作量的激勵(lì)，提升員工“趕、拼、超”的積極性，充分發(fā)揮物質(zhì)與精神激勵(lì)相結(jié)合作用。

現(xiàn)代醫(yī)院的績(jī)效管理要體現(xiàn)科學(xué)性，每種績(jī)效管理方法都具有一定的適用條件，在實(shí)際運(yùn)用中，要科學(xué)辯證，需要根據(jù)醫(yī)院發(fā)展階段和實(shí)際情況進(jìn)行調(diào)整。不能簡(jiǎn)單模仿其他醫(yī)院做法，也不能僅僅用幾個(gè)指標(biāo)體現(xiàn)工具的完整性和科學(xué)性。

參考文獻(xiàn)：

[1] 李明，張倩倩，袁巧菊.公立醫(yī)院行政后勤績(jī)效考核的重要性[J].投資與創(chuàng)業(yè)，2020，31（24）：100-102.

[2] 簡(jiǎn)偉研，湯淑女，胡牧.北京地區(qū)公立綜合醫(yī)院規(guī)模與住院服務(wù)產(chǎn)出關(guān)系的實(shí)證分析[J].北京大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版），2011，43（03）：403-406.

[3] 簡(jiǎn)偉研，胡牧，張修梅.基于DRGs的醫(yī)療服務(wù)績(jī)效評(píng)估方法與案例應(yīng)用研究[J].中華醫(yī)院管理雜志，2013（03）：180-185.

[4] 劉文生.當(dāng)醫(yī)院戴上DRG“緊箍咒”[J].中國(guó)醫(yī)院院長(zhǎng)，2020，16（22）：28-31.

[5] 趙洪瑩.DRG醫(yī)保支付改革下的醫(yī)院精益管理[J].經(jīng)濟(jì)研究導(dǎo)刊，2021（20）：137-139.

[6] 劉治君，張培森，楊釜，張東庭，陳丹.公立醫(yī)院行政后勤部門(mén)績(jī)效分配實(shí)踐與思考[J].衛(wèi)生軟科學(xué)，2017，31（10）：28-31.

（作者單位：湖北省武穴市第一人民醫(yī)院 湖北武穴 435400）

（作者簡(jiǎn)介：董先寶，湖北省武穴市第一人民醫(yī)院病案統(tǒng)計(jì)科負(fù)責(zé)人，經(jīng)濟(jì)師，主要從事衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)、衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)、病案信息等專(zhuān)業(yè)管理與研究。）（責(zé)編：賈偉）