王冠男，吳 佳，余巧敏，董 靜，何桂娟

1.寧波市醫(yī)療中心李惠利醫(yī)院，浙江寧波 315100；2.浙江中醫(yī)藥大學(xué)，浙江杭州 310053

維持性血液透析(maintenance hemodialysis，MHD)是目前終末期腎臟疾病患者的主要治療方法之一[1]。但MHD作為創(chuàng)傷性的治療手段，治療過程中常伴隨感染、貧血、肌肉痙攣等并發(fā)癥，而且治療過程漫長，醫(yī)療負(fù)擔(dān)沉重，給患者帶來多種負(fù)性心理困擾[2-3]。負(fù)性心理是個(gè)體感到不愉快，產(chǎn)生痛苦體驗(yàn)的統(tǒng)稱，如抑郁、焦慮、恐懼、羞愧、憤怒等。有研究表明，MHD患者負(fù)性心理的發(fā)生率明顯高于其他患者，而目前對(duì)門診MHD患者的護(hù)理多側(cè)重常規(guī)透析治療，往往忽視對(duì)患者心理問題的關(guān)注，使其負(fù)性心理缺乏早期識(shí)別和早期干預(yù)[4-5]。傳統(tǒng)的心理干預(yù)需要專業(yè)人士指導(dǎo)，不適宜大規(guī)模應(yīng)用于院內(nèi)患者，實(shí)施起來比較耗費(fèi)人力、物力，也增加醫(yī)患負(fù)擔(dān)[6]。園藝課程是園藝療法的一種心身干預(yù)方法，運(yùn)用自然環(huán)境元素如空氣、陽光、水、植物等和與植物相關(guān)的各種園藝材料，讓患者進(jìn)行適當(dāng)?shù)膱@藝活動(dòng)，在此過程中通過感官達(dá)到良好的生理、心理刺激，對(duì)于促進(jìn)心身健康、提高社交和認(rèn)知能力具有有良好的效果[7]，是一種集藝術(shù)、醫(yī)學(xué)與心理學(xué)相結(jié)合的治療方法，近年來已應(yīng)用于抑郁癥、腦梗死、阿爾茨海默癥等患者的精神健康護(hù)理中，并證實(shí)干預(yù)效果良好[8-10]。以刺激“五感”為理論的園藝課程是通過園藝課程刺激人的視、嗅、味、聽和觸覺五種感官，并誘發(fā)機(jī)體活動(dòng)，可提高體內(nèi)能改善抑郁和焦慮情緒的內(nèi)啡肽等激素水平，對(duì)心身能產(chǎn)生雙相調(diào)適作用[11]。本研究對(duì)MHD患者實(shí)施為期12周的基于“五感”刺激的園藝課程，觀察其心理干預(yù)效果，為早期干預(yù)MHD患者的負(fù)性心理提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬均知情同意。選取2017年12月到2019年2月在寧波某三級(jí)甲等醫(yī)院血液透析中心門診進(jìn)行MHD治療的患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：MHD≥3個(gè)月，且透析充分，每周規(guī)律血液透析≥2次；有一定的理解能力和語言表達(dá)能力；意識(shí)清楚，既往無精神病病史；凱斯勒心理困擾量表(10-item Kessler Scale，K10)[12]得分≥16分，即存在輕度以上負(fù)性心理困擾的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：肢體行動(dòng)不便者；近3個(gè)月透析方式改變，或有重大病情變化者；既往對(duì)花草等植物有變態(tài)反應(yīng)或哮喘史者；存在認(rèn)知障礙或無法配合完成問卷者。脫落標(biāo)準(zhǔn)：研究過程中因病情改變等其他原因中途退出研究者；出院、轉(zhuǎn)院患者。共納入66例患者，采用隨機(jī)數(shù)字表將患者分為觀察組和對(duì)照組各33例，經(jīng)患者同意后，安排觀察組在同一時(shí)間段透析治療，其中觀察組有1例患者轉(zhuǎn)院，對(duì)照組有1例患者病情惡化，2例患者轉(zhuǎn)院而脫落，最終納入觀察組32例和對(duì)照組30例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 干預(yù)方法

1.2.1對(duì)照組

實(shí)施血液透析常規(guī)護(hù)理。責(zé)任護(hù)士于透析前評(píng)估患者的干體質(zhì)量和脫水量，透析后評(píng)估透析充分性等；透析治療中對(duì)病情穩(wěn)定的患者每30～60 min測(cè)量血壓1次，若患者發(fā)生不適或病情變化，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，在治療同時(shí)行常規(guī)心理護(hù)理和健康教育，如安慰患者以緩解緊張情緒，告知患者正確保養(yǎng)內(nèi)瘺或?qū)Ч艿姆椒?，指?dǎo)患者低鹽、低脂、優(yōu)質(zhì)蛋白飲食，在透析間歇期適當(dāng)進(jìn)行散步、八段錦等有氧運(yùn)動(dòng)。

1.2.2觀察組

在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上增加12周的基于“五感”刺激的園藝課程干預(yù)，均在患者透析前進(jìn)行，每周2次，每次30 min，4周為一個(gè)周期，共3個(gè)周期。在文獻(xiàn)回顧和感官統(tǒng)合理論[13-15]的基礎(chǔ)上，結(jié)合MHD患者的情況和園藝課程方案的科學(xué)性、可行性、安全性，同時(shí)參考患者的興趣特點(diǎn)等，最終確定基于“五感”刺激的園藝課程，課程方案見表2。課程內(nèi)容主要包含園藝參觀、植物欣賞、花香辨識(shí)，觀賞植物藝術(shù)品制作和園藝盆景、觸摸植物的葉片、聆聽大自然系列曲目等。園藝課程以團(tuán)體上課形式開展，由2名經(jīng)過園藝療法培訓(xùn)的護(hù)士和1名農(nóng)業(yè)局園藝治療師帶領(lǐng)患者一起完成，允許1位家屬陪同參與整個(gè)課程。園藝課程的場(chǎng)所選擇醫(yī)院內(nèi)部的血液凈化中心實(shí)驗(yàn)室及園林，戶外欣賞活動(dòng)在園林進(jìn)行，其他活動(dòng)均在室內(nèi)進(jìn)行，保證患者人身安全。課程中嚴(yán)密觀察患者病情及活動(dòng)積極性，并協(xié)助患者完成課程目標(biāo)。

表2 “五感”刺激園藝課程方案

1.3 評(píng)價(jià)方法

采用K10分別于干預(yù)前、干預(yù)4周和12周對(duì)兩組患者的心理狀態(tài)進(jìn)行評(píng)價(jià)。該量表共有10個(gè)條目，采用5級(jí)評(píng)分法，“幾乎沒有”至“所有時(shí)間”分別計(jì)為1～5分，總分10～50分，分?jǐn)?shù)越高表示患者負(fù)性心理越嚴(yán)重，其中10～15分表示無困擾，16～21分表示輕度困擾，22～29分表示中度困擾，30～50分表示重度困擾。該量表具有良好的信效度，Cronbach’sα系數(shù)為0.8011。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析和處理。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述，計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)、百分比進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述。兩組多個(gè)時(shí)間點(diǎn)的計(jì)量資料比較采用重復(fù)測(cè)量方差分析，兩組等級(jí)資料比較采用Wilcoxon符號(hào)秩檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

隨著干預(yù)時(shí)間的延長，兩組K10評(píng)分及嚴(yán)重程度逐漸降低，但觀察組降低程度較對(duì)照組顯著，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3、表4。

表3 兩組K10評(píng)分比較

表4 兩組負(fù)性心理嚴(yán)重程度比較 例(%)

3 討論

3.1 基于“五感”刺激的園藝課程可改善MHD患者負(fù)性心理

MHD常引起各種并發(fā)癥，如急性高(低)血壓、貧血、惡心嘔吐、肌肉痙攣等，且伴隨漫長的治療過程，患者需承受巨額的醫(yī)療費(fèi)用，這些應(yīng)激源的長期存在，使患者容易出現(xiàn)如悲觀消沉、抑郁等各種負(fù)性心理[2]。目前對(duì)MHD患者的護(hù)理多側(cè)重透析治療中的常規(guī)護(hù)理以維持生命，而忽視對(duì)患者心理問題的關(guān)注和干預(yù)，僅局限于口頭安慰和情緒疏導(dǎo)以暫時(shí)排解患者的負(fù)面情緒，而且正規(guī)心理治療存在費(fèi)用高、患者難以接受等問題，故心理干預(yù)效果不甚滿意。本研究擬探索一種集趣味性、團(tuán)體性、易依從、以護(hù)士為主導(dǎo)的心理干預(yù)方法，以改善患者的負(fù)性心理?；凇拔甯小贝碳さ膱@藝課程是通過園藝活動(dòng)針對(duì)性刺激患者的視覺、觸覺、嗅覺、聽覺及味覺五種感官以實(shí)現(xiàn)治療的目的[16]。本研究將園藝課程納入患者護(hù)理中，通過觀賞綠色植物及插花作品，植物的花果及枝葉產(chǎn)生色彩搭配，形成視覺測(cè)激，可有效緩解參觀者的疲憊感，減少煩躁，對(duì)控制情緒起到一定的治療效果[17]。聽覺是人體的重要感官之一，通過和諧的大自然聲音刺激聽覺，可以消除疲勞感[18]。通過讓患者聆聽大自然的蟲鳥鳴聲等，在觀賞植物過程中搭配柔和的大自然音樂系列的曲目，可使患者沉浸于自然界的聲音環(huán)境中，形成聽覺刺激，使患者忽略原來的焦慮、抑郁、緊張等負(fù)面情緒，改善血液循環(huán)，使人產(chǎn)生正面的心理效應(yīng)[19]。通過觸摸植物葉片、觀賞植物微景觀及制作種子貼畫活動(dòng)，使患者觸摸大自然的元素，不同植物的溫度、硬度、紋理給患者帶來多樣的觸覺感受，通過觸覺感知材料的性質(zhì)來刺激大腦皮質(zhì)的直覺區(qū)和運(yùn)動(dòng)區(qū)，進(jìn)而能誘發(fā)患者心理的舒適、愉悅感[16]。通過辨識(shí)百合、玫瑰等天然的芳香植物的香氣，刺激患者的嗅覺，可幫助患者舒緩心情，釋放壓力，保持情緒穩(wěn)定[19]。通過品嘗水果沙拉刺激患者味覺，新鮮可口的水果使患者在得到味覺享受的同時(shí)，也可獲得愉悅和放松?！拔甯小贝碳みM(jìn)一步反饋?zhàn)饔糜诖竽X-脊髓系統(tǒng)，并傳達(dá)信息進(jìn)入控制大腦皮質(zhì)的感覺區(qū)，增強(qiáng)患者內(nèi)分泌的調(diào)節(jié)能力，促進(jìn)體內(nèi)能改善抑郁和焦慮情緒的內(nèi)啡肽等激素的分泌與合成，最終起到緩解抑郁、焦慮等負(fù)性心理的作用[20]。本研究結(jié)果顯示，隨著干預(yù)時(shí)間的延長，兩組K10評(píng)分及嚴(yán)重程度逐漸降低，但觀察組降低程度較對(duì)照組顯著，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3.2 本研究的局限性

本研究的局限性在于所納入的研究對(duì)象均為同一醫(yī)院門診的MHD患者，樣本量較小，未進(jìn)行多中心的試驗(yàn)觀察。因此，本研究的園藝課程方案是否能進(jìn)行大規(guī)模的臨床推廣應(yīng)用還需進(jìn)一步驗(yàn)證。且本研究的園藝課程活動(dòng)僅持續(xù)了12周，尚無法評(píng)估其對(duì)患者的長期影響，后續(xù)研究將繼續(xù)關(guān)注園藝課程對(duì)改善MHD患者負(fù)性心理的長期作用。