蘇秀卿 麥健領 劉結梅 陳瓊芳

《2020 中國發(fā)展報告》預測：到2022 年中國65 歲以上人口將占總人口14%,失能、半失能人數日漸增多。而急性腦卒中發(fā)病率直線上升,并日漸年青化,高致殘、高復發(fā)、高死亡是腦卒中患者常見的特點,其嚴重危害患者的生命和心理健康,給患者、家庭及社會帶來巨大而沉重的精神、物質和經濟上的負擔,這意味著尋求有效途徑預防和治療護理早期腦卒中后的各種功能障礙和并發(fā)癥是目前廣大康復護理工作者面臨的重要課題［1］。盡早開展有效的篩查與康復護理訓練是極為重要的護理措施,能為日后患者進食安全、營養(yǎng)狀況的改善與吞咽功能的恢復打下良好的基礎。本院康復醫(yī)學科通過早期介入V-VST 聯合冰刺激訓練,能有效降低早期腦卒中吞咽障礙患者進食時誤吸的發(fā)生,增加進食安全性,營養(yǎng)狀況好轉,護理效果顯著,現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2019 年1 月～2020 年11 月在本院康復醫(yī)學科住院的早期腦卒中吞咽障礙患者132 例,隨機分為試驗組和對照組,各66 例。試驗組男39 例,女27 例；年齡35～70 歲,平均年齡(67.2±11.1)歲。對照組男35 例,女31 例；年齡36～70 歲,平均年齡(65.5±10.3)歲。兩組患者一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性。全部患者意識清晰,經頭顱CT 或磁共振成像(MRI)掃描證實,診斷符合第四屆全國腦血管病會議制定的《各類腦血管病診斷標準》［2］。洼田飲水測試結果2～3 級,有喉上抬,能配合操作,已簽知情同意書。

1.2 方法 對照組給予單純常規(guī)吞咽訓練,包括：①攝食前評估；②吞咽功能評估；③基礎訓練：口腔肌肉運動訓練、咳嗽訓練、呼吸訓練、吞咽喉頭運動訓練；④口腔護理［3］。試驗組在對照組基礎上給予V-VST 聯合冰刺激訓練,具體如下。

1.2.1 V-VST 訓練 患者在進食、喂水前由高級責任護士行吞咽功能評估。步驟：①洼田飲水測試評估：結果2～3 級患者；②吞咽測試流程：a.糖漿稠度→水→布丁狀稠度半固體；b.依照食團容積遞增進行試驗：5 ml →10 ml →20 ml；c.為減少誤吸,從糖漿稠度開始測試,必要時從布丁稠度開始測試；d.糖漿稠度測試中出現安全性受損,不做吞咽水測試,直接進入布丁狀稠度測試；e.布丁狀稠度測試出現安全性問題,血氧飽和度下降3%～5%,提示發(fā)生誤吸,選擇判斷是否有必要增加稠度繼續(xù)測試或暫停檢測,并根據有效性進行V-VST 結果相關記錄。

1.2.2 冰刺激訓練 用冰棉棒蘸少許水輕輕刺激患者的軟腭、腭弓、舌根及咽后壁,然后囑患者做吞咽動作,10 min 1 次,3 次/d,如出現嘔吐反射即終止刺激［4］。

1.3 觀察指標 ①臨床療效,①吞咽效果,訓練后3 周后對患者分別進行洼田飲水測試［5］,應用藤島一朗的吞咽能力療效判定標準［6］將吞咽效果分為治愈、顯效、有效及無效。②并發(fā)癥發(fā)生情況,并發(fā)癥包括嗆咳、吸入性肺炎及窒息。③住院滿意度,采用科室自制問卷調查患者住院滿意度,分為非常滿意、滿意及不滿意,總滿意率=(非常滿意+滿意)/總例數×100%。

1.4 統計學方法 采用SPSS22.0 統計學軟件進行數據統計分析。計量資料以均數±標準差()表示,采用t 檢驗；計數資料以率(%)表示,采用χ2檢驗。P<0.05 表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者吞咽效果比較 試驗組患者總有效率高于對照組,差異具有統計學意義(P<0.05)。見表1。

2.2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較 試驗組患者嗆咳發(fā)生率顯著低于對照組,差異具有統計學意義(P<0.05)；兩組患者吸入性肺炎、窒息發(fā)生率比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

2.3 兩組患者住院滿意度比較 試驗組住院總滿意率高于對照組,差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表1 兩組患者吞咽效果比較［n(%)］

表2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較［n(%)］

表3 兩組患者住院期間滿意度比較［n(%)］

3 討論

臨床上腦卒中患者發(fā)生率為40%～70%,卒中后球麻痹致吞咽障礙發(fā)生率為51%～73%［7］。長時間飲食攝入困難,易導致患者營養(yǎng)不良、脫水、消瘦、抵抗力下降、心理障礙,嚴重者甚至引發(fā)多器官衰竭,危及患者生命。因此尋求有效途徑預防和治療護理早期腦卒中后的各種功能障礙和并發(fā)癥極為重要,而腦卒中的防治重在預防。

國家“九五”攻關課題組的研究發(fā)現康復組在吞咽功能、運動功能和日常生活活動能力等方面的恢復程度顯著優(yōu)于對照組,認為腦卒中后早期介入吞咽功能訓練是安全的,應盡早開展［8］。腦卒中球麻痹發(fā)生的機制主要是迷走神經、舌咽神經、舌下神經的核性或核下性受損導致舌的運動受到限制,軟腭麻痹引起的吞咽反應時間延長、口咽推動力減弱,致吞咽時間延長［9］。

由于腦功能具有可塑性的生理特點,康復護理訓練能夠有效促進患者腦部神經軸突的聯系,實現側支循環(huán)建立及對側大腦功能重組,有效發(fā)揮腦部殘余功能,使患者吞咽功能、運動功能、生活自理能力快速恢復［10］。而冰刺激可引起相關部位肌群主動收縮,提高相關部位肌群對食物的敏感度,從而強化吞咽反射,誘發(fā)吞咽有力,使患者順利吞咽［11］。也可以通過改變食物的質構或者調整液體食物的黏稠度以利患者的膳食安全,保證患者充分攝取食物和水分,并降低吞咽障礙患者經口進食的難度。鄺景云等［12］認為,用吞水試驗及吞糊試驗聯合監(jiān)測脈沖氧飽和度的方法對患者進行吞咽篩查,吞咽障礙檢出率達35.9%。

本院康復醫(yī)學科通過對早期腦卒中吞咽障礙患者早期介入V-VST 聯合冰刺激訓練,并觀察記錄患者進食時的安全性和有效性,確定患者適合進食的稠度和一口量,并制定個體化的臨床飲食指導,配合患者及家屬的心理護理,能有效改善早期腦卒中球麻痹患者引起的吞咽障礙,使吞咽能力不斷改善,恢復吞咽功能,降低患者進食時因嗆咳導致誤吸的發(fā)生。V-VST 是一種5～10 min 即可完成的快捷、安全、準確、程序簡便、費用低廉的吞咽困難篩查方法,V-VST 安全性高,可以在床邊反復進行,通過指脈血氧儀測量血氧飽和度,可以檢測出不伴咳嗽(陰性誤吸)的患者。劉萍等［13］認為早期評估與分級管理可以早期識別患者是否存在吞咽障礙,有效改善患者的吞咽功能,對并發(fā)癥的預防具有積極效應。宋福聰等［14］認為急性腦梗死患者容易伴發(fā)吞咽功能障礙,是造成患者生活質量下降和致殘率上升的重要原因,因此盡早對腦卒中球麻痹患者進行V-VST 聯合冰刺激訓練能有效改善患者的吞咽能力,促進吞咽功能的恢復,減少患者進食時出現誤吸,從而降低早期腦卒中球麻痹患者誤吸的發(fā)生率。另一方面也可以根據篩查結果設計出適合患者的個體化營養(yǎng)進食方案,及早關注患者因吞咽障礙對營養(yǎng)狀況及心理狀況的影響,為患者設計合適的膳食,保證營養(yǎng)攝取,從而減少患者進食時發(fā)生誤吸、吸入性肺炎等,大大降低誤吸的發(fā)生率,為患者日后各功能的康復打下良好的基礎。V-VST 篩查聯合冰刺激訓練最好是在患者入院時即給予早期干預,因進行吞咽功能訓練的時間越早,其吞咽功能恢復的效果就會越好,由球麻痹致吞咽障礙引發(fā)的并發(fā)癥就會越少,患者功能恢復就會越理想。V-VST 聯合冰刺激訓練介入到早期腦卒中致吞咽障礙患者的康復護理中,可以使患者早期主動參與不同類型的康復護理訓練,同時還能減輕護士的勞動強度,實現康復護理訓練方案及評估參數化,促進康復護理訓練療效進一步提高。目前V-VST 篩查聯合冰刺激訓練在建立建全管理制度與護士業(yè)務培訓方面還較薄弱,有待進一步加強,是提高臨床護理質量的關鍵。

綜上所述,V-VST 聯合冰刺激訓練能有效改善早期腦卒中吞咽障礙患者的營養(yǎng)狀況,增加進食安全,降低早期腦卒中吞咽障礙患者誤吸的發(fā)生率,康復效果顯著。