陳飛 趙晨 陳鵬 吳中華 陳誠 袁衛(wèi) 王洪亮

腦動脈瘤是導致蛛網膜下腔出血的重要原因,具有較高的致殘率與死亡率,給患者的生命安全帶來了嚴重的威脅［1］。目前,開顱夾閉術與介入栓塞術是治療腦動脈瘤的主要方法,其中介入栓塞以其創(chuàng)傷小、疼痛輕、無需開顱等優(yōu)勢,已在臨床得到了廣泛的應用［2］。部分研究發(fā)現,雖然腦動脈瘤介入栓塞術可以處理破裂的動脈瘤體,但術后恢復進展較慢,在一定程度上影響了患者的康復效果［3,4］。ERAS 是一種以循證醫(yī)學為依據的新型促康復手段,其利用多學科技術減少了圍術期各項應激反應與并發(fā)癥風險,以期加快患者術后康復進程。ERAS 是由丹麥外科學者Kehlet在上世紀90 年代所提出的康復理念,現已在骨科、胃腸外科、胸外科、婦產科、神經外科等領域開展。為了進一步完善腦動脈瘤介入栓塞術患者的就醫(yī)質量,2017 年3 月～2020 年2 月本院對63 例腦動脈瘤介入栓塞術患者應用了ERAS 方案,收效滿意,現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2017 年3 月～2020 年2 月于本院行腦動脈瘤介入栓塞術的126 例患者作為研究對象。以隨機數字表法將其分為對照組及研究組,各63 例。其中,對照組：男33 例,女30 例；年齡28～66 歲,平均年齡(50.6±7.6)歲；前交通動脈瘤11 例,頸內動脈瘤9 例,后交通動脈瘤13 例,大腦中動脈瘤19 例,基底動脈瘤11 例。研究組：男35 例,女28 例；年齡28～67 歲,平均年齡(50.5±7.8)歲；前交通動脈瘤9 例,頸內動脈瘤10 例,后交通動脈瘤16 例,大腦中動脈瘤18 例,基底動脈瘤10 例。兩組患者的一般資料比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 納入及排除標準

1.2.1 納入標準 經腦數字減影血管造影術(DSA)檢查確診；Hunt-Hess 分級：Ⅰ～Ⅲ級；本次研究經醫(yī)院倫理委員會批準；本次研究已告知患者知情同意。

1.2.2 排除標準 全身麻醉下開顱動脈瘤夾閉術與保守治療患者；腦實質外傷、出血與腦梗死病史患者；因其他原因遺留的神經功能障礙患者；急慢性感染患者；下肢靜脈血栓形成患者；糖尿病患者；術前合并軀體功能障礙患者；嚴重臟器功能障礙患者；認知功能障礙或有精神疾病史患者。

1.3 方法

1.3.1 對照組 實施常規(guī)圍術期處理措施,包括：常規(guī)術前10～12 h 禁食、4 h 禁飲,術前補液；術前常規(guī)導尿；全身麻醉,不嚴格控制補液量；針對術中保溫措施無嚴格要求；術后2～3 d 將尿管拔除,術后第1 天補液量控制在3000 ml,視情況調整；排氣后恢復飲水,排便后恢復攝食,從流質食物逐漸過度至普食；根據患者的病情與個人意愿下床活動。

1.3.2 研究組 實施ERAS 方案：術前6 h 禁食固體食物,如果患者無糖尿病史,術前2～3 h 給予400 ml 含12.5%純碳水化合物的飲品；手術麻醉后導尿；常規(guī)全身麻醉,術中給予控制性輸液,補液量20 ml/kg；進入手術室前30 min 將室溫調整至22～23℃,提前10 min用加溫設備對手術床及棉被加溫,并在術中持續(xù)使用加溫設備維持正常體溫,同時根據術中溫度監(jiān)測及時調整加溫設備的溫度,靜脈輸注的液體用“靜脈輸液加溫器”進行加溫,如需輸血,用“靜脈輸血加溫器”對血液進行加溫,術中使用的沖洗液在加溫柜中進行加溫；術后6 h 將尿管拔除,不留置引流管；術后第1 天補液量控制在2000 ml,之后逐漸減少,控制液體量在1000 ml 左右；術后4 h 患者清醒后開始飲水,術后6～12 h 開始進流食,一般術后6～24 h 給予腸內營養(yǎng)液250 ml,并開始進食其他流食,術后12～48 h 給予腸內營養(yǎng)液500 ml,增加軟食,術后48 h基本恢復正常飲食。如果術后3 d 患者未恢復正常飲食,可繼續(xù)服用腸內營養(yǎng)液以增加攝入量,注意不可攝入辛辣刺激性食物,以營養(yǎng)豐富且易消化的食物為主；術后第1 天將床位升高,協助患者取半臥體位,在床上進行簡單的肢體活動,術后第2 天鼓勵患者離床活動,術后第3 天增加下床活動量,期間注意做好保護措施。

1.4 觀察指標

1.4.1 對比兩組術中與術后指標 包括：手術時間、腸鳴音恢復時間、下床活動時間、住院時間。

1.4.2 對比兩組術后并發(fā)癥發(fā)生情況 包括：肺部感染、泌尿系統(tǒng)感染、腦血管痙攣、動脈瘤再出血、低體溫、靜脈血栓等。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS20.0 統(tǒng)計學軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數±標準差()表示,采用t 檢驗；計數資料以率(%)表示,采用χ2檢驗。P<0.05 表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組術中與術后指標對比 兩組手術時間對比,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；研究組腸鳴音恢復時間、下床活動時間、住院時間均短于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

2.2 兩組術后并發(fā)癥發(fā)生情況對比 研究組術后并發(fā)癥發(fā)生率為4.76%,低于對照組的19.05%,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表1 兩組術中與術后指標對比()

表1 兩組術中與術后指標對比()

注：與對照組對比,aP<0.05

表2 兩組術后并發(fā)癥發(fā)生情況對比 ［n(%)］

3 討論

腦動脈瘤是神經系統(tǒng)的常見病之一,其發(fā)病率為2%～7%,多見于40～60 歲患者,當瘤體壓迫周圍神經與血管時,可出現神經壓迫與腦缺血癥狀,一旦破裂則會導致蛛網膜下腔出血,表現為劇烈的惡心嘔吐、頭痛、顱內壓升高、意識障礙等癥狀,嚴重危及患者的生命安全［5］。介入栓塞術是治療腦動脈瘤的主要方法,但術后仍存在較高的并發(fā)癥風險,繼而影響康復效果與進程［6］。目前,通過有效的措施保障腦動脈瘤介入栓塞術患者的預后質量已成為神經外科學者亟需解決的問題。

ERAS 是一種新型的促康復理念,其將循證醫(yī)學作為基礎,通過結合手術、營養(yǎng)、麻醉等多領域的新觀點與新技術,以便保障患者的手術效果與康復進程。有研究發(fā)現,術前常規(guī)禁食能夠增加患者焦慮、煩躁等不良情緒,提高術后胰島素抵抗風險［7］。胃功能正常時,進食固體食物6 h 后胃即可排空,而液體則2 h即可排空。ERAS 理念中,術前6 h 禁食固體食物,如果患者無糖尿病史,術前2～3 h 給予400 ml 含12.5%純碳水化合物的飲品,這樣可以緩解饑餓、口渴、焦慮情緒,緩解高分解代謝,降低術后胰島素抵抗和高血糖的發(fā)生率,減少術后氮和蛋白質損失、維持肌力,加速患者康復。同時,有學者發(fā)現持續(xù)2 h 以上的手術易誘發(fā)低體溫,低體溫不僅干擾了凝血機制,延長創(chuàng)口愈合時間,增加感染風險,且低體溫復溫期間易形成應激反應,損傷凝血功能與白細胞,增加心血管系統(tǒng)負擔［8］。因此,ERAS 理念在加強術中保溫措施可以避免患者出現低體溫所致的應激反應,確保手術安全。早期進食不僅是單純的經腸補充營養(yǎng),更重要的是可以維護腸黏膜正常功能,而腸黏膜耐受缺血的能力極差,極易出現缺血再灌注損傷［9］。ERAS 理念中早期恢復攝食,可以幫助患者及時補充蛋白質,增強機體抵抗力,且食糜直接與黏膜相接觸,利于腸黏膜細胞的生長、增殖與修復,繼而維持正常的消化功能,為術后恢復打下良好的基礎。此外,嚴格控制補液量可以緩解腸麻痹,預防術后腦水腫；盡早離床活動能夠促進胃腸功能恢復,預防長期臥床所致的靜脈血栓、泌尿系統(tǒng)感染、肺部感染等風險［10］。本文研究結果顯示,研究組腸鳴音恢復時間(11.2±3.0)h、下床活動時間(2.8±0.6)d、住院時間(8.3±1.5)d 均短于對照組的(14.6±3.2)h、(6.0±0.8)d、(13.5±2.0)d,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。結果可見,ERAS 理念通過一系列的干預措施有效控制了患者圍術期的病理生理變化,最大程度的抑制應激反應,加快康復進程。從并發(fā)癥來看,研究組術后并發(fā)癥發(fā)生率為4.76%,低于對照組的19.05%,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。ERAS 理念進一步減少了并發(fā)癥風險,為早期康復提供了良好的保障。

綜上所述,ERAS 在腦動脈瘤介入栓塞術中具有顯著的應用效果,可以縮短患者的康復進程,降低術后并發(fā)癥發(fā)生率,適于臨床推廣。